第十一章 創(chuàng)傷與危機干預
一 相關(guān)的概念和理論
危機（crisis）的定義概括起來有兩種含義，第一種定義認為危機是困難和境遇。這些困難和境遇使得人們無能為力，不能有意識地主宰自己的生活；另一種則強調(diào)人們遭遇困難和境遇后的一種“解體狀態(tài)”，個體在“解體狀態(tài)”下出現(xiàn)恐懼、害怕和悲傷的感覺，以及因失去對生活的希望而自殺的觀念、行為。目前將導致前一種情形的刺激稱為創(chuàng)傷性事件，導致后一種情形的則稱為危機，由此看出，危機更多是指人在應(yīng)激環(huán)境下的一種狀態(tài)，而非強調(diào)事件。
“禍兮福兮所至，福兮禍兮所埋。”在不同文化中，危機有著兩方面的含義，一方面意味著可導致個體嚴重病態(tài)的“危險”；而另一方面則又意味著“機會”，因為它帶來的痛苦會迫使當事人尋求幫助。如果當事人能利用這一機會，則它可能成為個體成長和變化的機緣。對遭遇危機的個體而言，危險和機遇并存。
當創(chuàng)傷性事件發(fā)生初期，我們所需要做的是危機干預。所謂危機事件(critical incident)，又叫創(chuàng)傷事件(trauma event)，是指那些危及生命、出乎意料的、讓當事人無能為力的一些重大的負性事件。是一種境遇性的危機。在現(xiàn)有的三類診斷標準中，對創(chuàng)傷性事件的認定略有不同。
“當事人突然遭遇或持久地陷入異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性的事件或情境中，這類事件或情境幾乎可使每個人都出現(xiàn)深深的痛苦。”（ICD-10，標準A,F43.1）“當事人親身經(jīng)歷或目睹或面對某一事件或一些事件，包括死亡或死亡威脅或嚴重的損傷，或可能危及自身的或他人的生理完整性，且病人有強烈的害怕、無助感或恐怖反應(yīng)。”(DSM-IV,標準A,309.81;308.3)其中ICD-10和DSM-III基本相同。由于我國的診斷標準CCMD-3基本參照ICD-10，因此與ICD-10無異。而DSM-IV則弱化了創(chuàng)傷性事件的客觀性，強調(diào)了個體的感受。有關(guān)詳細區(qū)別的論述見本書第二章。
干預(interference)又稱應(yīng)激處理(stress management)。其工作的內(nèi)容就是對癥狀的解釋，并給出一些應(yīng)對的建議，告訴當事人怎么去處理，做什么等。它與創(chuàng)傷治療的區(qū)別在于，它是一種急救工作，是預防性的，必須在事件發(fā)生的短期內(nèi)完成，其工作的形式可以是小組也可以是個別。
有關(guān)危機干預的對象，早期的對象主要是指遭遇創(chuàng)傷性事件的個體。伴隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人類疾病譜發(fā)生了深刻的變化，人們在不斷出現(xiàn)的新的疾病面前也顯現(xiàn)出無能與無奈。同時，由于物質(zhì)世界的高度發(fā)達，可能使遭遇創(chuàng)傷性事件面不斷擴大。從而，使得危機干預的對象擴展到了群體，乃至社會、國家。
有關(guān)危機和危機干預的理論有多種，它們從不同的視角、不同的水平提出了自己的觀點，現(xiàn)在簡單地分述如下。
1、精神分析理論：通過對個體無意識和過去情緒經(jīng)歷的理解，可以幫助求助者理解其行為的動力和原因。
2、適應(yīng)理論：適應(yīng)性不良行為、消極的思想和損害性的防御機制對個體的危機起維持的作用。因此，它假設(shè)當適應(yīng)不良行為改變?yōu)檫m應(yīng)性行為時，危機就會消退。
3、人際關(guān)系理論：如果人們相信自己，相信別人，并且具有自我實現(xiàn)和戰(zhàn)勝危機的信心，那么個人的危機就不會持續(xù)很長時間。其對危機和危機干預的理解在于，它認為一個人的控制權(quán)的外失與他的危機會持續(xù)相等的時間。其目的在于將自我評價的權(quán)力交回自己的手中。
