（1上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院針灸科，上海 200437；2上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院針灸科；3上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院針灸科；4上海市中醫(yī)文獻館，上海 200020）
留針，從西漢年間就有記載，其歷史源遠流長。歷代醫(yī)家對此皆有論述，然而各醫(yī)家對留針的認識均因所處歷史階段而異。古代，尤在宋代以前醫(yī)家主張的留針時間均較短，然目前臨床上留針時間以15~30 min多見［1］，其中的衍變過程待以梳理明確。如何科學地制定因人因病制宜的最佳留針時間一直以來受到學界的思考和關注，然而影響留針時間的要素甚多，目前仍缺乏對針刺時效關系的高質量系統(tǒng)性研究。本文通過梳理歸納先秦至今涉及留針的文獻，從其歷史沿革出發(fā)并結合目前留針時間的現狀具體分析探討留針時間的衍變過程，以期理清脈絡為廣大學界同仁在臨床判斷留針與否、如何合理選擇留針時間提供一定的參考。
1 古籍中對留針時間的記述
1.1 先秦兩漢時期
秦漢時期是祖國醫(yī)學發(fā)展的重要時期，《內經》的成書標志著整個中醫(yī)學基礎理論的初步奠定。與此同時，隨著社會生產力的不斷進步，針具從最初較為粗大的砭石、竹針、青銅砭針進而發(fā)展為較為成熟尖細的金屬針具，這使留針成為了可能。
（1）《黃帝內經》確立了擬定留針時間的原則
《靈樞》原文中提及“留針”的論述就有30余次，《素問》中也有不少記載，對留針時間進行了首次系統(tǒng)性的論述，并確定了擬定留針時間的基本原則，如：《靈樞·九針十二原》：“刺之而氣不至，無問其數。刺之而氣至，乃去之，勿復針”，并進一步指出“氣至而有效，效之信，若風之吹云，明乎若見蒼天，刺之道畢矣”。該篇還提出用毫針治療痛痹寒證時應“靜以徐往，微以久留之而養(yǎng)”。而在《素問·離合真邪論》論及如何補虛時亦有“靜以久留，以氣至為故”的論述?！鹅`樞·陰陽清濁》則提出“故刺陰者，深而留之；刺陽者，淺而疾之；清濁相干者，以數調之也”；《靈樞·根結》載“氣滑即出疾，其氣澀則出遲”；《靈樞·官針》述“脈之所居深不見者刺之，微內針而久留之”；《靈樞·四時氣》有“冬取井滎，必深以留之”等。
綜合來看，《內經》認為不留針或留針時間較短的情況有：嬰幼兒（及老人）、身體瘦弱者、性格外向者、生活優(yōu)越者、腦力勞動者、病位淺、病程短、病情輕、熱證、實證、得氣快、感傳好、治療中涉及刺手之陰陽經脈者；留針時間較長的情況有：青壯年、肥胖者、身體強健且性格內向者、體力勞動者、病位深、病程長、病情重、寒證、虛證、使用毫針治療者、得氣慢或不得氣無感傳者、治療中涉及刺足陽經者或春冬季行針刺者。因此，留針與否、留針時間的長短因臨床病癥、患者情況、治療方案的不同以及得氣與否均有所變化。
然而，在《內經》的論述中，各留針依據之間亦存有一定的矛盾，如《靈樞·經脈》認為“熱者疾之，寒者留之”；但在寒熱病篇卻有“熱厥取足太陰、少陽，皆留之；寒厥取足陽明、少陰于足，皆留之”之說。又如刺陰經不應留針，而治療飧泄時，選用陰經之陰陵泉穴卻久留針。但深入來看，這恰恰提示我們應在臨床上結合具體情況靈活運用留針原則以擬定具體的留針時間。
