劉淑如1，邱建清1，張霖云2，林倩琳2，葉國平1，朱定鈺2*
(1福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福州350122;2福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院針灸科，福州350003)
膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是以關(guān)節(jié)軟骨退行性變以及骨質(zhì)增生為主要病理特征，臨床常見關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等癥狀的疾病。多項(xiàng)研究[1-5]表明溫針灸可明顯改善KOA患者臨床癥狀，但針對腎虛髓虧型KOA患者，局部溫針灸療法未能發(fā)揮治療本病的最佳效果，為進(jìn)一步提高療效，辨證選取涌泉穴進(jìn)行溫和灸。本研究采用嚴(yán)格的隨機(jī)對照科研設(shè)計(jì)，對腎虛髓虧型KOA患者采用溫針灸聯(lián)合涌泉灸進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
66例均為2017年12月至2018年9月就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院針灸科的腎虛髓虧型KOA患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(33例)和對照組(33例)。根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》[6]規(guī)定，所有患者對該治療知情同意并簽署知情同意書。治療過程中觀察組脫落3例(1例因出差中斷治療，2例自行退出中止治療)，對照組脫落2例(1例因燙傷中斷治療，1例因工作調(diào)動(dòng)中止治療)，最終納入結(jié)果分析61例。兩組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，詳見表1。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[7]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]中膝痹病的腎虛髓虧型：關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟，屈伸不利，伴有頭暈、耳鳴、目眩，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)弦。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)
①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②2周內(nèi)未采用治療本病的相關(guān)藥物者;③年齡40～75歲者;④自愿參加本研究并簽署知情同意書者;⑤有良好的依從性者。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)
①妊娠或哺乳期婦女;②合并可能累及膝關(guān)節(jié)的免疫系統(tǒng)疾病者，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;③膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)已嚴(yán)重變形或畸形者;④合并有嚴(yán)重內(nèi)科方面疾病及精神疾病的患者;⑤對本試驗(yàn)操作過敏者。
2 治療方法
2.1 觀察組
取穴：患側(cè)內(nèi)膝眼、犢鼻、足三里、懸鐘。操作：患者仰臥位，腘窩下墊一松軟被子，屈曲約90°角，雙足跟置于治療床上。所有穴位以75%醫(yī)用乙醇進(jìn)行嚴(yán)格消毒后，均采用0.30 mm×40 mm針灸針，內(nèi)膝眼向外上方透刺，犢鼻向內(nèi)上方透刺，足三里、懸鐘直刺，所有穴位進(jìn)針深度30~35 mm，進(jìn)針后施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，使針下得氣即可。在內(nèi)膝眼、犢鼻、足三里、懸鐘4穴針柄上各加一段長2 cm的艾段(南陽百草堂天然艾草制品有限公司，規(guī)格：18 mm×200 mm)，然后點(diǎn)燃艾段底部，燃燒完畢再重復(fù)施灸1壯，共灸2壯。為防止?fàn)C傷皮膚，針柄上的艾段近皮膚端與皮膚相距約2 cm，患者自覺溫度過高時(shí)用特制的小紙片隔墊。同時(shí)用艾條對雙側(cè)涌泉穴進(jìn)行溫和灸，患者雙足底自然放松，然后點(diǎn)燃艾條一端，另一端插入針灸針包裝盒內(nèi)進(jìn)行固定，將其置于彎盤上，燃火端對準(zhǔn)涌泉穴，與皮膚距離2～3 cm，根據(jù)患者耐受度調(diào)整距離。每次 治療30 min，每周治療3次(隔日1次)，連續(xù)治療6周。
2.2 對照組
僅進(jìn)行溫針灸治療，取穴、操作及療程同觀 察組。
3 療效觀察
3.1 觀察指標(biāo)
