編輯推薦語(yǔ)
聶惠民為北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，臨床擅長(zhǎng)治療脾胃、婦科、兒科等病證。收集1999—2005年聶惠民治療月經(jīng)后期的病案，基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)分析其臨證用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)聶惠民治療月經(jīng)后期尤善從郁論治，解郁調(diào)經(jīng)法為基本方法。
［摘要］目的：基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)分析聶惠民治療月經(jīng)后期的臨床用藥規(guī)律。方法：收集1999—2005年聶惠民治療月經(jīng)后期的病案，采用頻次分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則及復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類法等數(shù)據(jù)挖掘方法，確定處方中各種藥物的使用頻次、四氣五味、歸經(jīng)以及關(guān)聯(lián)規(guī)則，總結(jié)聶惠民治療月經(jīng)后期的用藥規(guī)律及經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：對(duì)篩選出的137個(gè)處方進(jìn)行分析，處方中使用頻次較高的藥物有當(dāng)歸、柴胡、川芎、赤芍、熟地黃、生地黃、炒白芍、牡蠣、黨參、龍骨等，藥物四氣以寒、溫、平為主，五味以苦、甘、辛居多，主要?dú)w肝、脾、心、腎經(jīng)，常用的藥物組合有川芎、當(dāng)歸，當(dāng)歸、柴胡，赤芍、川芎，赤芍、當(dāng)歸，熟地黃、當(dāng)歸等。依據(jù)藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則，挖掘出蟬蛻、桑葉、桑白皮等5組核心組合及由此構(gòu)成的5首新處方。結(jié)論：聶惠民尤善于從郁論治，解郁調(diào)經(jīng)法為治療月經(jīng)后期的基本方法，靈活運(yùn)用經(jīng)方，常用經(jīng)方合方加減治療。
月經(jīng)后期是指月經(jīng)周期延后7 d以上，甚至3～5個(gè)月一行，亦稱經(jīng)行后期、月經(jīng)延后等。隨著人們生活節(jié)奏加快、飲食結(jié)構(gòu)改變、精神壓力增大，月經(jīng)后期呈逐年上升趨勢(shì)，已經(jīng)成為困擾女性的一種常見病、多發(fā)病。北京中醫(yī)藥大學(xué)聶惠民教授為全國(guó)名中醫(yī)，首都名醫(yī)，傷寒大家，臨床擅長(zhǎng)治療脾胃、婦科、兒科等常見病、多發(fā)病以及各種疑難雜癥，在月經(jīng)病診療方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。
中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)將一般統(tǒng)計(jì)法、文本挖掘、關(guān)聯(lián)規(guī)則、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類法等分析方法加以集成，不僅可以闡明和總結(jié)藥物應(yīng)用的一般規(guī)律，而且可以發(fā)現(xiàn)潛在的藥物組合與候選新方，全方位展示名老中醫(yī)用藥經(jīng)驗(yàn)。本次研究基于此系統(tǒng)，分析闡明聶惠民治療月經(jīng)后期的臨床用藥規(guī)律及思路。
本次研究的處方來(lái)源于聶惠民教授1999～2005年的出診病歷。以張玉珍主編的《中醫(yī)婦科學(xué)》教材中所記載的月經(jīng)后期的主要癥狀為辨證標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)鑒別診斷排除早孕、生殖器器質(zhì)性病變、全身性疾病等，共篩選出137首處方。
2.1 分析軟件
“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.50）”軟件，由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供。
2.2 數(shù)據(jù)的規(guī)范化處理及處方錄入
