避免應(yīng)用誤區(qū)，優(yōu)化使用策略，使阿司匹林發(fā)揮應(yīng)有的效用！
[1,2]
阿司匹林是臨床上最常用的抗血小板藥物之一，在所有動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者二級預(yù)防和高危ASCVD患者一級預(yù)防方面具有確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) [1,2]。
然而就是對于這樣一個應(yīng)用十分廣泛的藥物，實際的操作中卻存在諸多不規(guī)范之處。今天我們就來梳理一下阿司匹林在臨床使用中的常見誤區(qū)，為大家提供參考。
阿司匹林的服用時間：
餐前還是餐后？晨起還是睡前？
阿司匹林常用的劑型有腸溶片和普通片。阿司匹林腸溶片在胃酸的環(huán)境下不會大量崩解，主要的溶解吸收部位在腸道，從而減少對胃黏膜的直接刺激。
如果飯后服用，胃的酸性環(huán)境可能被改變，阿司匹林腸溶片的腸衣會提前崩解，反而刺激胃黏膜。因此：
[3]
阿司匹林腸溶片應(yīng)該飯前0.5-1小時服用。而阿司匹林普通片應(yīng)該飯后服用，減少對胃的刺激以及不良反應(yīng)的發(fā)生[3]。
而對于阿司匹林使用應(yīng)該是晨起還是睡前，目前尚無定論。但是越來越多的新研究表明，睡前應(yīng)用阿司匹林可能是更好的選擇。
有薈萃分析顯示，與晨起服用相比：
[4,5]
睡前服用阿司匹林可明顯降低24小時血漿腎素活性，減少24小時尿中皮質(zhì)醇、多巴胺和去甲腎上腺素的排出，在一定程度有助于降低血壓1.57/2.06 mmHg（圖1），且更能有效降低血小板活性[4,5]。
圖1 小劑量阿司匹林不同時間段應(yīng)用對血壓的影響
高尿酸血癥還能不能繼續(xù)使用阿司匹林？
高尿酸血癥是心血管疾病的獨立危險因素，同時可與許多傳統(tǒng)的心血管危險因素共存并相互作用參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。
[6]
目前認為小劑量阿司匹林的應(yīng)用可能會引起血尿酸的升高，因此許多高尿酸血癥患者顧忌這一點而拒絕應(yīng)用[6]。
但是實際上小劑量阿司匹林對血尿酸的影響相對有限。
[7]
一項在無高尿酸血癥患者中開展的研究顯示，相較于安慰劑，應(yīng)用阿司匹林 75mg/d一周后，患者血平均尿酸輕微升高6.2%（0.27 mg/dl）[7]。
[8]
另一項在合并高尿酸血癥的患者中的研究顯示，100mg/d阿司匹林未顯著升高血尿酸（服藥前444.52±40.93 vs. 3個月492.26±51.76 μmol/L，P>0.05)，且同時服用抑制尿酸合成藥別嘌醇治療后，血尿酸水平出現(xiàn)顯著下降（P<0.01），提示合用阿司匹林和降尿酸藥物可有效降低血尿酸水平[8]。
[9]
《中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識2017》[9]也明確指出：
應(yīng)考慮75-325 mg/d阿司匹林抗血小板作用相關(guān)的心、腦血管獲益，對于合并高尿酸血癥患者不建議停用，建議堿化尿液、多飲水，同時監(jiān)測血尿酸水平。
阿司匹林50mg更適合中國人群？
[10,11]
阿司匹林75-100mg/d是目前國內(nèi)外權(quán)威指南一致的推薦，但是鑒于對不良反應(yīng)的擔(dān)憂，有人開始嘗試更小劑量的阿司匹林治療，比如50mg/d[10,11]。
[12]
然而從藥理學(xué)角度來講，阿司匹林劑量與抗血小板作用存在一定的相關(guān)性。有研究顯示在我國老年患者中，接受25-50mg/d阿司匹林治療的人群中血小板高反應(yīng)率可高達47.06%，而服用75-100mg/d的人群中高血小板反應(yīng)率僅為11.76%，具有統(tǒng)計學(xué)差異[12]。因此：
對于大部分人群而言，50mg/d的阿司匹林并不能有效抑制血小板活性。
[13]
