頭穴透刺對孤獨(dú)癥譜系障礙兒童情緒和睡眠的影響
賈永男1，顧建輝2，魏清琳1，
景玉珍2，甘曉艷2，杜小正3
(1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科；2甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院兒童康復(fù)科；3甘肅中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院)
孤獨(dú)癥譜系障礙(ASD)主要特征為交流溝通障礙、活動(dòng)范圍及興趣狹窄、重復(fù)刻板行為，是神經(jīng)發(fā)育性障礙疾病。相關(guān)研究顯示，多數(shù)孤獨(dú)癥兒童常伴發(fā)情緒障礙、睡眠問題，影響其生存質(zhì)量及家庭生活質(zhì)量。目前ASD沒有特效藥物及治療方法，治療以教育訓(xùn)練為主，同時(shí)輔以心理治療和藥物治療，對情緒和睡眠改善并不理想，而針刺對此具有明顯優(yōu)勢。本研究通過頭穴透刺治療ASD兒童，觀察該方法對患兒情緒、睡眠及功能發(fā)展的影響，尋找更為有效的臨床治療方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照美國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-Ⅴ)對ASD的診斷：現(xiàn)在或曾經(jīng)出現(xiàn)過社交情感、社交互動(dòng)及人際關(guān)系等方面持續(xù)性的缺陷；現(xiàn)在或曾經(jīng)出現(xiàn)過行為表現(xiàn)和興趣上的刻板、重復(fù)及狹隘；癥狀出現(xiàn)在兒童發(fā)育早期階段；癥狀可導(dǎo)致日常交流、就業(yè)及重要功能方面的損害；排除發(fā)育遲緩或智力發(fā)育障礙。
納入標(biāo)準(zhǔn)
①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；
②兒童孤獨(dú)癥評定量表(CARS)評分≥30 分；
③兒童睡眠習(xí)慣問卷(CSHQ)評分≥41分；
④年齡3~6歲；
⑤無嚴(yán)重心肺肝腎等臟腑疾病；
⑥獲得家長同意并簽署知情同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn)
①癲癇；
②單純語言障礙；
③聽力障礙；
④出血傾向，凝血功能障礙；
⑤暈針；
⑥年齡小于3歲或大于6歲；
⑦患兒家長拒絕參加。
治療方法
對照組
采用音樂教育康復(fù)治療。
由音樂治療師與特殊教育康復(fù)老師訓(xùn)練ASD患兒，音樂治療師通過觀察ASD患兒實(shí)際表現(xiàn)，具體分析其心理，加以引導(dǎo)，選取具有一定節(jié)奏，舒緩的輕柔音樂，用樂器、音響和音樂與兒童互動(dòng)，逐步建立穩(wěn)定治療關(guān)系，逐步提高音樂技術(shù)深度、認(rèn)知深度等，從而調(diào)節(jié)情緒，減少攻擊行為，增強(qiáng)語言溝通及社會(huì)交往能力。
常規(guī)教育康復(fù)包括應(yīng)用行為分析法、結(jié)構(gòu)化教學(xué)法、人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)方法等，訓(xùn)練以趣味游戲化、日常生活化、情景教學(xué)、親子活動(dòng)等形式開展，同時(shí)積極鼓勵(lì)家長共同參與訓(xùn)練。訓(xùn)練形式以個(gè)體與集體訓(xùn)練相結(jié)合，根據(jù)患兒的具體情況制定訓(xùn)練方案，若人際互動(dòng)能力差，則以個(gè)體訓(xùn)練為主，逐漸過渡至集體訓(xùn)練。集體訓(xùn)練每組5～6人，分為生活自理、認(rèn)知、語言及社會(huì)交往訓(xùn)練，其訓(xùn)練僅僅是內(nèi)容側(cè)重點(diǎn)不同。