4、系統(tǒng)理論：系統(tǒng)論的基本觀點即認為“對一個生態(tài)系統(tǒng)，所有的要素都相互關(guān)聯(lián)，且在任何相互關(guān)聯(lián)水平上的變化都會導致整個系統(tǒng)的改變”。應(yīng)用于危機和危機干預時，其注意的焦點不是強調(diào)處于危機中的個體的內(nèi)部反應(yīng)，而是關(guān)注人與人、人與事件之間的相互關(guān)系和相互影響。常涉及到一個情緒系統(tǒng)、一個溝通系統(tǒng)及一個需要滿足系統(tǒng)，且所有屬于系統(tǒng)的成員都對別人產(chǎn)生影響，也被別人影響。其最大的突破在于不僅僅從當事人的線性因果關(guān)系角度來考察危機，而從社會和環(huán)境的范疇。因此說危機是復雜的、難以理解的，它不遵守一般的因果關(guān)系規(guī)律。危機的癥狀就像一張網(wǎng)，個體環(huán)境的所有方面都相互交叉在一起。
與所有其它的心理治療一樣，有關(guān)危機和危機干預的理論也呈現(xiàn)出相互融合的整合狀態(tài)。因此，在危機干預中，我們不僅關(guān)注作為當事人個體的反應(yīng)，也關(guān)注到其所處的系統(tǒng)的影響。
危機干預工作的對象，按照創(chuàng)傷性事件發(fā)生時所波及的范圍，通?？梢苑譃閮深悾阂活愂且詡€體為對象，其所遭受的創(chuàng)傷性事件多為個人生活中的重大災(zāi)難性事件，比如，破產(chǎn)、關(guān)系破裂、晉升失敗、失業(yè)、性暴力等；一類是以群體為對象，他們所遭受的創(chuàng)傷性事件多發(fā)生在公共場所，比如，洪澇、海嘯、重大車禍、恐怖活動等。
有危機體驗的人群容易產(chǎn)生心理、情緒上的改變，若為創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)則大部分人群可自動恢復，一部分人群可轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)傷后應(yīng)激障礙，嚴重的情況下，當事人出現(xiàn)自殺行為，導致另外的危機情形。因此，我們將危機干預以分為兩類：處理公共環(huán)境中的危機處理及針對自傷自殺者的危機處理。
二 公共環(huán)境中的危機處理
(一)有關(guān)危機反應(yīng)的理解
雖然人類經(jīng)過漫長的進化，從猿演變成了人，但在人身上仍保留了動物活動的核心：個體保存、種族延續(xù)。動物世界的所有活動都是圍繞著這一主題展開的。當然，人類的心理活動復雜得多，但個體保存和種族延續(xù)仍是其基本的準則。
1．幸存反應(yīng)
在生活中，我們會逐漸形成一些對生活的錯覺，之所以說是錯覺，是因為這些信念是經(jīng)不起推敲的。比如，我們常常認為生活是在我們的掌控之中的、生活是可以預測的、生活是公正合理的、生活是有意義的，而我們作為生活的主體是強有力的、我們是不被傷害的。但遺憾的是生活往往不是這樣的，比如，當創(chuàng)傷性事件來臨時，這些固有的信念幾乎會瞬間崩潰。
創(chuàng)傷性事件的特征就在于它是危及生命、出乎意料的負性的重大事件，它勢不可擋且讓當事人無能為力。當個體遭遇此創(chuàng)傷情境時，作為生物個體的人，其身上作為動物的本性會在這一刻呈現(xiàn)無遺。
通常我們會看到四種反應(yīng)模式：
l 戰(zhàn)斗(fight)——個體處于強者地位；
l 逃跑(flight)——個體的動作快；
l 凍結(jié)(freeze)——個體處于弱者地位，從而保存完全靜止狀態(tài)；
l 投降(submission)——這是個體最后的策略，處于假死狀態(tài)。
我們可以從動物的行為中觀察到所有這些本能反應(yīng)，所以我們稱之為基礎(chǔ)的原始反應(yīng)，正是由于有這些反應(yīng)，動物世界才得以保存和延續(xù)下來。我們可以借此來類比當人類遭遇創(chuàng)傷性事件時所出現(xiàn)的即刻反應(yīng)，常常與動物的最原始本能反應(yīng)相當，其目的只是為了幫助個體及其親人活下來，因此也稱“幸存反應(yīng)”，這種反應(yīng)與其所受的教育、當事人是個什么樣的人無關(guān)，也無須作任何道德上、價值上的評價。這一理解是我們作為心理工作者在面對當事人需要反復說明的一件事。