（2）《武威漢代醫(yī)簡》首次記錄了留針時間
《武威漢代醫(yī)簡》是迄今為止所發(fā)現的記錄西漢時期較為完整而豐富的醫(yī)學著作及原始文獻。其中，簡十九至簡二十一對治脘腹脹滿病的留針時間進行了具體描述［2］：“寒氣在胃，莞腹懣腸……留箴，病者呼四五十乃出箴”“膝下五寸分間榮，深三分，留箴如炊一升米頃，出箴，名曰三里”“深四分，留箴百廿息，乃出箴，名曰肺輸?！保ㄡt(yī)簡中此處肺輸穴與《針灸甲乙經》位于“第三椎下兩傍各一寸五分”肺腧穴的定位不同，而上文云：“十一椎俠椎兩旁”，為《針灸甲乙經》中脾腧之處，脾腧穴亦恰好主治胃腸疾病［3］）。從簡文中可以看出，留針在西漢時期已成為針刺治療的一個組成部分，但針刺不同穴位的留針時間長短均不相同，足三里穴留針時間最長，“留針如炊一升米頃”（30~60 min）；肺俞穴其次，“留針百廿息”（約6 min），治療寒氣在胃的先刺之穴最短，留針“呼四五十”（約2 min）。在一定程度上真實地反映了西漢時期醫(yī)家對于針灸的客觀運用及認識。
1.2 三國兩晉南北朝時期
在三國兩晉南北朝三百余年期間，我國戰(zhàn)事連綿，政局動蕩，雖針灸著述頗豐，但大量醫(yī)學書籍亡佚，且此間盛行灸法，各家論述針灸時尚灸而輕針。針刺技術多用于放血、放膿等操作，除《針灸甲乙經》外，在各類針灸著作、史籍中對留針時間均無系統(tǒng)論述，僅可從相關醫(yī)案中窺得一二。
（1）《針灸甲乙經》進一步明確了各腧穴具體的留針時間
《針灸甲乙經》成書于西晉年間，載《明堂孔穴針灸治要》共348穴，并對其中147個（尺澤穴、膽俞穴的留針時間均為《素問·氣穴論》所注，故不納入計數范疇）常用腧穴的留針時間做了明確規(guī)定，占42.2%，以呼吸次數作為留針時間的參照。留針時間以7呼最為多見，共計65穴，占留針穴位的44.2%，如肺俞、關元、三陰交。其次為留針3呼，共計29穴，占19.7%，如魚際、中渚、涌泉。留針時間最長者為20呼（約1 min），分別為公孫、內庭、環(huán)跳。井穴一般留針時間較少，通常為1~3呼，如厲兌、關沖?？傮w來看，需要留針的穴位以留針6~7呼居多，共計86穴，占留針穴位的58.5%。見表1。
表1 《針灸甲乙經》中記錄留針時間的腧穴留針時長分布情況
時長/呼
20
10
7
6
5
3
2
1
穴位個數
3
11
65
21
11
29
3
4
比例/%
2.0
7.5
44.2
14.3
7.5
19.7
2.1
2.7
單穴處方是《針灸甲乙經》的處方特點之一，即1張?zhí)幏街挥?個腧穴，占所有針刺處方的83.5%（873/1045）［4］；選穴最多至6穴，共3張?zhí)幏剑?］，僅占0.3%?！夺樉募滓医洝穯螐?zhí)幏竭x穴少可間接說明當時一次針刺的留針時間相對較短，應不超過2~3 min。
《針灸甲乙經》引錄合并了《素問》《靈樞》及《黃帝明堂經》3書的內容，保留了《內經》對如何確立留針時間的原則，在《內經》指出了各經脈留針時間的基礎上，同時又具體化了各腧穴的留針時間，但將某一穴固定為留幾呼的做法，卻不能體現因時因地因人制宜的靈活性［6］。此外，各腧穴具體的留針時間與書中“十二經水第七”及《內經》中所提及的各經脈留針時間的總體原則有所出入，如：“手之陰陽……留皆無過一呼”，然有手陽明經陽溪、曲池者皆留7呼，手厥陰勞宮留6呼，手少陽支溝、天井者留7呼，手少陰神門留7呼等。即使是同一經脈各穴留針時間也各不相同，如：同為手陽明大腸經，二間留6呼、三間留3呼，而合谷留6呼。