癥狀名稱參照朱文鋒主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》中的術(shù)語(yǔ)進(jìn)行規(guī)范，如午后低熱規(guī)范為潮熱、尿頻規(guī)范為小便頻數(shù)等，中藥名稱參照2000年版的《中華人民共和國(guó)藥典》中的藥物名稱進(jìn)行規(guī)范，如元胡規(guī)范為延胡索、雙花規(guī)范為金銀花、坤草規(guī)范為益母草等。
將經(jīng)過(guò)上述篩選并規(guī)范后的病歷，錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.50）”中，為了確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，采用一人錄入一人核對(duì)的方式進(jìn)行。
2.3 數(shù)據(jù)分析
2.3.1 基本情況統(tǒng)計(jì)分析（頻次分析） 針對(duì)藥物的信息統(tǒng)計(jì)，在系統(tǒng)界面選擇“統(tǒng)計(jì)報(bào)表”，之后在方劑統(tǒng)計(jì)中“中醫(yī)疾病”處輸入“月經(jīng)后期”提取數(shù)據(jù)源，點(diǎn)開“基本信息統(tǒng)計(jì)”依次選擇“藥物頻次”“四氣統(tǒng)計(jì)”“五味統(tǒng)計(jì)”和“歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)”。
針對(duì)癥狀的信息統(tǒng)計(jì)，在系統(tǒng)界面選擇“統(tǒng)計(jì)報(bào)表”，之后在醫(yī)案統(tǒng)計(jì)中“中醫(yī)疾病”處輸入“月經(jīng)后期”提取數(shù)據(jù)源，選擇“癥狀統(tǒng)計(jì)”。
2.3.2 組方規(guī)律分析 在系統(tǒng)界面選擇“數(shù)據(jù)分析”，之后在“方劑分析”中“中醫(yī)疾病”處輸入“月經(jīng)后期”提取數(shù)據(jù)源，選擇“組方規(guī)律”，將支持度個(gè)數(shù)（指藥物組合在所選處方中出現(xiàn)的頻次）設(shè)為60，置信度（“->”左邊為A，右邊為B，當(dāng)A藥物出現(xiàn)時(shí)，B藥物出現(xiàn)的概率）設(shè)為0.95，分別導(dǎo)出“用藥模式”“規(guī)則分析”的結(jié)果，并可進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)可視化展示。
2.3.3 新方分析 按照上述關(guān)聯(lián)分析的步驟提取數(shù)據(jù)源，選擇“新方分析”，根據(jù)處方的數(shù)量、結(jié)合經(jīng)驗(yàn)判斷及對(duì)不同參數(shù)提取數(shù)據(jù)的預(yù)讀，設(shè)置合適的相關(guān)度及懲罰度，將“相關(guān)度”設(shè)為5，“懲罰度”設(shè)為2，首先進(jìn)行聚類（核心算法包括改進(jìn)的互信息法、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類法），可以得出兩兩藥物的關(guān)聯(lián)系數(shù)。然后點(diǎn)擊“提取組合”（核心算法是無(wú)監(jiān)督的熵層次聚類），可以發(fā)現(xiàn)新方組合并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)可視化展示。
3.1 頻次分析
137首處方共包含135味中藥，其中當(dāng)歸、柴胡、川芎、赤芍、熟地黃、生地黃、炒白芍、牡蠣、黨參、龍骨使用頻次較高，常用藥物（出現(xiàn)頻次≥10次）49味，使用頻次從高到低，見表1。此外所含135味中藥，分別涉及補(bǔ)虛藥35味、共出現(xiàn)763次，清熱藥18味、共出現(xiàn)345次，活血化瘀藥12味、共出現(xiàn)441次，化痰止咳平喘藥10味、共出現(xiàn)96次，理氣藥9味、共出現(xiàn)136次，解表藥9味、共出現(xiàn)178次，利水滲濕藥8味、共出現(xiàn)48次，化濕藥5味、共出現(xiàn)52次，平肝息風(fēng)藥5味、共出現(xiàn)90次，安神藥4味、共出現(xiàn)92次，祛風(fēng)濕藥4味、共出現(xiàn)17次，收澀藥4味、共出現(xiàn)19次，消食藥4味、共出現(xiàn)29次，瀉下藥3味、共出現(xiàn)13次，溫里藥2味、共出現(xiàn)5次，開竅藥1味、共出現(xiàn)1次，驅(qū)蟲藥1味、共出現(xiàn)1次，止血藥1味、共出現(xiàn)9次，見表2。藥物歸經(jīng)方面，主要?dú)w肝、脾、心、腎經(jīng)，見表3。藥物四氣方面，寒、溫、平性藥物占比較大，分別為41.98%、34.48%、21.40%，涼性藥物與熱性藥物占比極小，分別是1.92%、0.93%。藥物五味方面，苦、甘、辛味藥物占主要比例，分別是33.00%、32.63%、22.75%，酸、咸、澀味藥物所占比例較小，分別是6.00%、3.20%、2.42%。