幸存反應(yīng)的一些共同特征是正常的，如痛感及情感缺失，伴隨恰當?shù)男袨?、非常清晰的意識、身體表現(xiàn)出前所未有的強壯和靈活等。這些都是作為生物的個體在面臨危險時的必然反應(yīng)，是腦部出現(xiàn)的自動反應(yīng)模式。
遭遇創(chuàng)傷性事件的個體，有些損失是可見的、實實在在的。比如錢財損失、肢體殘缺，而有些損失則是無形的、秘密的，如曾有的生活信念的破滅，以往的生活信任感的喪失。這種能夠保護我們的錯覺的中斷，導致我們產(chǎn)生新的錯覺——危險無處不在、無時不在，生活成了一個大的陷阱。此時，腦部的反應(yīng)完全處于另一個系統(tǒng)、另一個反應(yīng)模式之下：生活不能控制、不可預測、不公正、不合理、無意義，對發(fā)生的一切有無能為力感。
2．自動痊愈過程
值得慶幸的是，我們的心靈有著自動痊愈的過程，而這個過程的完成，每個個體都有自己內(nèi)心的節(jié)奏。從這個意義上說，作為心理工作者在工作時，要照顧到這個節(jié)奏，也就是個體在恢復中的個體差異，不可隨意地破壞這種節(jié)奏。
我們?nèi)绾闻袛鄠€體的恢復程度呢？一方面，我們可以從隨著時間的推移，觀察當事人的癥狀是增多、還是減少了，程度是加重了、還是減輕了；另一方面，可考察那些曾經(jīng)有過的“生活的錯覺”是否又再次回到我們心中。
遭遇創(chuàng)傷性事件后，作為當事人的個體在自我療傷的過程中，會在與創(chuàng)傷接觸－不接觸兩者間搖擺，這種搖擺不是我們意識可以控制的。當個體與創(chuàng)傷接觸時，其內(nèi)心的現(xiàn)實是危險的，這就像戰(zhàn)場上的士兵。個體會出現(xiàn)恐懼、焦慮、易激惹、驚跳反應(yīng)、高警覺，與此相伴隨的必然會出現(xiàn)注意力不集中、緊張、易疲勞、頭疼、脆弱。而當個體遠離創(chuàng)傷時，個體可能會出現(xiàn)情感的疏離、隔離、抑郁、甚至遺忘。這就是我們常說的個體的癥狀在侵入和否認這兩極振蕩。隨著時間的推移，其振蕩的波幅會越來越小。其中大約有70～75％的人會自動恢復。值得一提的是，我們也要關(guān)注那些出現(xiàn)自責、自罪。這常常是對幸存反應(yīng)的理解不足所致，需要我們給予專業(yè)的解釋。還有一些人會出現(xiàn)對生活的不信任，他們會認為我也沒作什么壞事，為什么會得到這樣的報應(yīng)，這需要我們對生活的錯覺作必要的解釋。
當這些幫我們療傷的癥狀出現(xiàn)時，個體常有一種恐懼——我是不是發(fā)瘋了？因此，我們應(yīng)該對當事人說明的是，所有這些都是我們對非常事件的一種正常的健康的反應(yīng)。這些癥狀的出現(xiàn)意味著我們在進行自動的工作。
若缺乏上面的理解，我們就會在工作中不自覺地會犯以下的一些錯誤：
1、提出休假的建議：殊不知此時，當事人需要的正是那種生活的可預測性，那種常規(guī)化的日常生活對常人而言是令人厭煩的，但對此時的他們則可能是好的選擇。治療師要避免替當事人做出選擇，因為他們需要重新恢復那種對生活的控制感。因此，此時我們要做的是，提供一些可能性，讓當事人去作選擇。
2、 過快地詢問當事人的感受：當創(chuàng)傷性事件還沒有結(jié)束時，不宜詢問當事人的感受，此點尤其值得強調(diào)，因為此時的當事人需要停留在幸存反應(yīng)中以保存?zhèn)€體，而只有當創(chuàng)傷性事件結(jié)束時，才能進行恢復工作。
3、 責怪病人記憶力差，不能回憶完整的事件經(jīng)過：若只顧收集病史，而不注意當事人的感受，甚至對當事人不能完整回憶事件經(jīng)過感到有所抱怨，均是不理解應(yīng)激反應(yīng)過程的表現(xiàn)。
（二）危機干預的處理步驟
危機干預可以分為0－4期。
0期：此時當事人或相關(guān)人會與危機中心聯(lián)系。我們作為危機干預中心的工作者，必須
注意當事人此時的情緒是處于無序狀態(tài)之中，因此，他們可能說話時情緒不穩(wěn)定，而且不知道什么是應(yīng)該說的。此時，我們尤其要以熱忱的心、冷靜的頭腦來工作，不論當事人的情緒如何不恰當，我們都應(yīng)給予接納。同時，必須問清在哪里、什么時間、發(fā)生了什么，對方的聯(lián)系方式等。這樣我們就能知道我們需要多少心理工作者、到什么地方去做什么事情。
