提要：痛瀉要方是治療肝脾不和“痛瀉”的經(jīng)典方劑，武維屏通過(guò)探究痛瀉要方的組方特征，拓展痛瀉要方的適應(yīng)癥，將其應(yīng)用于肺系病咳、喘、哮之證，凡咳、喘、哮辨證屬于肝脾不和、肺失宣降者，均可應(yīng)用痛瀉要方加味治療，亦體現(xiàn)其 “從肝治肺”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。
痛瀉要方是臨床常用于治療肝郁脾虛、腹痛泄瀉的代表方劑，現(xiàn)代中醫(yī)臨床多用其加味化裁治療腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性結(jié)腸炎、慢性腹瀉及小兒腹瀉等，與其傳統(tǒng)功效健脾疏肝、止痛止瀉相吻合。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院武維屏教授在充分尊重古方用藥思維、配伍的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地將本方辨證應(yīng)用于肺系病的咳、喘、哮證?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
1 痛瀉要方源流與要義
痛瀉要方首見(jiàn)于 《丹溪心法》，曰 “治痛瀉，炒白術(shù) ( 三兩) 炒芍藥 ( 二兩) 炒陳皮(一兩)防風(fēng)(一兩)，久瀉，加升麻六錢(qián)。上銼。分八帖，水煎或丸服”，當(dāng)時(shí)并無(wú)方名，僅于“痛瀉”之下列出本方4味藥物、用量以及煎煮方法。明代徐春甫在 《古今醫(yī)統(tǒng)大全》 中將本方記載為“白術(shù)芍藥散”。吳崐將本方命名為“痛瀉要方”，《醫(yī)方考·卷二》云“劉草窗痛瀉要方: 炒白術(shù)三兩，炒芍藥二兩，防風(fēng)一兩，炒陳皮一兩半，痛瀉不止，此方主治之”。關(guān)于主治病證，基本上所有的古代文獻(xiàn)資料均提到“痛瀉(泄) ”，即痛瀉不止這一主要癥狀。
痛瀉要方是治療肝脾不和“痛瀉”的經(jīng)典方劑，目前比較普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，本方所治病證為土虛木乘、肝脾不和、脾受肝制、運(yùn)化失常所致。
方中白術(shù)健脾，燥濕以止泄瀉，入氣分; 白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，入血分。兩藥配伍，可于 “土中瀉木”，一氣一血，一陽(yáng)一陰，調(diào)和肝脾，抑木扶土，止瀉止痛。
脾虛易生濕，故用陳皮理氣燥濕、醒脾和胃。陳皮“同補(bǔ)藥則補(bǔ)，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降”《本草綱目》，因此，陳皮既可助白術(shù)健脾，又可助芍藥止痛。配少量防風(fēng)，一則辛散調(diào)肝，使肝氣條達(dá)，不再乘脾; 二則舒脾升清，勝濕止瀉; 又為脾經(jīng)引經(jīng)之藥。
四藥合用，補(bǔ)中有瀉，能補(bǔ)脾勝濕而止瀉，柔肝理氣而止痛，使脾健肝和，痛瀉自止。
2 痛瀉要方所治咳、喘、哮的特點(diǎn)
武老師早在20世紀(jì)90年代就提出“肝肺相關(guān)”觀點(diǎn)，指出肝氣不舒、脾失健運(yùn)與肺失宣降、肺氣上逆之咳、喘、哮密切相關(guān)，因此，抑肝扶脾、宣降肺氣當(dāng)為首選治法。痛瀉要方為抑肝扶脾、培土抑木的基本方。據(jù)此，武老師擴(kuò)大了痛瀉要方的治療范圍，將其創(chuàng)新地應(yīng)用于肺系疾病的治療。
肝脾不和，肺失宣降之咳、喘、哮，為肝失疏泄、脾失健運(yùn)、肺失宣降所致。起病之初，可由情志不遂，久郁傷肝；或由飲食失調(diào)，勞倦傷脾；或由感受外邪，首先犯肺。始于肝氣郁結(jié)者，肝木橫克脾土，脾失健運(yùn)，運(yùn)化失職，痰濁內(nèi)生，貯藏于肺，致肺失宣降; 始于脾失健運(yùn)者，土虛木乘，運(yùn)化無(wú)能，氣滯痰阻，肺必受累; 始于外邪犯肺者，由于主氣在肺，調(diào)氣在肝，肺氣不暢，則氣機(jī)郁滯，肝氣不調(diào)。氣滯木郁，橫克脾土?？傊?，三臟相互影響，終致肝失條暢，脾運(yùn)失常，肺失宣降，肝脾肺俱損，相合為病，即為“肝脾失和、肺失宣降”證。
