⊙作者：曹志群
⊙編輯：精誠君
盧尚嶺教授精于冠心病的治療，常從氣立論。他認為冠心病虛者因元氣虛衰，實者則因氣滯不展，治療分為補氣、調氣兩大法則。筆者在從師學習過程中，受益匪淺，簡介如下。
1 元氣虛衰為發(fā)病之本
冠心病多發(fā)于中老年人，人至中年以后，元氣漸虛，臟腑失調，若因先天不足，后天調攝失慎，則可引發(fā)本病。盧師根據《靈樞·經脈》“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”及《素問·舉痛論》“厥逆上泄，陰氣竭，陽氣未入，故卒然痛死不知人”理論，結合《脾胃論》“脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也……火與元氣不兩立，一勝則一負”學說，認為本病之所以臨床常見胸痛胸悶，心悸氣短，憋氣懶言，神倦乏力，常易汗出，心煩失眠，面色潮紅，煩勞則甚，尤以急性心肌梗塞而上癥明顯，是因為其病機為元氣虛衰，虛火內生，心脈痹阻所致。制益心湯方，藥物組成:人參9～12g，麥冬30～60g，五味子6～12g，當歸9～30g，石菖蒲9～15g，知母20～30g。方中人參、麥冬、五味子為生脈散，載于金·李杲《內外傷辨惑論》，原書謂:“脈者，元氣也。人參之甘，補元氣，瀉火熱。麥冬之苦寒，補水源，而清燥金。五味子之酸以瀉火?！睘橹委煙醾獨?，汗出不止，脈虛數之主方。盧師根據多年經驗，改變了原方用量之比，重用麥冬，甘寒補心肺胃之陰而清熱潤燥，善補心氣而不燥，清心火而除煩熱，生胃津而潤腸燥，并可利水，故心氣虛衰，或氣虛血瘀化水，大便秘結，不論舌脈如何，必重用之以益氣復脈，化瘀利水，潤腸通便。人參甘溫能大補元氣，強心復脈，然其性偏燥，用之不當可致虛火亢盛，而見心煩面赤，故用量偏輕，須配麥冬。五味子益氣生津，其性酸斂，以防心氣耗散。補氣勿忘調血，元氣虛衰易致血瘀，配當歸既能補血，又能活血通脈，并可潤腸通便，本藥具有較好的抗心律失常作用。氣虛津不化而成濕，石菖蒲辛溫芳香，能醒脾化濁，善開心竅，《本草綱目》謂之能治“心痛卒死”。元氣虧虛可致虛火內生，使心不主令，伍以知母清心降火，活血通脈，養(yǎng)陰除煩。諸藥合用，具有大補元氣，養(yǎng)陰除煩，活血通脈，利水通便的作用。
加減：心律失常之頻發(fā)室性早搏加苦參15g、香櫞皮12g、白頭翁20g疏郁清熱;心動過速加黃連15g、梔子15g清熱寧心;失眠多夢，煩躁不安加生地黃30～60g(先煎)、百合30g清心養(yǎng)陰安神;心力衰竭，尿少憋喘者加葶藶子30～60g、桂枝6～10g、王不留行9～12g、車前子15g化氣行水;氣陽俱虛，癥見虛汗頻頻，四肢不溫，舌淡脈微，血壓降低加炮附子12～15g、炙甘草9g回陽救逆;心痛甚者，加降香10g、郁金15g祛瘀通絡。