137首處方治療的癥狀統(tǒng)計(jì)，出現(xiàn)最多的舌象分別是苔薄舌尖紅，脈象是脈沉弦細(xì)，最常伴隨的其他癥狀是月經(jīng)量少、腹痛、大便干、胃脘痛等。出現(xiàn)頻次在5次以上的主要癥狀有33個(gè)，將癥狀頻次從高到低排列，見表4。
對(duì)聶惠民教授治療月經(jīng)后期的137首處方，在支持度為60條件下，進(jìn)行藥物劑量統(tǒng)計(jì)，見表5。
3.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的藥物組合規(guī)律研究
137首處方中，支持度為60條件下，將藥物組合頻次≥101次排序見表6，其中排名前三位的分別是川芎與當(dāng)歸、當(dāng)歸與柴胡、赤芍與川芎。根據(jù)同現(xiàn)關(guān)系，將核心藥物組合設(shè)定支持度為60條件下的網(wǎng)絡(luò)展示，見圖1，支持度設(shè)定為100條件下的網(wǎng)絡(luò)展示，見圖2。在上述基礎(chǔ)上，將置信度設(shè)為0.95進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析后，得出藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表7（因篇幅有限，僅列出置信度為1的前20個(gè)組合）。
3.3 基于熵方法的藥物關(guān)聯(lián)度及新方分析
3.3.1 基于改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析
通過(guò)設(shè)置相關(guān)度與懲罰度對(duì)137首處方進(jìn)行聚類分析，得到方劑中兩兩藥物的關(guān)聯(lián)度，將關(guān)聯(lián)系數(shù)在0.037以上藥對(duì)列表，見表8。
3.3.2 基于無(wú)監(jiān)督熵層次聚類的新組合及新方分析
在上述聚類的基礎(chǔ)上，點(diǎn)擊系統(tǒng)中的“提取組合”，采用無(wú)監(jiān)督熵層次聚類算法，挖掘出可聚類成新方的核心組合，見表9。兩組核心組合聚合成5個(gè)新處方，見表10。
4.1 活用經(jīng)方，善用合方，從郁論治
聶老師認(rèn)為“百病皆生于郁”，此處之“郁”應(yīng)理解為廣義之郁，包含氣郁、血郁、痰郁、濕郁、熱郁、食郁等，而諸郁當(dāng)中又以氣郁為主。疏暢氣機(jī)是治郁的總原則。《素問·陰陽(yáng)離合論》曰：“太陽(yáng)主開，陽(yáng)明主闔，少陽(yáng)主樞。”少陽(yáng)樞機(jī)不利，三焦失暢，?？捎蓺夥植把?，血分波及水分，如小柴胡湯的7個(gè)或然證。聶老師認(rèn)為少陽(yáng)證涉及面廣，是六經(jīng)病中多層次、多變證的一類病證，只要樞機(jī)利、道路通，陳菀能去，津血能生，病邪可祛，諸癥可除，常用柴胡劑群治療由郁引起的月經(jīng)后期病證。如柴胡四物湯調(diào)血藥治療月經(jīng)后期兼月經(jīng)量少，柴胡破瘀湯合化瘀藥治療月經(jīng)后期兼經(jīng)血有血塊，柴胡加龍骨牡蠣合鎮(zhèn)驚藥治療月經(jīng)后期兼心煩、不寐，半夏瀉心湯合消痞藥治療月經(jīng)后期兼胃痛、腹痛，大柴胡湯合通下藥治療月經(jīng)后期兼大便秘結(jié)。通過(guò)用藥頻次統(tǒng)計(jì)顯示，當(dāng)歸、柴胡、川芎、赤芍、熟地黃、生地黃、炒白芍、牡蠣、黨參、龍骨、香附、丹參、炙甘草、黃芩、法半夏、雞血藤、紅花、郁金、黃芪、太子參、枳殼等出現(xiàn)頻次較高，這些藥物恰為四物湯、小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散、柴胡破瘀湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等的核心組成成分。
4.2 尤重調(diào)血，審因論治