1期：是指創(chuàng)傷性事件發(fā)生的即刻。此時的工作者充當?shù)氖?strong>照顧者的角色。由于個體處
于驚恐、分離狀態(tài)，腦部是原始腦在起作用，當事人的反應(yīng)是反射性的本能的。因此，干預的方式也是以原始的方式進行，主要就是將混亂的狀態(tài)結(jié)構(gòu)化，滿足當事人最基本的本能的需要，并給予情感上的支持。此時，工作者可以給予其簡單的真誠的關(guān)心，可以給一些簡單清晰的建議，以簡短清晰的形式表述出來。讓他感覺到我們是為他而存在的，如果允許，可以觸碰當事人的身體，要與他的眼光保持接觸，喊他的名字，一遍又一遍，并告訴他現(xiàn)在好了，安全了。提供一些實際的幫助，比如提供食物、保暖、幫助其上廁所、提供安全的地方、及時與其家人聯(lián)系、幫助其找回丟失的財產(chǎn)等。同時，在這一期的后期，我們也應(yīng)清楚地告訴他們，可能出現(xiàn)的問題和困難，使得癥狀的出現(xiàn)表現(xiàn)出一種可預見性。并告訴他們我們下一次會在什么時候再來幫助他們。在這一階段從事危機干預的工作人員也要其他部門，比如警察、新聞、保險、行政部門進行相關(guān)的工作。
在這一期的工作中，要注意保護當事人，對當事人的在創(chuàng)傷性事件發(fā)生時的行為給予肯定，并盡可能地調(diào)動有關(guān)的社會支持系統(tǒng)，在合適的時候給予必要的有關(guān)創(chuàng)傷和創(chuàng)傷反應(yīng)的心理教育，同時繼續(xù)關(guān)注當事人下一步可能出現(xiàn)的反應(yīng)。尤其要注意的是作為工作人員，不要低估和輕視這種傷害，不要借此開些愚蠢的玩笑，也不能為了聳人聽聞的新聞而不顧當事人的感受，更不能責備當事人，對當事人進行不公正的猜疑，忽視當事人的感受。
2期：是指創(chuàng)傷性事件發(fā)生1～2天后。此時的工作者充當?shù)氖墙處煹慕巧?，主要做解釋工作。處于這一期的當事人，就像戰(zhàn)場上的士兵，很多的癥狀開始出現(xiàn)，這也是最初的自我療傷過程。我們可以將有同樣卷入程度的個體組織起來，給其提供足夠的食物、飲料，在合適的場所、給予足夠的時間。在開始時，我們可以說：那件可怕的事情雖然過去了，可是我們的身體不會真的忘了它，因此我們有必要做一些處理?，F(xiàn)在，我想問大家當時發(fā)生時，誰是當時最先看到的？其他人呢？能說一下嗎？——這個過程正如一個拼圖的過程，每個人拿出自己的那個記憶碎片，從而拼成一個完整的圖。對那些不想加入、不想回憶的人，我們可以告訴他，他這樣做可以幫助其他的人。然后，我們就要給他們進行創(chuàng)傷后個體應(yīng)激的心理教育工作。主要就是前面談到的對生活的錯覺、創(chuàng)傷性事件的特性、幸存反應(yīng)和個人自動療傷的過程，以及癥狀的美麗。同時，我們也要告訴他們，來自周圍的一些人的反應(yīng)，比如譴責、愚蠢的玩笑、好事者的打聽、回避等，所有這些都是他們保護自己、平衡自己內(nèi)心的焦慮的表現(xiàn)。因此，我們在工作中，要交給當事人一些有用的應(yīng)對策略，比如，敘述出來、給予某種解釋、將自己與別人相比、給害怕危險設(shè)定一些邊界（工作是危險的，可是家是安全的）、賦予行為以好的意義、逐步增加的行動計劃、尋求社會支持、在與創(chuàng)傷保持聯(lián)系和保持距離間保持平衡、分散注意力、體育鍛煉、放松訓練等。
3期：是指創(chuàng)傷事件發(fā)生后1～2周后。此時的工作者充當?shù)氖?strong>心理治療師的角色?？梢?o:p>
讓當事人再次地敘述事件發(fā)生時的情境，其中，我們可以看到其描述的方式，如果他在
描述中仍然有很多的細節(jié)，則自我修復不好。如果，當事人有一些記憶的空白，這可能
是防御性遺忘，也提示自我的修復不好。其次，我們也要做有關(guān)創(chuàng)傷癥狀的檢查，在做
這項工作時，我們要注意到每個人修復的節(jié)奏不同，并在動態(tài)中來觀察。我們在對扳機