臨床多見(jiàn)于性情急躁或精神壓力大的患者，癥見(jiàn)或喘或咳或哮，急躁易怒，或情緒抑郁，口苦咽干，神疲乏力，納差，腹脹，大便溏薄，舌紅或淡紅、苔薄白，脈弦。其中除咳、喘、哮主癥外，便溏、脈弦為辨證要點(diǎn)。
武老師臨床遇此類病證，往往首選痛瀉要方加味。
方以白術(shù)苦甘而溫，補(bǔ)中益氣健脾為君。白芍苦、酸，微寒、酸斂逆氣、養(yǎng)血柔肝、緩急止痛，為臣藥。白芍與白術(shù)相配，氣血同治，陰陽(yáng)同調(diào)，調(diào)和肝脾，抑木扶土，安和五臟。陳皮味辛、苦，性溫，歸脾經(jīng)、肺經(jīng)，辛能利氣，燥濕醒脾，助白術(shù)健脾，助白芍緩急，且可燥濕化痰，為佐藥。防風(fēng)味甘、辛，性微溫，辛而發(fā)散，微溫不燥，功善療風(fēng)，兼具佐使之用。諸藥合用，共達(dá)抑肝扶脾、助肺宣降之效。
3 臨證加減及合方用藥
痛瀉要方僅由四味藥物組成，不能涵蓋臨床上錯(cuò)綜復(fù)雜的病證。遇復(fù)雜病證，武老師常依據(jù)病邪之寒熱、肺肝脾的虛實(shí)等加減用藥或者合用他方。
如兼風(fēng)熱犯肺，見(jiàn)咽痛、舌紅脈數(shù)者，合用銀翹散疏風(fēng)清熱；
合少陽(yáng)經(jīng)氣不利者，見(jiàn)口苦咽干、頭目眩暈者，合用小柴胡湯樞利少陽(yáng)；
合表寒里熱證，兼惡寒煩熱、口渴苔黃者，合用麻杏石甘湯解表清里；
咳喘日久，兼有風(fēng)寒外束，見(jiàn)惡風(fēng)、汗出者，合用桂枝加厚樸杏子湯發(fā)表解肌、降氣平喘；
外寒內(nèi)飲者，表現(xiàn)為痰多色白清稀、惡寒脈緊者，合小青龍湯散寒化飲；
外寒里飲證，飲邪化熱，痰多色黃發(fā)熱者，則合小青龍加石膏湯散寒清熱化痰。
若兼鼻竅不利，鼻塞流涕者，加用蒼耳子、白芷、薄荷等散風(fēng)通竅；
痰濁結(jié)聚、痰多黏稠者，加用半貝丸化痰散結(jié)；
熱郁痰瘀，表現(xiàn)為痰多色黃、二便不利、舌暗有瘀斑者，合用當(dāng)歸貝母苦參丸清熱通利；
痰濁結(jié)于胸中，胸悶不暢者，合用瓜蔞薤白半夏湯寬胸祛痰；
初秋季節(jié)溫燥犯肺，見(jiàn)咽喉干燥、口渴多飲舌尖紅者，合用桑杏湯疏風(fēng)清熱潤(rùn)燥；
病久陰虛肺燥內(nèi)生，見(jiàn)口干咽燥、舌紅有裂紋少苔或無(wú)苔者，合清燥救肺湯潤(rùn)燥清肺；
虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，合過(guò)敏煎(由銀柴胡、防風(fēng)、烏梅、五味子組成)養(yǎng)血祛風(fēng)；
木郁化火、木叩金鳴，表現(xiàn)為嗆咳喘息陣作、痰少黏稠者，合黃芩瀉白散加減清肝瀉肺；
氣滯痰阻結(jié)于咽喉，見(jiàn)咽喉不利者，合半夏厚樸湯化痰降氣。
若為年老久病之人，兼氣陰雙虛，見(jiàn)勞累癥狀加重、舌淡有裂紋脈沉者，合用生脈飲益氣養(yǎng)陰。
此外，針對(duì)肺氣不降，肺氣上逆的咳、喘、哮之證，或加苦杏仁、紫蘇子等降肺氣之品；
肺氣上逆嚴(yán)重，喘咳劇烈者者，合葶藶大棗瀉肺湯；
或加入前胡、桔梗等入肺經(jīng)之藥引藥入經(jīng)，方能藥達(dá)病所，以獲速效。
4 典型病例
患者，女，24歲，2018年1月22日初診。
主訴: 咳嗽1個(gè)月。
現(xiàn)病史：患者近2個(gè)月來(lái)工作勞累，1個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)咽部不適，咳嗽，無(wú)痰，自服感冒沖劑、強(qiáng)力枇杷露無(wú)效，咳嗽反逐漸加重，咳嗽陣作，咽癢欲咳，無(wú)痰咯出。深吸氣咽癢明顯，日夜均咳，無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)流涕噴嚏，頭頸汗出，納可，大便溏，患者素體肥胖，舌質(zhì)暗舌尖紅、苔黃厚略膩，脈弦。
中醫(yī)診斷: 咳嗽;
辨證:肝郁脾虛，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，肺氣不降;
治法: 抑肝扶脾，宣降肺氣，清熱化痰。