男，56歲，1996年5月29日初珍。陣發(fā)性胸痛、胸悶、憋氣7年。患者7年前因陣發(fā)性胸骨后疼痛診為冠心病心絞痛，3年前曾發(fā)生急性前間壁、下壁心肌梗塞，近半年心絞痛頻繁發(fā)作，每日1～2次，每次約10min，晨起活動或情緒激動時誘發(fā)，服硝酸甘油及消心痛有效。發(fā)作時胸痛徹背，胸悶憋氣，汗出氣短，平素心悸神疲，體倦乏力，煩躁不安，失眠多夢，舌淡苔薄黃，脈虛。EKG:Ⅱ、Ⅲ、aVF病理性Q波，V1～3T波倒置，ST段下移0.5mV。辨證:元氣虧虛，心脈痹阻，虛火內擾。治以大補元氣，通脈降火，方用益心湯加味:人參10g，麥冬60g，五味子10g，石菖蒲15g，知母20g，當歸15g，百合60g，郁金15g，降香10g。水煎服，每日1劑。連服12劑后，心絞痛發(fā)作明顯減少，數日偶發(fā)1次，胸痛、胸悶明顯減輕，體力增強，心悸、失眠、煩躁等癥基本消失。EKG:V1～3ST段恢復至等電位線，V3T波正常，V1～2T波倒置。改服益心口服液(煙臺中藥廠生產)20ml，每日3次。
2 氣機郁滯乃病機之變
部分發(fā)病年齡較早、病程較短、身體狀況較好的病人以胸中氣機郁滯不暢為主，以胸部悶痛、脹痛多見，伴胸悶、憋氣，每因情志因素誘發(fā)或加劇，心電圖在發(fā)作時可見缺血改變，平素則見慢性冠狀動脈供血不足。盧師認為此病機符合《金匱要略》所載“胸痹心中痞氣，氣結在胸”的論述。氣機郁結，壅滯不暢，胸陽不展為其病機，氣滯日久，既可郁而化火，又能使血脈不和而變生痰濁、瘀血。治療當以調氣為先，組方疏解湯，藥物組成:柴胡15～20g，白芍15～24g，枳實15～30g，郁金15～20g，莪術9～12g，香附9～12g，薄荷9g。方中柴胡入肝膽經，入肝則疏肝解郁，調暢氣機，入膽則調和少陽樞機，《雷公炮炙論》云:“心痛欲死，速覓柴胡”;伍白芍之斂，力能柔肝，養(yǎng)血緩急，二者散斂相濟;枳實性降，善降氣寬胸開結，氣郁胸中，用之最宜，量且宜大，三藥合用實為四逆散之功。郁金配莪術辛開苦降，郁金性寒為血中之氣藥，善于行氣解郁，涼血祛瘀。莪術辛溫為氣中之血藥，能行氣中之血，善消瘀止痛，合用行氣活血，開郁止痛。香附配薄荷，芳香性平。長于疏肝解郁，理氣止痛。諸藥合用，則氣機暢達，血行通暢，火、瘀、痰諸邪無以生成。
加減：氣郁化火，心煩易怒加黃連15g、梔子15g、丹皮12g疏郁清熱;頻發(fā)性室性早搏加苦參15g、白頭翁20g降火寧心;急躁不安，失眠多夢加百合30g、生地黃30g清心安神;心悸怔忡加生龍骨30g、生牡蠣30g鎮(zhèn)心安神;心痛甚加檀香12g、降香12g行氣祛瘀止痛;痰阻胸悶加瓜蔞30g、清半夏12g、陳皮6g化痰開胸;火郁便秘加蒲公英30g、大黃9g瀉火通腑;伴高血壓而面赤頭痛加夏枯草15g、白蒺藜20g瀉火清肝。
女，47歲，1997年3月17日初診?；脊谛牟⌒慕g痛1年余。西醫(yī)治療只能緩解一時，近來經常發(fā)作，胸骨后悶痛，有壓榨感，伴憋氣、汗出，約3～5min緩解，且每因情志刺激誘發(fā)，EKG:V1～6T波低平，ST段下移。素有胸脅脹滿，短氣，頭暈，心煩不安，寐差多夢，納呆食少，腹脹便秘，2～3日一行，舌暗紅，苔薄黃，脈弦。辨證為氣滯胸中，郁而化火，心脈不暢。治以疏郁清火，宣痹通脈，方用疏解湯加減:柴胡15g，白芍20g，枳實20g，郁金15g，莪術12g，香附9g，薄荷9g，黃連20g，白頭翁20g，百合45g，生地黃30g，檀香12g，生龍骨30g，生牡蠣30g，大黃9g(后入)。水煎服，日1劑。1周后復診，自感胸中通順，胸脅脹滿、心煩不安、寐差多夢等癥明顯減輕，大便調，舌暗紅，苔薄黃，脈弦。上方改大黃6g(后入)，加焦山楂15g，炒酸棗仁30g，服藥30余劑后，心絞痛未再發(fā)作。