點的認識中，可能找到其特殊的“痛點”，而這與其過去的經(jīng)歷有關(guān)。同時，我們也應(yīng)
幫助其盡早地重返正常的生活，并對環(huán)境做相應(yīng)的反應(yīng)。
至此，有效的危機干預工作可以增加團體凝聚力，降低誤工率、減少PTSD癥狀，同時對PTSD進行早期篩查和轉(zhuǎn)介。
4期：是指創(chuàng)傷性事件發(fā)生后1－2月后。此時的工作者充當?shù)慕巧愃?strong>牧師。這一期
我們可以看到當事人對事件的敘述細節(jié)少了些、而表現(xiàn)得更緊湊。仍然要對癥狀進行一些評定。關(guān)注其生活的重建，將創(chuàng)傷性事件放到生活中去看待，尋找其對生活的意義。同時，也要提醒當事人對周年紀念日的反應(yīng)等。
在判斷當事人創(chuàng)傷處理的水平時有一些標準，成功的創(chuàng)傷處理是指當事人能控制軀體反應(yīng)，對事件發(fā)生的耐受性和心理控制增加，能完成敘事并有恰當?shù)那楦蟹磻?yīng)，恢復自尊，修復人際關(guān)系，并重新找到生活的意義。
但和其它心理治療一樣，首先，危機干預的對象都是遭遇人生的重大不幸，需要幫助的人，在這一時期的人往往是敏感脆弱的，因此，在提供干預的同時一定要注意給他們以充分的尊重和接納，不可以高人一等的施與的方式進行工作。比如，如果當事人在一個房間，工作人員進去之前，要先介紹自己，打消當事人的疑慮，然后，要征得當事人的同意后，再進房間，在進到房間后最好不要一下就站在房間的中央，且姿勢上也不要讓當事人需仰視才見。其次，危機干預的對象都是作為世界上獨一無二的個體，且每個人所遭遇的都是各不相同的。從這個意義上說，危機干預是靈活的。甚至在某種意義上它是一門藝術(shù)，有時可以說是妙不可言的。所以，在從事這一工作時，我們不能恪守某種固定的模式。比如，在遭遇同一創(chuàng)傷性事件的人群中，并不都是呈現(xiàn)出同樣的癥狀，然后以同樣的節(jié)奏康復，也就是說在進行危機干預時，并不是一定遵循這五個階段。因此，在干預之前，都必須對個體進行必要而準確的評估。危機嚴重程度的評估包括兩方面：當事人的主觀感受和工作人員的客觀判斷。客觀評估是基于對當事人認知、情感以及行為三方面的功能方面的評價。
創(chuàng)傷干預的結(jié)果是加強了小組凝聚力，更早地恢復工作能力，較少的出現(xiàn)PTSD，對PTSD的早期篩查。
三、自殺的處理
（一）定義及分類
所謂自殺是指自行采取結(jié)束自己生命的行為。自殺有三個要素：自殺動機或想死的念頭，可能導致本人死亡的行為，死亡的結(jié)局。根據(jù)三者的存在與否及其嚴重程度可以區(qū)分出以下不同的情況：
1、自殺完成(suicide or suicide completed)：有自殺動機，也有可能導致死亡的行為，并且造成了死亡的結(jié)局。
2、自殺未遂（suicidal attempt）：有自殺動機，也有可能導致死亡的行為，但沒有造成死亡的結(jié)局。
3、自殺企圖（suicidal intent）：有自殺念頭，并開始了自殺準備，如蓄藥、準備刀具或繩索等，但尚未付諸于行動。
4、自殺觀念(suicidal idea)：有自殺的動機或想死的念頭，但沒有可能導致死亡的行為，也沒有開始自殺的準備。
5、類自殺（parasuicide）/自殺姿勢(suicidal gesture)：不是以結(jié)束生命為目的，而以引人注意，達到警告、威脅、使人妥協(xié)或求助為目的，有自我傷害，但往往有意采取不足以致死的手段，只做出一種自殺態(tài)勢。
6、偽自殺(pseudosuicide)：沒有自殺動機或想死的念頭，有可能導致死亡的行為，造成或未造成死亡的結(jié)局。
（二）對自殺的認識誤區(qū)
兩種不同的理論曾被用于解釋自殺行為：弗洛伊德的心理動力理論以及迪爾凱姆的社會學理論。心理動力學觀點認為自殺是一個人經(jīng)歷強大的心理刺激時所激發(fā)的內(nèi)部沖突所導致的。這種刺激使個體對他人或社會的敵意進行抑制，致使個體將對別人或社會的攻擊轉(zhuǎn)向自身。而迪爾凱姆的社會學理論則認為社會壓力與影響是自傷行為的主要決定因素。
常見關(guān)于自殺的錯誤信念