處方: 陳皮 10 g，防風(fēng)10 g，麩炒白術(shù) 10 g，白芍 12 g，清半夏 9 g，浙貝母 10 g，黃芩 10 g，前胡 10 g，苦杏仁 10 g，連翹12 g，五味子 6 g，薄荷 6 g，金銀花 15 g。7 劑，免煎顆粒，每日 1 劑，分早晚兩次沖服。
2018 年 1 月 29 日二診: 藥后咳嗽明顯減輕，僅深呼吸咽癢欲咳，偶咯出少量白痰，汗出減少，大便仍溏，舌仍暗。上方改白芍為赤芍 12 g，增強(qiáng)活血之力，再進(jìn) 7 劑。
2018 年 2 月 5 日三診: 復(fù)診基本不咳，繼續(xù)以二診方去金銀花，再服 7 劑而愈。
按: 患者平素工作勞累緊張，日久肝氣郁結(jié)，郁熱化火，木叩鐘鳴，發(fā)為肺聲，則咳嗽陣作?；鹦匝咨?，則咽癢。肝火灼傷津液，則干咳無(wú)痰。肝木橫克脾土，脾氣虛弱，運(yùn)化無(wú)權(quán)，則便溏。痰濁內(nèi)生，遇肝火熏灼，則痰熱內(nèi)蘊(yùn)。終致肝郁脾虛、痰熱內(nèi)蘊(yùn)、肺氣不降之證。故在痛瀉要方抑木培土的基礎(chǔ)上，加半貝丸化痰; 加黃芩、連翹、金銀花清熱解毒; 薄荷清熱利咽; 前胡、苦杏仁宣降肺氣，引藥入肺。二診癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但仍舌質(zhì)暗，為血瘀內(nèi)阻之征象，改赤芍涼血活血。三診時(shí)患者已基本不咳，故去金銀花之寒涼以鞏固療效。
臨床上辨證屬肝郁脾虛、肺氣不降的咳、痰、喘之證較常見(jiàn)。將痛瀉要方應(yīng)用于治療肺系之咳、喘、哮，既符合當(dāng)今社會(huì)病因的變遷，也體現(xiàn)了辨證論治的中醫(yī)思維過(guò)程。傳承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，需要開(kāi)闊思維，辨證地?cái)U(kuò)大有效經(jīng)典方的臨床適應(yīng)癥，使其更廣泛的應(yīng)用于臨床，勢(shì)必為提高臨床療效的有效途徑。
本文出自中醫(yī)雜志2019年3月第60卷第6期《武維屏應(yīng)用痛瀉要方加味治療咳、喘、哮經(jīng)驗(yàn)》
（廖成榮擔(dān)任國(guó)家級(jí)期刊雜志審稿專家）
廖成榮中醫(yī)師簡(jiǎn)介
廖成榮，男，中共黨員，醫(yī)學(xué)碩士，中醫(yī)師，《中國(guó)民間療法》雜志社中青年編委，特約審稿專家。全國(guó)名老中醫(yī)藥專家楊廉方關(guān)門(mén)弟子兼?zhèn)鞒泄ぷ魇颐貢?shū)。師從國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)藥專家楊廉方主任中醫(yī)師、陜西省首批名中醫(yī)馬居里教授、全國(guó)首屆中醫(yī)藥科普專家高新彥教授及陜西省皮膚病專家馬寬玉主任醫(yī)師。參與中醫(yī)類課題三項(xiàng)，策劃、主編《常見(jiàn)病醫(yī)方·醫(yī)案·醫(yī)論系列叢書(shū)》，目前已經(jīng)出版《失眠癥中醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)集》《痤瘡中醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)集》《白癜風(fēng)中醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)集》等，副主編《楊廉方臨證傳薪錄》。先后在核心期刊、國(guó)家級(jí)、省級(jí)專業(yè)刊物上發(fā)表學(xué)術(shù)論文50余篇。臨證上，善于運(yùn)用古今名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，療效顯著，獲得患者的廣泛好評(píng)。研究方向：①內(nèi)科疾病的中醫(yī)藥研究；②名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承及整理。
坐診地點(diǎn)：星期一至星期五全天在重慶市墊江縣中醫(yī)院內(nèi)科大樓八樓；星期六、星期日則只是上午坐診。
聯(lián)系客服