(1)西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)量表評分[10]：評估患者治療前后關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度，包括疼痛(平地走路、上下樓梯等5項(xiàng)，共20分)、僵硬(早晨醒來時(shí)等2項(xiàng)，共8分)及關(guān)節(jié)日常活動(dòng)功能(上樓梯、下樓梯、坐位起立等17項(xiàng)，共68分)3個(gè)方面，共24個(gè)參數(shù)，總評分最低0分，最高96分，分?jǐn)?shù)越低表明膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能越好。
(2)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液：由超聲科專人操作，采用Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀(西門子公司)，頻率調(diào)至9～12 MHz，測定患者治療前后關(guān)節(jié)積液深度，以髕上囊部位的最大前后徑作為積液深度。按Walther積液分級標(biāo)準(zhǔn)[11]評定積液量：Ⅰ級為無積液;Ⅱ級為輕度積液，積液深度≤5 mm;Ⅲ級為中等積液，積液深度5～10 mm;Ⅳ級為明顯積液，積液深度≥10 mm。
(3)炎性細(xì)胞因子含量：分別于治療前和治療6周結(jié)束后抽取患者靜脈血，由檢驗(yàn)科專業(yè)人員操作檢驗(yàn)，采用ELISA法測定患者血清白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)的含量;采用免疫濁度法測定患者血清超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的含量。
3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)
參照WOMAC評分[12]，采用尼莫地平法評定療效，療效指數(shù)=[(治療前骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)總分-治療后骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)總分)÷治療前骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)總分]×100%。顯效：療效指數(shù)≥50%;有效：療效指數(shù)≥25%，且<50%;無效：療效指數(shù)<25%。
3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()描述，若符合正態(tài)性和方差齊性者，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn);若不符合正態(tài)性或方差不齊者，則選用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3.4 治療結(jié)果
(1)兩組患者治療前后骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較
兩組患者治療前關(guān)節(jié)疼痛、僵硬程度、日?；顒?dòng)功能評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者治療后關(guān)節(jié)疼痛、僵硬程度、日?；顒?dòng)功能評分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，表明兩組患者的臨床癥狀均得到改善;治療后觀察組關(guān)節(jié)疼痛、僵硬程度、日常活動(dòng)功能評分低于對照組(均P<0.05)。見表2。
(2)兩組患者臨床療效比較
觀察組總有效率為93.3%，對照組為87.1%，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。
(3)兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液量分級情況比較
兩組治療前膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液量分級情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者治療后膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液量分級情況均較治療前明顯改善(P<0.05);治療后觀察組膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液量分級情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表4。
兩組患者治療前血清IL-1β、TNF-α、hs-CRP含量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。兩組患者治療后血清IL-1β、TNF-α、hs-CRP含量較治療前明顯下降(均P<0.05)，表明兩組患 者的關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)均得到控制;治療后，觀察組血 清IL-1β、TNF-α、hs-CRP含量低于對照組(均 P<0.05)。見表5。