在處理這一類對象時，工作者的頭腦中常存在著一些錯誤的信念，如：
1 自殺無法預知：在中國的農(nóng)村，自殺者通常是婦女，通常她們所使用的自殺方式為喝農(nóng)藥，農(nóng)藥就用一些可樂飲料瓶子裝著放在屋里的床底下，這些婦女在爭吵時會當著親戚的面喝下去，或威脅爭吵對方要喝農(nóng)藥，威脅無效則轉(zhuǎn)身回家喝藥?？梢哉f，她們自殺的信息說被她們傳遞得很清楚。還有一些人在自殺前已經(jīng)可觀察到有明顯的事件發(fā)生、對象有明顯的情緒改變，而沒人愿意干預。
2 詢問自殺意念會增加自殺的危險性，真正想自殺的人是不會告訴任何人的：在國內(nèi)，不僅親人、朋友，還包括醫(yī)生在內(nèi)，對向病人傳遞和詢問關(guān)于死亡、自殺的消息均感避諱，如筆者在湖北省腫瘤學會作“如何與病人溝通關(guān)于自殺和死亡的信息”報告作實例訪談時，不少腫瘤科醫(yī)生說自己在聆聽時感到“心慌、胸悶、不愿再繼續(xù)聽下去和看下去……”。事實上，多數(shù)處于無助狀態(tài)下的人們希望獲得人們的關(guān)注、幫助，特別是那些想用自殺的話語、行為作為交流的方式來表達情感的人。如前面當著人面喝農(nóng)藥的婦女、哪些在表皮反復劃傷自己及威脅跳樓、讓人打電話通知親人或朋友的青年。
3 那些自傷的人只是在尋求注意，并不存在自殺的危險：需要對自殺傾向的等級加以甄別，一個在與男友爭吵后反復用刀片劃傷自己表皮，流一點血，然后上街購物、到學校參加考試的女學生，其自殺的可能性就小于經(jīng)常弄傷自己、酗酒、開飚車、在街頭尋釁并嘗試過不止一次自殺的人。
4 失業(yè)和貧窮是自殺的主要原因，我們對此無能為力：這種簡單的因果關(guān)系并不符合實際情況。嚴重的情緒反應(yīng)在任何人群均可發(fā)生。而一些簡單的方式就可以防止自殺的發(fā)生，如前面所說的農(nóng)藥，有專家在討論時就提出，是否可以將農(nóng)藥添加一些氣味濃、口感差的添加劑，這樣自殺者就不會太容易原則喝農(nóng)藥。應(yīng)該說，只要救助及時，應(yīng)該生命無虞。這些婦女死亡率高的原因多是因為基層衛(wèi)生部門急救設(shè)備簡陋，如缺乏洗胃機，病人往往死于在送往更高一級的醫(yī)療機構(gòu)途中。另外，對于發(fā)生應(yīng)激事件后的人們需要有專業(yè)人員對情緒進行評估，需要家屬、朋友們具有這樣的頭腦。世界衛(wèi)生組織精神衛(wèi)生培訓負責人薩托利斯教授（Satorius）曾講過這樣的一個故事：在巴基斯坦的貧困地區(qū)，孩子們在學校上早課前一定要念三句話：精神疾病可以醫(yī)治、吸煙對身體有害、增加你的忍耐性。結(jié)果，當?shù)匚鼰熑巳好黠@減少，因為孩子見著老師吸煙均會對他們重復第二條，而當?shù)蒯t(yī)院癲癇和精神病就診率大大提高，因為孩子回去會把這三句話念給父母聽。同樣，預防自殺的觀念不僅有賴于與社會健康保障水平的提高，也有賴于人們觀念上的改變。
最后，尤其需要指出的是，人們通常認為小孩是不會自殺的，但事實上并非如此。
（三）自殺的處理
1．評估：
（1）評估的目的：①澄清現(xiàn)在的問題（所謂現(xiàn)在是指導致危機的自傷性事件后的前48小時內(nèi)）；②詢問有關(guān)自殺意圖的特殊問題；③探索背景：過去的自殺企圖，應(yīng)對機制；④評估心理疾病的癥狀
l 確定合適的風險度。
（2）評估的主要內(nèi)容：探索自殺的危險性。
與自殺危險性有關(guān)的一些因素有：①無助感(hopelessness):無助感是自殺危險性最好的純心理預測因子；②求死感；③明確的自殺計劃；④阻止發(fā)現(xiàn)的措施；⑤使自殺可能性增加的因素，比如當事人獨居并與他人失去聯(lián)系，有酒精依賴等；⑥使自殺可能性減小的因素，比如有良好的家庭支持系統(tǒng)等。
（3）評估所采用的一般性會談技巧：①建立和諧的關(guān)系；②提問的方式；③尋找言語線索；④尋找非言語線索；⑤表示接納；⑥澄清模糊；⑦總結(jié)。
其中提問的方式有以下兩種
A 試探性提問：①您是否曾經(jīng)覺得生活沒有意義？②您是否曾覺得寧可逃離所有的這一切？③您曾經(jīng)想做些傷害自己的事嗎?