聶老師認(rèn)為“婦人以血為本，以氣為用”，血海的充盈、氣機(jī)的疏利對(duì)月經(jīng)按期來(lái)潮極為重要，以解郁調(diào)經(jīng)法為治療月經(jīng)后期的基本方法，以柴胡四物湯為基本方進(jìn)行加減，如圖2。針對(duì)月經(jīng)后期的病因病機(jī)，朱丹溪在《丹溪心法·婦人門》中提及“婦人經(jīng)水過(guò)期，血少也……過(guò)期紫黑有塊，亦血熱也……過(guò)期淡色來(lái)者，痰多也……過(guò)期而來(lái)，乃是血虛”，血虛、血熱、痰多均導(dǎo)致月經(jīng)后期。現(xiàn)今婦人病不僅可見血虛，且常伴有血熱、血瘀，因此補(bǔ)血、涼血、理血是聶老師治療婦科病的常用方法。按照藥物分類，藥味數(shù)目以及使用頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，137首處方中包含18類中藥，其中補(bǔ)虛藥使用頻次最高，以補(bǔ)氣藥與補(bǔ)血藥使用為主，活血化瘀藥次之，清熱藥緊隨其后，解表藥、理氣藥的使用亦不少。聶老師強(qiáng)調(diào)月經(jīng)后期常常虛實(shí)相兼，寒熱錯(cuò)雜，甘寒之中不忘辛溫行氣之品，使補(bǔ)而不滯，辛溫之中不忘苦寒之品使升降相因，苦寒之中不忘甘寒之品使火瀉而水不與之俱泄，即瀉不傷陰，總之以平為期。
4.3 重視配伍，善用藥對(duì)
聶老師強(qiáng)調(diào)“藥對(duì)”不同功能的協(xié)同及主輔作用的發(fā)揮。在137首處方中，常用藥物組合有川芎、當(dāng)歸，當(dāng)歸、柴胡，赤芍、川芎，赤芍、當(dāng)歸，熟地黃、當(dāng)歸，赤芍、川芎、當(dāng)歸，生地黃、當(dāng)歸，熟地黃、生地黃等，其中2味藥物組合的關(guān)聯(lián)性極強(qiáng)的有川芎、當(dāng)歸，熟地黃、當(dāng)歸，生地黃、當(dāng)歸，龍骨、牡蠣，生地黃、熟地黃，炒白芍、赤芍。川芎其性善散，走肝經(jīng)，血中之氣藥。當(dāng)歸味甘而重，專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，又能行血，亦為血中之氣藥。二藥相合，活血、養(yǎng)血、行氣三者并舉，潤(rùn)燥相濟(jì)，使祛瘀而不傷氣血，補(bǔ)血而不致氣滯血瘀。熟地黃肝腎并補(bǔ)，善滋陰養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，配當(dāng)歸共奏滋陰養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功。生地黃清熱涼血、滋陰生津，當(dāng)歸補(bǔ)血和血、潤(rùn)腸通便，二藥相合補(bǔ)中有通、有瀉，是治療陰虛夾熱且大便干的常用藥對(duì)。龍骨、牡蠣二藥為質(zhì)重沉降之品，二藥合用鎮(zhèn)潛固澀、養(yǎng)陰攝陽(yáng)，尤能安魂強(qiáng)魄、補(bǔ)養(yǎng)精神，此外亦能斂瘡生肌，為月經(jīng)后期兼有胃脘痛、心煩、驚悸、不寐的常用藥對(duì)。生地黃性寒，長(zhǎng)于生津，熟地黃性溫，長(zhǎng)于補(bǔ)髓，二藥寒溫互制，性趨于平，共奏滋陰補(bǔ)血之效。赤芍涼血活血，白芍養(yǎng)血斂陰，二藥養(yǎng)陰不斂邪，涼而不傷正，且能緩急止痛，為月經(jīng)后期伴有腹痛的常用藥對(duì)?；诟倪M(jìn)互信息法的藥物關(guān)聯(lián)度分析，可以將出現(xiàn)頻次低但卻有高度相關(guān)性的藥對(duì)挖掘出來(lái)，關(guān)聯(lián)性較高的藥對(duì)有砂仁、生地黃，熟地黃、白芍，砂仁、赤芍，砂仁、神曲、熟地黃、紅花，川芎、紅花等，多為補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)藥與行氣藥相配伍，林佩琴在《類證治裁》中言：“血隨氣行，經(jīng)不調(diào)多由于氣?！睔庑袆t血行，氣止則血止，氣滯則血滯，氣機(jī)的正常運(yùn)行對(duì)月經(jīng)的按期來(lái)潮起至關(guān)重要的作用，故聶老師治療月經(jīng)后期調(diào)經(jīng)必兼行氣藥。
4.4 量隨證變，靈活加減
唐容川曰：“仲景用藥之法，全憑乎證，添一證則添一藥，易一證亦一藥。”聶老師認(rèn)為這正是仲景加減用藥的原則，不僅包括藥味的增添，而且包含藥量的加減。當(dāng)歸為婦科之良藥，活血補(bǔ)血中亦兼行走之性，聶老師在治療氣滯血瘀型月經(jīng)后期兼大便干燥或便滯不爽中常常將其加至15 g。川芎，血中氣藥，上行頭目，中開郁解，下走血海，在治療氣血郁滯較重常兼乳房脹痛、頭暈、血塊較多、舌質(zhì)紫暗的月經(jīng)后期中常與當(dāng)歸聯(lián)用至10 g。黃芪，補(bǔ)氣之圣藥，常與當(dāng)歸相合。因氣無(wú)形，血有形，有形不能速生，必得無(wú)形之氣以生之?！包S芪用之于當(dāng)歸中，自能助之以生血”，在治療氣血虧虛嚴(yán)重的情況下，經(jīng)常用至40 g?！