從上世紀起，75-100mg/d阿司匹林用于ASCVD的防治累積了大量循證證據(jù)，具有良好的獲益風(fēng)險比[13]。相較之下，50mg/d劑量則缺少相應(yīng)的循證支持。
[10]
因此，《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南2018》[10]指出：對于穩(wěn)定性冠心病患者，不管是否接受介入治療，都推薦阿司匹林75-100mg/d長期服用。
[14]
同樣的，《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南2019》[14]也表示：對于STEMI患者，不管是否行再灌注治療，均建議阿司匹林75-100mg/d長期服用。
[14]
表1：ESC慢性冠脈綜合征的診斷和診療2019[14]
[16]
表2：ESC非ST抬高型急性冠脈綜合征2020[16]
感覺病好了，就可以自主停用阿司匹林？
應(yīng)用阿司匹林治療心腦血管疾病應(yīng)該是一個長期的過程，但是有些患者總是擔(dān)心出血風(fēng)險而擅自停藥，然而停藥會顯著增加心血管事件風(fēng)險。
[15]
一項瑞典大型回顧性研究顯示，對于已經(jīng)罹患心腦血管疾病的患者，擅自停用阿司匹林使3年內(nèi)的心腦血管事件風(fēng)險升高46%，相當(dāng)于每36例停用阿司匹林的患者中，每年就會出現(xiàn)1例額外的心腦血管事件[15]，危害不容小覷。
此外，在應(yīng)用阿司匹林期間應(yīng)動態(tài)評估出血風(fēng)險，并采取一系列措施來盡可能減少出血的發(fā)生，包括控制好血壓（尤其是收縮壓），以及必要時預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）來降低消化道出血風(fēng)險等。
因此，綜合考慮長期服用阿司匹林帶來的心腦血管獲益，以及相對可控的出血風(fēng)險，患者切不可擅自停用阿司匹林。
總 結(jié)
阿司匹林是ASCVD防治的重要藥物。在臨床實踐中，我們應(yīng)避免阿司匹林使用誤區(qū)，規(guī)律合理地應(yīng)用阿司匹林，使其發(fā)揮應(yīng)有的效用、并減少不良事件風(fēng)險，從而能夠最大限度地改善患者的心血管結(jié)局。
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專家簡介
彭道泉教授
中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管病研究室主任，中南大學(xué)血脂與動脈粥樣硬化研究所所長，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。
現(xiàn)任中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會心臟病預(yù)防與控制專業(yè)委員會常委，中國醫(yī)療保健國際交流促進會動脈粥樣硬化血栓疾病防治分會常委，湖南省心血管病專業(yè)委員會副主任委員，湖南省預(yù)防醫(yī)學(xué)會心臟病預(yù)防與控制專業(yè)委員會副主任委員，湖南省病理生理學(xué)會心血管專業(yè)委員會副主任委員，Lipid and Cardiovascular Research雜志及《中國心血管雜志》編委，多項國際雜志審稿專家。
主要從事血脂、炎癥與動脈粥樣硬化研究。先后在加拿大卡爾加里大學(xué)及美國克利夫蘭臨床中心博士后研究4年。獲得美國心臟病協(xié)會基金（1項）、國家自然科學(xué)基金（5項）、衛(wèi)生部臨床重點項目（1項）等科研課題10余項。在Nat Med, Eur Heart J等雜志發(fā)表SCI論文42篇。在美期間獲專利創(chuàng)新獎2項。獲教育部、衛(wèi)生部、省科委等科技成果獎4項。主編專著2部，參編專著7部。
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