明確提問：①您想要結(jié)束生命嗎？您曾經(jīng)嘗試過自殺嗎；②您希望用死來逃離所有的這一切嗎；③最近您對此是怎么想的；④準確地說您想做什么？您有計劃嗎；⑤是什么讓您沒有實施這個計劃呢？
我們可以在上述基礎(chǔ)上對自殺的危險性做出評估，通常將其分為高度危險性、中－高度危險性、中度危險性和低度危險性（如圖11－1自殺危險度分級）。
中度自殺危險
低度自殺危險
圖11-1 自殺危險度分級
根據(jù)自殺危險度的不同，決定對病人的處理方式（見后自殺危機管理章節(jié)， Linda Gask, 2004）。
2．自殺危機管理
（1）自殺危機管理的目的：①減少自殺的即刻危險；②驅(qū)散情感痛苦；③處理即刻問題；④保證安全；⑤提供即刻的支持；⑥確認并采用應(yīng)對機制。
（2）危機管理的技巧：①在訪談時允許情感釋放；②改善無望感；③強化希望和信心；④支持自尊；⑤拿走致死性的工具；⑥確定結(jié)構(gòu)化、合適的支持；⑦聯(lián)系家庭、朋友和其他專業(yè)人士；⑧增加處理問題的效果有效性，即解決問題。
其中尤其需要注意的是要給予當事人合適的支持。因此在操作中要注意：①和當事人所信賴的人進行溝通，并采納他們的建議；②確定誰能提供這種合適的支持－專家、家人、朋友，還是社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)；③考慮哪些方面由家人、朋友和社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)來做會比專業(yè)人士更合適；④保證支持是有效的，而且要是可獲得的（其中還要注意考慮周末、公假、晚上等特殊情況）；⑤照看者必須了解自殺的危險性，在情況惡化時能得到指導，并且能得到與危險性相適應(yīng)的支持；⑥不能依靠青少年和未成年人來照顧成年的自殺者；⑦青少年和兒童的家長很可能因過度保護或偏見而拒絕配合,此時需要其他親屬了解情況。
4、自殺危機預防
在危機預防中經(jīng)常容易出現(xiàn)的不正確信念有：①危機預防不是我的責任；②危機預防是浪費資源，而這些資源可以更好地運用到其他地方。
危機預防的目的就是制訂未來的預防策略，包括：
（1）預警信號（識別痛苦的信號和癥狀）－ABC或BBC：①自發(fā)的（Autonomic）－焦慮、抑郁；②生物性的(Biological)－缺乏食欲；③行為上的(Behavioural)－孤立、激越、自我忽視；④認知（Cognition）－無望感、求死。
（2）支持網(wǎng)絡(luò)：①他們是誰？專家、家人還是朋友；②他們在哪？他們可能住在什么地方；③他們什么時間有空？他們能提供支持的時間是什么；④如何和他們交流信息？注意交流細節(jié)。
（3）自我支持（問題解決，應(yīng)對機制）
總之，危機預防是一項協(xié)助性的技術(shù)，在對自傷自殺的處理中，要確保即刻危機已經(jīng)得以處理，注意困難解決了嗎？他們可能在短期或者中期再次出現(xiàn)嗎？并探索導致現(xiàn)在危機的準確情況、預警信號，確定支持網(wǎng)絡(luò)，建立自我支持策略。
四 有關(guān)危機干預工作者的過勞問題
所謂過勞是一種由于情感上的要求長期得不到滿足而導致的包括身體、心理等方面都處在耗竭狀態(tài)的體驗。它常表現(xiàn)為一系列的癥狀：軀體上的耗竭、情感上的無助無望、幻想破滅、自我否定、對工作對他人以及對生活本身的否定態(tài)度。所有這些都表明已超出個體的極限，導致人們適應(yīng)環(huán)境的能力受到嚴重影響。
現(xiàn)在有關(guān)創(chuàng)傷的研究，關(guān)注到了更多的人群，并且注意到了他們之間的區(qū)別。其中關(guān)于創(chuàng)傷受害者的分級理論認為：初級受害者是指親歷了創(chuàng)傷事件的個體；次級受害者是指目擊創(chuàng)傷事件或創(chuàng)傷事件中的幫助者（警察、急救人員、消防隊員等）；三級受害者是指遭受創(chuàng)傷事件非直接影響的個體。因此，作為從事創(chuàng)傷干預的工作者，首先要認識到疾病本身有其自身的發(fā)展規(guī)律，要能接受成功率低，病程遷延這一嚴峻事實，在從業(yè)中不可過于理想化；其次，必須注意自我保護：保護自己的感覺通道免受或少受創(chuàng)傷的侵擾?？梢圆豢吹牟灰タ矗梢圆宦牭牟灰ヂ牭鹊?；避免不必要的傷害；建立必要的設(shè)置，有界限，保證必要的休息。同時，危機干預的工作人員也應(yīng)看到自己也是創(chuàng)傷性事件的參與者，當事人所有的那些癥狀自己也可能有。還有，在工作中要注意到從業(yè)者是一個團體，從而尋求情感支持。相關(guān)內(nèi)容可見本書同感創(chuàng)傷的章節(jié)。
五 危機干預的發(fā)展現(xiàn)狀
危機干預經(jīng)歷了近200年的歷史，尤其是20世紀50年代以來，在三個方向得到了巨大發(fā)展。其一，危機干預從主要由志愿者從事的民間運動發(fā)展到一門專業(yè)化的分支學科；其二，在對不斷增長的各種不同危機做出反應(yīng)的同時，危機干預已進一步發(fā)展成積極預防性干預；其三，危機干預的對象已從個體延伸到地區(qū)和國家的水平。