褒埞悄馨不?，牡蠣能強(qiáng)魂?；昶前矎?qiáng)，精神自足，虛弱自愈也”（張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》），牡蠣亦能除“女子帶下赤白”，聶老師在治療月經(jīng)后期兼失眠、多夢(mèng)、帶下量多中多用至30 g，若情況嚴(yán)重，常加至40 g。但龍骨、牡蠣多咸寒，若患者脾胃多虛寒，常常減量至15 g。此外，牡蠣能除“鼠瘺”（鼠瘺多位于頸肢腋之間），聶老師在治療月經(jīng)后期兼乳房脹痛、脅下痞滿的情況下，常加入牡蠣40 g以軟堅(jiān)散結(jié)。芍藥，白者益脾，能于土中瀉木，赤者散邪，能行血中之滯，聶老師常將二者各12 g聯(lián)用治療血虛血瘀的月經(jīng)后期。若患者兼有腹痛，常將白芍用至15 g以緩急止痛?？傊?，藥量的加減需要因證、因癥、因人而制宜。
4.5 肝脾同調(diào)，兼顧心腎
統(tǒng)計(jì)顯示，聶老師常用藥物主要?dú)w肝、脾、心、腎經(jīng)，結(jié)合舌脈及出現(xiàn)頻次較高的伴隨癥狀如月經(jīng)量少、腹痛、大便干等發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)后期常伴隨著脾胃、心系等疾病。聶老師尤擅于從肝論治，女子以肝為先天，平素善郁，木失條暢，肝不藏血，經(jīng)血不調(diào)，肝木失調(diào)必累及脾土，常常肝脾同調(diào)。《內(nèi)經(jīng)》云：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月，其傳為風(fēng)消，其傳為息賁?！迸佑胁坏秒[曲之事，郁之于心，心氣不開，脾氣不化，心不能生血，脾不能化血，入二陽(yáng)之血海無(wú)余，月經(jīng)不下，故常健脾養(yǎng)心以養(yǎng)血脈。腎藏精，為先天之本，與經(jīng)血的來(lái)潮極為密切，陰虛者宜甘潤(rùn)壯水以滋養(yǎng)，陽(yáng)虛宜甘溫補(bǔ)火以壯陽(yáng)。
4.6 病證結(jié)合，隨證治之
基于無(wú)監(jiān)督熵層次聚類得到聶老師治療月經(jīng)后期的5對(duì)核心組合，由此聚合成的5組新方：①蟬蛻、桑葉、桑白皮、防風(fēng)，②太子參、麥冬、川貝母、玄參，③炒白術(shù)、黃柏、薏苡仁、熟地黃、川芎、生地黃、炒白芍、赤芍，④女貞子、雞血藤、制鱉甲、黃芩、桃仁、牛膝、路路通，⑤白茅根、牡丹皮、柴胡、金銀花。第一組藥物辛涼行散走表，清肝經(jīng)郁積氣分之熱，第五組藥物苦寒入肝經(jīng)血分，清肝經(jīng)郁積血分之熱，兩組藥物相合可用于治療月經(jīng)后期伴有痤瘡的肝郁化火病證。第二組藥物均歸肺經(jīng)，太子參合麥冬補(bǔ)肺而潤(rùn)肺養(yǎng)陰，麥冬合玄參養(yǎng)肺陰、清肺熱，川貝母合玄參，養(yǎng)陰清熱兼軟堅(jiān)散結(jié)，可用于治療月經(jīng)后期伴有咽喉腫痛、咳嗽的肺腎陰虛兼肺有伏火病證。第三組藥物補(bǔ)血活血之中加有清熱涼血、燥濕利水之品，補(bǔ)中有清，潤(rùn)中有燥，用于治療月經(jīng)后期伴帶下量多的肝腎陰虛、下焦?jié)駸岵∽C。第四組藥物于養(yǎng)血活血之中兼有通利之品，可用于治療月經(jīng)延后3～5個(gè)月行經(jīng)一次的瘀滯較甚的病證。
基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)，采用頻次統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可以獲得聶老師治療月經(jīng)后期用藥的高頻次高相關(guān)的顯性經(jīng)驗(yàn)，采用聚類算法可獲得用藥的低頻次高相關(guān)的隱形經(jīng)驗(yàn)。據(jù)此，可以從不同角度全方位地展示聶老師的用藥經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)然，所得結(jié)果必須結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行全面客觀地分析，才能更好地繼承與發(fā)揚(yáng)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。
編者按：該文刊載于《山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》2019年第1期，本期原文見鏈接。
責(zé)任編輯：胡春雨
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