（2）其他古籍論述及醫(yī)案記載
西晉《三國志·魏書·方技傳》［7］記載了華佗對留針時間的看法：“若當針，亦不過一兩處，下針言‘當引某許，若至，語人’。病者言已到，應便拔針，病亦行差?！睆娬{了留針時間與針感之間的關系，符合《內經》“得氣者即可去針”的原則。
《南史·列傳第二十二》［8］則記錄了南北朝北齊醫(yī)家徐文伯同“宋后廢帝出樂游苑門，逢一婦人有娠”用針刺下胎之案：“便瀉足太陰，補手陽明，胎便應針而落”。后王惟一在《銅人腧穴針灸圖經》中將此案的“瀉足太陰，補手陽明”歸為“瀉足三陰交，補手陽明合谷，應針而落”。從上述記載中可以看出，在此期間醫(yī)家選用的針刺穴位精而少，且往往針入后便有即效，留針時間極短或未留針。然此類記載較為簡略，又有渲染醫(yī)者醫(yī)術高明之用意，故難以憑此斷定此間眾醫(yī)家的針刺留針習慣。
葛洪所著的《肘后備急方》亦有類似針刺后即效的記錄，如治療突然狂言鬼語的驗法：“針其足大拇趾爪甲下入少許，即止。”但值得注意的是，《治卒得驚邪恍惚方第十八》和《治卒風喑不得語方第二十》兩篇中卻對具體的針刺操作過程進行了詳細描述：“欲因杖針刺鼻下人中近孔內側，空停針，兩耳根前宛宛動中停針……乃具詰問，憐憐醒悟，則乃止矣?！薄搬槾笞蹬砸淮缥宸?，又刺其下，停針之?！贝颂帯巴！?，即“留”。三則互為對比，可從側面說明古代針灸師施針時“留針”往往是以某種目的為導向，并對于留針與否的判斷是較為嚴謹的。
1.3 隋唐時期
隋唐期間，隨著經濟文化的繁榮，各類醫(yī)書大量涌現、廣集大成。隋唐時期，醫(yī)家們全面整理了既往的醫(yī)學成就，推動了中醫(yī)學新的發(fā)展。雖然隋唐仍重灸而輕針，但一些有關針刺的實踐經驗也得到了保留。
（1）孫思邈對留針的論述及記載
孫思邈所著《千金要方》《千金翼方》等書，系統(tǒng)地總結并發(fā)揚了唐代以前針灸學術內容。例如，《千金翼方》中保留了《針灸甲乙經》中對某穴針幾分留幾呼的描述，更進一步提出了“得氣即瀉”的留針原則。該書先后10次于婦科病、奔豚、中風等不同疾病的治療中提及了“得氣即瀉”，“中極穴……若未有，更針入八分，留十呼，得氣即瀉”“心中煩熱奔豚，胃氣脹滿不能食，針上管入八分，得氣即瀉”“偏風半身不遂……針入四分，留三呼，得氣即瀉，疾出針”等。對此，楊繼洲在《針灸大成·席弘賦》有言“下針麻重即須瀉，得氣之時不用留”，若病氣已至，可引病氣徐徐而出，無需留針。后《針灸資生經》《針經摘英集》等書中均有類似記述。
孫氏在《千金要方》中論及病重時可長留針，如治療卒死無脈時可“針間使各百余息”，留針時間相對較長。而孫氏在該書中所記載的唐朝針灸大家甄權的3則針刺醫(yī)案均未留針，“大理趙卿患風，腰腳不隨，不能跪起，行上髎一穴，環(huán)跳一穴，陽陵泉一穴，巨虛下廉一穴，即得跪”“仁壽宮備身患腳，奉敕針環(huán)跳、陽陵泉、巨虛下廉、陽輔，即起行?！薄八弭斨荽淌穾斓覎驴囡L患，手不得引弓，諸醫(yī)莫能療，權謂曰：‘但將弓箭向垛，一針可以射矣?！樒浼珞k一穴，應時即射。”可說明留針與否及時間長短因病而異。
（2）其他古籍論述及醫(yī)案記載