在我國，危機干預還處于發(fā)展的起步階段。危機干預的對象多是遭遇創(chuàng)傷性事件的個體。主要由精神衛(wèi)生專業(yè)的工作者來從事這項工作，但精神衛(wèi)生作為一個特殊專業(yè)，常常不被重視。近來，隨著突發(fā)公共衛(wèi)生事件的增加，危機干預有了新的發(fā)展。
所謂突發(fā)公共衛(wèi)生事件，是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大事件。中國在以往突發(fā)公共衛(wèi)生事件的救援中，主要側(cè)重于傳統(tǒng)的生物醫(yī)學救援模式，例如1976年的“唐山大地震”和1998年的長江、嫩江、松花江水災(zāi)等自然災(zāi)害，對受災(zāi)人群均未進行精神衛(wèi)生干預。但在2003年的傳染性非典型肺炎(severe acute respiratory syndrome,SARS)的處理中，情況有了變化。初期，在沒有精神衛(wèi)生干預的情況下，SARS患者出現(xiàn)了一系列的心理行為問題。普通人群也表現(xiàn)出普遍的恐慌情緒、搶購行為、聽信和傳播恐怖的傳言。正是在這種情況下，自2003－05－05在SARS患者的醫(yī)療救治中增加了心理、精神藥物干預，同時，通過宣傳冊、媒體進行心理健康知識宣傳等，情況得以明顯改善。成功地說明了精神衛(wèi)生干預是SARS救治的重要組成部分。
但也正是2003年的SARS救治工作，暴露出我國在危機干預中的一些急待解決的問題。大致有三個方面的問題。
首先是管理模式的問題。精神衛(wèi)生是公共衛(wèi)生事業(yè)的一個組成部分，它主要涉及的是與公眾有關(guān)的心理健康問題，實施的是政府的職能，應(yīng)歸屬疾病預防和控制的管理機構(gòu)。但我國現(xiàn)在從事危機干預的人員均來自于從事院內(nèi)服務(wù)的精神病醫(yī)療機構(gòu)，歸屬醫(yī)政管理。此外，由于醫(yī)療機構(gòu)之間分屬中央、地方不同的衛(wèi)生管理機構(gòu)，在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中難以快捷、高效地集中精神衛(wèi)生資源，缺乏統(tǒng)一的管理系統(tǒng)。因此，在我國應(yīng)加強對精神衛(wèi)生工作的統(tǒng)一管理以適應(yīng)這一要求。
其次是制度化的問題。需要將精神衛(wèi)生救援工作納入救災(zāi)防病和災(zāi)后重建工作中；需要積極開展重大災(zāi)難后受災(zāi)人群心理應(yīng)激救援工作，評估受災(zāi)人群的精神衛(wèi)生需求，確定災(zāi)后精神衛(wèi)生干預的重點人群，提供現(xiàn)場咨詢、門診咨詢、電話咨詢等危機干預服務(wù)；尤其重要的是，需要制定災(zāi)后精神衛(wèi)生救援預案，從人員、組織和措施上提供保證，降低災(zāi)害對受災(zāi)人群心理健康的不良影響。
最后一個很重要的問題是危機干預的人才隊伍的培養(yǎng)與建設(shè)。我國現(xiàn)階段不僅表現(xiàn)為人才數(shù)量的不足，而且還表現(xiàn)出質(zhì)量不高，尤其對公眾和患者的精神衛(wèi)生干預的知識所知甚少，從而給防治工作帶來了不應(yīng)有的損失。
結(jié)合我國的現(xiàn)狀，馬辛和李占江認為：在現(xiàn)有的醫(yī)學教育中引進精神衛(wèi)生干預的教學。同時，成立各地的精神衛(wèi)生干預網(wǎng)絡(luò)，定期舉辦學習班或研討班，以走出去與請進來相結(jié)合的方式提高從業(yè)者的業(yè)務(wù)水平，探討適應(yīng)我國國情的危機干預理論、方法和模式。
中國心理咨詢心理治療專業(yè)委員會已經(jīng)在籌備成立創(chuàng)傷心理學學組的事宜〔2005， 10〕，新成立的中國精神科醫(yī)師協(xié)會也將成立綜合醫(yī)院初級醫(yī)療保健的通科醫(yī)生培訓小組，將主要涉及綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生問題的識別與防治（2005，7）。
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，社會發(fā)展的不平衡，以及生活方式和價值觀念的轉(zhuǎn)變，人們面臨應(yīng)激的可能性不斷增加，而且，應(yīng)激所波及的面也不斷擴大。從這個意義上說，再如何強調(diào)危機干預都不為過，將該學科在專業(yè)上加以提高、制度和管理進行進一步的完善。其工作仍然任重而道遠(本章征得同意，引用歐洲HAP負責人Joany Spierings及WHO綜合醫(yī)院通科醫(yī)生培訓項目負責人Linda Gask的文章內(nèi)容，在此致謝， 作者)。