每節(jié)訓(xùn)練時(shí)間30min，每周5d。同時(shí)家長積極參與，定期進(jìn)行家長培訓(xùn)，家長在家以基本日常生活為內(nèi)容對患兒進(jìn)行訓(xùn)練，每天2h，每周5次。每天記錄患兒情況，每周、每月總結(jié)，依據(jù)具體情況調(diào)整治療方案。3個(gè)月為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。
觀察組
采用頭穴透刺+音樂教育康復(fù)治療。
根據(jù)中醫(yī)診療、臨床路徑及本科室臨床經(jīng)驗(yàn)，穴位選取神庭、百會(huì)、四神聰、腦戶、腦空(雙)以及焦氏頭針中的言語一區(qū)、言語二區(qū)、言語三區(qū)、情感區(qū)。
選用華成牌一次性毫針(0.30mm×25mm)，患兒取坐位，相應(yīng)穴位嚴(yán)格消毒，毫針平刺進(jìn)針，將針尖刺入帽狀腱膜下，進(jìn)針深度20~25mm，以有向內(nèi)吸附感為度。百會(huì)、神庭、言語二區(qū)、言語三區(qū)、情感區(qū)由前向后沿皮透刺；四神聰針尖向百會(huì)方向透刺；腦戶、腦空、言語一區(qū)沿皮向下透刺。留針2h，期間每隔40min行針1次，留針期間進(jìn)行同對照組的音樂教育康復(fù)訓(xùn)練，每周5次。3個(gè)月為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。
觀察指標(biāo)
CARS評分評定
總分60分，評分≥30分診斷為孤獨(dú)癥。在治療前及治療6個(gè)月后對患兒進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重。
情緒調(diào)節(jié)(ER)分量表
共13個(gè)項(xiàng)目，總分39分，在治療前及治療3、6月后對患兒進(jìn)行評估。總分?jǐn)?shù)越低，情緒障礙越嚴(yán)重。
CSHQ評分評定
共45個(gè)條目，其中33條計(jì)分項(xiàng)目，分為就寢習(xí)慣、入睡潛伏期、睡眠持續(xù)時(shí)間、睡眠焦慮、夜醒、異態(tài)睡眠、睡眠呼吸障礙和白天嗜睡等8個(gè)分問卷，總分共99分，即33條項(xiàng)目得分相加之和。一般將總得分≥41分定義為存在睡眠障礙，其總得分和各分問卷得分越高說明睡眠問題越嚴(yán)重。在治療前及治療6個(gè)月后對患兒進(jìn)行評估。
兒童孤獨(dú)癥及相關(guān)發(fā)育障礙心理教育評定量表(C-PEP-3)
包括模仿、知覺、精細(xì)動(dòng)作、粗大動(dòng)作、手眼協(xié)調(diào)、認(rèn)知表現(xiàn)、口語認(rèn)知等7個(gè)功能領(lǐng)域，總計(jì)95分。在治療前及治療3、6個(gè)月后對患兒進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)越高代表功能發(fā)展水平越好。
結(jié)果
與治療前比較，兩組患兒治療6個(gè)月后的CARS評分、CSHQ總分及就寢習(xí)慣、入睡潛伏期、睡眠持續(xù)時(shí)間、睡眠焦慮、異態(tài)睡眠、白天嗜睡等分問卷評分均降低(P＜0.05)，治療3、6個(gè)月后的ER、C-PEP-3評分均升高(P＜0.05)；與對照組比較，觀察組治療6個(gè)月后的CARS評分、CSHQ總分及就寢習(xí)慣、入睡潛伏期、睡眠持續(xù)時(shí)間、睡眠焦慮、異態(tài)睡眠、白天嗜睡等分問卷評分均降低(P＜0.05)，治療3、6個(gè)月后的ER評分升高(P＜0.05)，治療6個(gè)月后的C-PEP-3評分明顯升高(P＜0.05)。