巢元方《諸病源候論》中論述治療血痹時有云“可針引陽氣，令脈和緊去則愈”。唐朝《集異記》［9］雖非正史，但卻記錄了名相狄仁杰用針法在頃刻間醫(yī)治富商之子的醫(yī)案一則：“有富室兒……鼻端生贅……公因令扶起，即于腦后下針寸許，仍詢病者曰：‘針氣已達病處乎？’病人頷之。公遽抽針，而疣贅應手而落，雙目登亦如初，曾無病痛?！鼻罢邚娬{了留針時間與脈象之間的關系，后者強調了留針時間與得氣之間的關系。此兩者均以療效為導向來決定留針時間的長短，遵從了《內經》所提的留針原則，臨床實踐性較強。
1.4 宋金元時期
宋金元時期的醫(yī)案及論著仍是重灸而少針，且不多提及留針時間。然而隨著宋朝理學興起，在“格物致知”的思想指導的大背景下，各種醫(yī)案及醫(yī)學論著的內容逐漸豐滿，臨診施治的細節(jié)更為完善，其真實性和理論實踐性則較前更高，為追溯留針時間留下了珍貴的考據。
（1）《扁鵲心書》首次在醫(yī)案中記錄了具體的留針時間
宋人竇材在《扁鵲心書》中記載了2則針刺醫(yī)案：“一人頭風，發(fā)則眩暈嘔吐，數日不食。余為針風府穴，向左耳入三寸，去來留十三呼，病人頭內覺麻熱，方令吸氣出針，服附子半夏湯，永不發(fā)?！薄耙蝗嘶寄X衄，日夜有數升，諸藥不效。余為針關元穴，入二寸，留二十呼。問病人曰：針下覺熱否？曰：熱矣。乃令吸氣出針，其血立止。”兩則醫(yī)案對主癥、伴隨癥狀、選穴、針刺深度及方向、留針時間、針感及預后的記錄十分詳盡，這在以往的針刺醫(yī)案中不曾見到。竇氏在這兩則醫(yī)案中明確提及留針時間給予了我們兩個提示：一者，宋朝之時留針時間仍較短，僅約1 min；二者，同期所記錄的其他醫(yī)案對留針時間仍未有詳述，可推斷古代醫(yī)家對留針與否的把握較為精確，并非每案留針，臨證時可靈活選擇。然而值得注意的是，至清代《續(xù)名醫(yī)類案》對竇氏治血衄案的記載卻為“竇為針關元穴，入二寸，留二刻”。筆者推斷，古書在傳抄中難免有誤，但可從側面看出，由宋至清，留針時間逐漸延長。
（2）《衛(wèi)生寶鑒》細述了留針與補瀉之間的關系
元人羅天益在《衛(wèi)生寶鑒·針法門》中則細述了留針與補瀉手法密切相關：“瀉法……針至六分。覺針沉澀。復退至三四分。再覺沉澀。更退針一豆許。仰手轉針頭向病所。以手循經絡。循捫至病所。氣至病已。合手回針。引氣過針三寸。隨呼徐徐出針?！薄把a法……內針至八分。覺針沉緊。復退一分許。如更覺沉緊。仰手轉針頭向病所。根據前循捫至病所。氣至病已。隨吸而疾出。”皆強調了“得氣”的重要性，留針即手法操作的過程，只要“氣至”便可出針。
該篇更進一步論述了留針與呼吸補瀉的關系：“若病人患熱者……令病人口中吸氣，鼻中出氣……覺針下陰氣隆至，根據前法出針。若病人患寒者……覺針下陽氣隆至，根據前法出針?！薄鹅`樞·終始》云留針有“刺熱厥者，留針反為寒；刺寒厥者，留針反為熱”之效。后至《證治準繩》在論及治療“熱入血室”時，亦有“若脈遲身涼，當刺期門穴，下針病人五吸停針，良久，徐徐出針”的記載，可說明留針是發(fā)揮針刺效應的一個重要環(huán)節(jié)，確有瀉熱祛寒之效。
1.5 明清時期
明清時期針灸醫(yī)學蓬勃發(fā)展，集歷代前賢針灸之大成，其中不乏對留針時間的探討。然清中期以后隨著太醫(yī)院針灸科被廢，使得針灸學本身的發(fā)展受到極大阻礙。
（1）《針灸大成》留針有息，《針灸問對》提出“不拘留呼”
