翻譯/張小潔，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院
感悟/林澤勛，香港大學(xué)深圳醫(yī)院
指導(dǎo)/李圓圓，深圳青年醫(yī)師俱樂部
What do you think?
“醫(yī)生，你覺得怎么樣？”
The patient was an attractive young woman in her late twenties.
今天要講述的是我和一位二十多歲、青春靚麗的女患者的故事。
One of my partners had asked me to see herbecause of persistent interscapular back pain. I asked her to remove someclothing but keep her underwear on.
助手告訴我，這位患者是持續(xù)的后背痛（肩胛區(qū)痛）來看診的。我告訴她只脫掉外套就可以了。
When I entered the examination room she wassitting on the couch naked to the waist preening herself in front of the mirrorand rotating her torso to enhance her ‘Playboy-like’ chest.
但是當我走進檢查室的時候，發(fā)現(xiàn)她竟然裸露著上半身坐在那兒，在鏡子前欣賞著自己的身體，似乎是想凸顯她那對“酥胸”。
‘What do you think, Doctor?’she said with confidence.
她還自信滿滿地問：“醫(yī)生，你覺得怎么樣？”
I was caught off guard and felt most uneasy.My rule was to never—but never ever—pass comment about a person’s anatomy, especially about any abnormality and particularly aboutbreasts or genital organs in both sexes.
這出人意料的場景讓我措手不及。我的原則是——絕不對患者的形體（外貌）做出評價，特別是涉及身體畸形、涉及胸部和兩性器官。
Stalling for time I said, ‘Why do you ask?’ And then I noticed the recent pink scars of cosmetic surgeryimmediately inferior to the breasts.
我遲疑了一會兒，反問道“你為什么這樣問？” 接著我便看到了她胸部正下方的整形手術(shù)瘢痕，看起來像是近期才愈合的。
It was prudent to say, ‘Perhaps you can tell me thename of your impressive surgeon?”
于是，我靈機一動，問道“是哪位名醫(yī)給你做的手術(shù)？”
備注：對于 pink scars 的理解：
Granulation tissue（肉芽組織）：pink, soft, moist, and granular appearance
瘢痕組織是肉芽組織老化后的階段，故文中pinkscars 翻譯為“近期才愈合的”。
與患者談話的技巧
患者裸露著上半身，并給醫(yī)生拋出了一個始料未及的問題：你覺得怎么樣？
意外的情境加意外的提問，實際上已經(jīng)給醫(yī)生制造了一個艱難的對話環(huán)境。
為什么說艱難呢？因為這個時候所有狀況都不在醫(yī)生的計劃中，甚至沒有任何時間給醫(yī)生反應(yīng)。但我對于這則故事中醫(yī)生的臨場發(fā)揮所表現(xiàn)出來的機智深感佩服。
01
患者往往期待從醫(yī)生口中去獲得一個答案，并且大多數(shù)都認為醫(yī)生的答案是權(quán)威的。哪怕患者的親朋好友都說好，但醫(yī)生說不好，那么往往具備醫(yī)學(xué)知識優(yōu)勢的醫(yī)生的答案是占據(jù)上風(fēng)的。
這個醫(yī)生沒有隨意對患者的問題作出自己的主觀評價，這是相當難得的。咱們可以推演一下：假設(shè)醫(yī)生順著病人的問題回答：不錯呀?。ɑ蛘卟淮笮校┠敲丛跊]有仔細評估之前就給予正負面的答復(fù)往往會引發(fā)一系列不必要的麻煩。
回答正面（如這個整形做得很漂亮），若實際上存在手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險的話后期如何收場？
回答負面（這個一般般），實際上你會讓患者直接質(zhì)疑手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平。所以在未做任何評估之前，不做任何確定性的答復(fù)是明智的。
02
隨機應(yīng)變，又不失禮貌，講話基本以客觀內(nèi)容為主。這是我感嘆的第二點。
醫(yī)生并沒有對患者的問題給予太多的主觀猜測，反而是從細節(jié)入手，順著患者的問題，去挖掘一個客觀的切入點——胸部的手術(shù)瘢痕，這個是客觀存在的，并提問哪位醫(yī)生做的？也是不帶任何感情色彩的問題。
醫(yī)生做評價，往往是要講證據(jù)的（循證醫(yī)學(xué)），特別是針對主觀性總結(jié)的言論，應(yīng)該有客觀的依據(jù)基礎(chǔ)，否則“權(quán)威”就可能對患者產(chǎn)生誤導(dǎo)。
03
轉(zhuǎn)移法，這一點主要想說反應(yīng)能力。醫(yī)生不是順著患者的問題直接走，而是尋找一個突破口，轉(zhuǎn)移為對患者的進一步了解。
這是相當重要的，在臨床工作中，往往很多時候，患者會給你拋出很多問題，但回答這些問題之前。如果不對患者進一步的深入了解，往往作出的回答可能不是最佳的，或者說不是具有最佳效益的。
對于這則故事，我理解為醫(yī)患之間的一種difficult conversation（高難度談話），而像文中這種案例并不多見，我選其中較為常見的一種高難度談話來跟大家分享——危重病情告知！或者換句話說：How to break the bad news ？
要讓患者或其家屬理解醫(yī)生已經(jīng)盡力，理解患者病情已經(jīng)無法逆轉(zhuǎn)，這從來都不是簡單的事情！隨著醫(yī)患溝通技巧的不斷探索，目前認為危重病情告知需要經(jīng)過一定的程序步驟，才能進展更順利一些。比如根據(jù)患者及家屬的偏好起碼要涵蓋以下四個方面：
four aspects of patient preferences includedsetting (i.e., in person consultation, sufficient consultation time, andprivacy), manner of communicating (i.e., physicians speaking clearly andhonestly, avoiding medical jargon, showing images and laboratory data, andproviding written explanation),
what and how much information to be provided (i.e., told illness was cancer, chance of acure, effectiveness of treatment), and emotional support (i.e., use supportivelanguage and allow patients to express their feelings)
患者偏好的四個方面包括環(huán)境(有足夠的咨詢時間及隱私空間)、溝通方式(即醫(yī)生說話清晰、誠實，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，展示圖像和實驗室數(shù)據(jù)，并提供書面解釋)、聽者想了解什么內(nèi)容及內(nèi)容的程度（例如被告知患病的是癌癥、治愈的機會、治療的效果）以及情感支持(即使用鼓勵性語言，讓病人表達他們的感受)。
在此基礎(chǔ)上引入了SPIKES策略來引導(dǎo)優(yōu)化這類高難度談話：
Setting :安排一個私人空間，防止被打擾，坐下來和對方進行眼神交流，包括重要的人。
Perception: 通過詢問開放式問題來評估患者及家屬對其健康狀況的了解，從而調(diào)整所需要提供的信息。
Invitation ：主動討論他們希望如何接收信息以及接收多少信息。
Knowledge：根據(jù)病人的意愿提供信息，幫助他們了解自己的情況并做出明智的決定。努力達到醫(yī)患雙方的一致診療方案。
Emotion：使用交流工具，如觀察患者及家屬情緒痛苦的線索，識別患者及家屬的情緒變化并用同理心來回應(yīng)，允許他們有一段時間的沉默來處理信息。
Strategy and summary:根據(jù)患者及家屬的價值觀和意愿綜合出診療護理計劃。最后，總結(jié)情況，確保患者理解和同意。