ASD兒童存在情緒障礙，而情緒能力是影響社交的重要因素，影響著ASD兒童的日常生活，降低其自身及家庭生活質(zhì)量。近年來有關(guān)兒童ASD的研究更關(guān)注其情緒理解與表達(dá)能力，但在情緒調(diào)節(jié)能力方面關(guān)注較少。同時(shí)ASD患兒中普遍存在睡眠障礙，其與情緒行為相關(guān)聯(lián)，即ASD患兒睡眠問題與情緒行為問題大多呈顯著性相關(guān)，情緒行為癥狀越突出，ASD患兒總體睡眠問題就越嚴(yán)重。ASD兒童的睡眠障礙不僅加重了其自身的癥狀，而且還會(huì)出現(xiàn)其他行為問題。綜上所述，兒童ASD除了解決本身問題外，還要兼顧情緒障礙及睡眠問題。
ASD歸屬于中醫(yī)“語遲”“清狂”“視無情”“目無情”“胎弱”范疇，其病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關(guān)。腦為髓海，腦髓失充，精明之府失養(yǎng)，則神志失常，智能遲緩。頭穴透刺是結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)、神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)，通過針刺頭部穴位治療疾病的一種方法，可引導(dǎo)氣血運(yùn)行，疏通經(jīng)脈，調(diào)節(jié)各臟腑功能。督脈為“陽脈之?！?，調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)氣血，同時(shí)督脈入絡(luò)腦，反映腦、髓、腎的功能，百會(huì)、神庭均循行于督脈上，四神聰為經(jīng)外奇穴，同時(shí)百會(huì)是安神定志之重要穴位，針刺腦戶、雙腦空，可鼓舞陽氣，協(xié)調(diào)肢體運(yùn)動(dòng)平衡，改善運(yùn)動(dòng)能力，針刺言語區(qū)可改善語言功能，針刺情感區(qū)，有利于情緒調(diào)節(jié)。針刺上述穴位有安神定志、醒腦開竅、健腦益智功效。相關(guān)研究表明針刺既可調(diào)整大腦皮層血流量，促使腦細(xì)胞代謝，又可興奮大腦皮層神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)纖維的生長，從而調(diào)節(jié)自主神經(jīng)，提高智力水平、語言功能，改善情感及行為障礙。曾海輝等采用靳三針治療兒童孤獨(dú)癥取得較好的臨床療效，對患兒睡眠、運(yùn)動(dòng)障礙有一定的效果。
PreBERS中文版具有良好的心理測量學(xué)指標(biāo)，適用于中國學(xué)前兒童的情緒行為評估，在中國學(xué)前兒童情緒調(diào)節(jié)能力評估中具有較好的信效度，其中ER分量表旨在評價(jià)兒童在社交情境中控制情緒和行為的能力，同時(shí)在特殊兒童教育及臨床應(yīng)用上都具有良好的可靠性及有效性。CSHQ主要適用中國學(xué)齡前兒童睡眠質(zhì)量和睡眠障礙患兒，在全球，CSHQ在ASD兒童睡眠狀況研究中被廣泛使用。C-PEP-3適合于身心發(fā)展的孤獨(dú)癥譜系障礙兒童的發(fā)展功能評估(模仿、知覺、動(dòng)作、手眼協(xié)調(diào)、認(rèn)知)，同時(shí)也作為評估治療干預(yù)效果的重要指標(biāo)，具有可靠的信度和良好的效度。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后CARS評分、就寢習(xí)慣、入睡潛伏期、睡眠持續(xù)時(shí)間、睡眠焦慮、異態(tài)睡眠、白天嗜睡等分問卷分?jǐn)?shù)與CSHQ總分評分均降低，ER、C-PEP-3評分均遞增，且觀察組優(yōu)于對照組，即在音樂教育康復(fù)的基礎(chǔ)上加頭穴透刺治療對情緒、睡眠及功能發(fā)展的影響優(yōu)于單純音樂教育康復(fù)。