《針灸大成》中在論及針刺過程時，對針刺操作進行了一定規(guī)范，對于留針的時間也做了規(guī)定：“右手持針而刺之，春夏二十四息，秋冬三十六息，徐出徐入，氣來如動脈之狀，針下微緊，留待氣至后，宜用補瀉之法若前也”。陸瘦燕先生認為這個留針標準過于呆板，有失《內經》經旨，臨床很少采用［10］。
明代汪機所著的《針灸問對》亦對留針時間進行了探討：“或曰：諸家針書，載某穴針幾分，留幾呼，灸幾壯，出于《經》歟否歟？”汪氏引經據典，認為古人治法，唯視病之浮沉，而為刺之淺深，留針亦循此理，更明確指出氣血流注本不為留呼而準定，所謂的“某穴宜留幾呼”悖理尤甚。告誡人們應牢記“刺之而氣不至，無問其數。刺之而氣至，乃去之，勿復針”的留針原則，以“氣至為期”，而勿以“呼之多少為候”。
（2）其他古籍論述及醫(yī)案記載
明清時期隨著針具的精進，復式針刺手法得以實施及推廣，留針時間亦較前相對延長。以瓊瑤真人的《針灸神書》為例，書中所載的治病手法六十三法、八法流注六十四法等歌訣細述了內庭、曲池、合谷等穴在治病時應施以的不同復式針刺手法，如熱證脈洪針曲池，需提瀉刮戰(zhàn)五七次，搜攝數次，深提攝、氣下五七次，不灸；而寒證脈微針曲池，則需補刮推按循，氣上數次，搓捻數次，搜攝按刮數次，灸五壯。
2 近現代名家對留針時間的論述
晚清民初時，承淡安先生在《中國針灸學講義》中將“置針術（留針術）”與單刺術、旋捻術等一并歸入新針法中，認為此法適用于體弱或婦女畏針者，可以起到鎮(zhèn)靜之效，一般留置5~10 min，也可根據病情需要留置1~2 h［11］。承淡安先生在臨床治病時，選穴精簡，針以3~5穴居多，若有注明留針，則一般每穴留捻時長為1~2 min，整體留針時間偏短［12］。
解放初期，朱璉先生在《新針灸學》［13］中將留針歸屬于進針后的手法一章，認為留針可以加強和鞏固療效，也可以用于控制過強的針感，還可以瀉實補虛。然具體的留針時間長短則因人因病不同：急性病和少年兒童留針5 min左右，慢性病應留針20 min左右，而治療痙攣和痛癥則需要至少留針30 min。并在書中提出了“安全留針法”，以便作更長時間的留針，該法可視作現代皮內針的起源。
陸瘦燕先生在其經驗集中對于留針問題也進行了闡述［10］，他認為留針的主要作用是候氣與補瀉，但其本身不能歸屬于針刺手法的范圍，它僅是一個基本的針刺操作方法。陸師認為影響留針時間的因素繁多，臨床上應當綜合把握、靈活應用。
第2版《針灸學》教材［14］則明確指出“一般病癥只要針下得氣并施以適當的補瀉手法后，即可出針，或留針10~20 min?！薄皩τ谔厥獾牟∽C，可適當延長留針時間……在臨床上留針與否或留針時間的長短，不可一概而論，應根據患者具體病情而定”。
3 針刺麻醉對于界定留針時間的影響
20世紀70年代，針刺麻醉在全國范圍內達到應用高潮，在后續(xù)30年間，國內外學者們開始對針刺麻醉鎮(zhèn)痛的機制和有效性進行深入研究，取得的系列成果亦得到了國際科學界的認可，推動了整個針灸學科的發(fā)展。在此期間，針刺麻醉鎮(zhèn)痛的起效時間和針刺效應的持續(xù)時間均成為了研究熱點，國內外科研工作者對此做了大量的基礎性和臨床性研究工作。研究［15］顯示，針刺鎮(zhèn)痛需要20~30 min的誘導期，而隨著留針時間的推移，針刺鎮(zhèn)痛作用會逐漸減弱，出現“耐受效應”。這些基礎性研究成果也轉換成了相關的臨床效應，比如為了防止針刺鎮(zhèn)痛的療效降低，電針儀的自動關機一般設定時間為“20~30 min”［15］。然而，在此之后，對于其他疾病的最佳留針時間的基礎或臨床性研究極少，且研究質量及研究價值均不高。