(4)兩組患者治療前后炎性細(xì)胞因子含量比較
4 討論
膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，中國60歲以上者膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高達(dá)42.8%[13]。目前西醫(yī)治療以手術(shù)和口服西藥為主，而長時(shí)間口服藥物不良反應(yīng)大，患者接受程度低;手術(shù)存在費(fèi)用高、術(shù)后并發(fā)癥大等風(fēng)險(xiǎn)。
《醫(yī)學(xué)入門》云：“凡病藥之不及……必須灸之也”，有“灸治百病”之說。研究[14-16]證實(shí)，溫針灸治療KOA具有良好的療效。溫針灸是針刺與灸法的有機(jī)結(jié)合，兼有針刺和艾灸溫通的雙重作用，是具備補(bǔ)益氣血、溫經(jīng)通絡(luò)功效的療法。內(nèi)膝眼、犢鼻為KOA常見痛點(diǎn)，屬局部取穴，針刺可直達(dá)病所;足三里為多氣多血胃經(jīng)之合穴，有補(bǔ)益氣血、扶正培本、舒筋活絡(luò)之效;懸鐘為髓之會(huì)，有生髓益骨之功，在此4穴行溫針灸，使艾灸溫?zé)崃α恐边_(dá)病所，促進(jìn)局部血液循環(huán)。
本研究針對腎虛髓虧型，辨證選取涌泉穴進(jìn)行溫和灸。涌泉是足少陰腎經(jīng)之井穴，其名出自《靈樞· 本輸》：“腎出于涌泉……為井木”?！鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)》提出：“病在藏者取之井”，因此涌泉具有益腎填髓、通經(jīng)活絡(luò)之功。《難經(jīng)· 六十五難》又云： “所出為井……萬物之始生”，井穴為四肢末端陰陽經(jīng)氣交匯之處，是根結(jié)所在，故涌泉為腎中精氣之始出，在五輸穴中又被稱為水的源頭。然而《千金翼方》云：“涌泉刺深殺人”，若對涌泉進(jìn)行針刺，疼痛較甚，患者難以接受，因而采用灸法。艾灸涌泉可借助艾葉芳香、溫?zé)岬淖饔?，促進(jìn)腎氣之源充盛，源盛則水漲船高，可將腎之經(jīng)氣由井木向上生發(fā)滋潤，進(jìn)而使腎中精氣旺盛，推動(dòng)足少陰腎經(jīng)的經(jīng)氣運(yùn)行，經(jīng)氣暢通，通則不痛，達(dá)到從根本上消除膝關(guān)節(jié)疼痛的目的。同時(shí)現(xiàn)代研究[17-18]表明，氧自由基可引起關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞和軟骨基質(zhì)損傷，灸涌泉穴可加快自由基代謝，減輕組織受損程度[19]。因此灸涌泉治療膝骨關(guān)節(jié)炎有理論依據(jù)支持。
本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液量改善程度較對照組更顯著?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[20]認(rèn)為，人體的足底部有豐富的末梢神經(jīng)網(wǎng)以及毛細(xì)血管、毛細(xì)淋巴管等，通過刺激涌泉穴可以加強(qiáng)經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系，能有效改善局部毛細(xì)血管、毛細(xì)淋巴管的通透性，調(diào)整人體的代謝過程，確保下肢靜脈血液的良好循環(huán)，促使患肢腫脹、疼痛等癥狀消失。艾灸涌泉穴可通過藥物-穴位-經(jīng)絡(luò)的途徑，使經(jīng)絡(luò)通暢，氣血旺盛，達(dá)到“諸脈皆通，通則疾除”的效果，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)積液的吸收。
相關(guān)研究表明，關(guān)節(jié)功能的下降與相應(yīng)促炎性細(xì)胞因子的高濃度有關(guān)，其中血清TNF-α、IL-1β為機(jī)體中重要的促炎性細(xì)胞因子，參與KOA的發(fā)生與發(fā)展過程，是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病進(jìn)程中的重要介質(zhì)[21];血清TNF-α、IL-1β、hs-CRP是對KOA治療效果進(jìn)行評估和監(jiān)測的可靠指標(biāo)[22-24]。本研究結(jié)果表明，針對腎虛髓虧型膝骨關(guān)節(jié)炎患者采用溫針灸聯(lián)合涌泉灸治療，其血清IL-1β、TNF-α、hs-CRP下降水平較對照組更為顯著，提示溫針灸聯(lián)合涌泉灸可有效減輕患者膝關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)。觀察組治療后在改善膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬程度、日?；顒?dòng)功能評分方面優(yōu)于對照組，觀察組總有效率為93.3%，亦優(yōu)于對照組的87.1%，在一定程度上說明涌泉灸可延緩膝骨關(guān)節(jié)炎疾病進(jìn)程?？傊?，溫針灸聯(lián)合涌泉灸治療腎虛髓虧型膝骨關(guān)節(jié)炎操作簡單、效果明顯、無痛無創(chuàng)，易于推廣，值得臨床借鑒。(選自《中國針灸》雜志2019年第八期)