4 討論
4.1 留針的目的與作用
留針是針刺治療中的一個重要環(huán)節(jié)，具有疏導經氣、補虛瀉實、調和陰陽之效。通過對古今文獻的梳理，筆者認為留針的目的主要有三：其一是為了“候氣”而待“氣至”；其二是為了保持針感或一段時間內的針刺治療作用，如針刺麻醉、針刺鎮(zhèn)痛等；其三是為了行補瀉手法、再運針，或是在較長一段時間內反復刺激穴位，以更好地激發(fā)經氣，如電針、溫針、撳針、埋線等。留針，其最終目的是為了更好的發(fā)揮針刺效應，提高針刺療效。換言之，如若患者得氣快、感傳好或是針刺即效，已達到針刺治療目的，即可不留針或短留針。
4.2 留針時間與針刺安全的探討
相較于療效，針刺治療首先要確保的就是針刺安全。從古至今，針師皆將針刺安全問題置于判斷留針與否、留針時間長短的首位。與留針相關的針刺安全問題主要包括如下兩個方面：一者，是患者對留針的耐受程度。早在《靈樞·順逆肥瘦》就指出“嬰兒者，其肉脆，血少氣弱”，施針時應以毫針“淺刺而疾拔針”；瘦人者“其血清氣滑，易脫于氣，易損于血”，刺時應“淺而疾之”。這些都是基于體弱者對留針耐受度較低的考量，以免不當的留針造成傷血損氣、暈針等不良后果。再者是針具在留針過程中所涉及的安全問題。古時由于針具較為粗糙，加之無菌意識較弱，因針刺致死、致盲、致傴等嚴重后果不乏其數，這在一定程度上限制了針刺穴位的個數及留針時間的長度。隨著生產力的不斷提高，針具由最初粗大的石針、骨針、竹針，后逐漸發(fā)展成較細的銅針、鐵針、金針、銀針（截面直徑約0.2~0.4 cm）［16-17］，直至現在常用的不銹鋼針（截面直徑約0.16~0.4 mm）。針具本身的不斷進步，使得多穴位、較長時間、安全地留針成為了一種可能，這也是由古至今對留針時間的記述不斷延長的主要原因之一。需要指出的是，時至今日，即使針具已相當成熟，長留針、久留針仍存在一定的安全隱患，留針越長，滯針、折針、暈針、過敏等不良反應的發(fā)生率越高［14,18-19］。
5 小結
從西漢至今，留針時間逐漸延長，對于留針的記述也從注重單穴留針時間向權衡整體治療時間轉變。這和時代不斷進步、生產力不斷提高是分不開的；針具的改良及精進使長留針、久留針的可能變成了現實。對針刺鎮(zhèn)痛麻醉機制的研究亦對目前臨床擬定最佳留針時間產生了一定的影響［15］。然而，不同疾病其針刺效應的發(fā)揮均不相同，不能僅以針刺麻醉的效應機制一概而論。事實上，留針時間與針刺效應的關系本身就受到多種因素的影響［20-22］，包括疾病種類、患者的個體差異、所施針刺方法及所使用的針具等。而目前針刺的時效關系研究仍停留在臨床觀察階段，缺乏高質量的系統(tǒng)機制研究，這亟待廣大學界同仁共同探索，從而能更好地規(guī)范留針時間，提高針刺療效，推動針灸學科的發(fā)展。
縱觀古今文獻，針刺之要，在于調氣去病。筆者認為，醫(yī)者應以此為根本，辨病辨證論治，綜合評估患者癥情后再行決定留針與否，謹慎合理選擇患者可以耐受的最佳留針時限，從而避免盲目地長留針、久留針。這樣既可以節(jié)約患者和醫(yī)者的時間成本，又可以避免針刺耐受的效應，并降低長留針、久留針所帶來的針刺安全隱患。（選自《中國針灸》雜志2019年第4期）
