小碎波，大能量！
一個(gè)17歲的男孩，在校大學(xué)生，在打籃球后突發(fā)心悸，自覺(jué)頭暈、胸悶，立刻于急診就診，查心電圖提示為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速（圖1），考慮為室速，予胺碘酮靜推，未能終止，出現(xiàn)血壓降低、頭暈癥狀加重，立即行電復(fù)律，轉(zhuǎn)為竇律。
我們強(qiáng)調(diào)，心律失常也需要有其物質(zhì)基礎(chǔ)，室速也是如此，一定要評(píng)估其有無(wú)器質(zhì)性心臟病。
首先入手的，就是患者的心電圖，我們看看在這上面是否有一些蛛絲馬跡。
圖1：患者發(fā)作寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，考慮為室速，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定后進(jìn)行了電復(fù)律。
對(duì)患者復(fù)律后的心電圖認(rèn)真分析一番，發(fā)現(xiàn)這上面P波規(guī)律出現(xiàn)，II導(dǎo)聯(lián)正向，aVR導(dǎo)聯(lián)負(fù)向，V1導(dǎo)聯(lián)正負(fù)雙向，是正常的竇律無(wú)疑，QRS波不寬，未發(fā)現(xiàn)Q波或ST段的異常。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)什么大的端倪，除了V1-V4導(dǎo)聯(lián)QRS波終末的小波（圖2）。
大的波形都沒(méi)有異常，這嚴(yán)重的室速，會(huì)和這個(gè)小波有關(guān)嗎？
圖2：恢復(fù)竇律后，可見(jiàn)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓和V1-V4導(dǎo)聯(lián)終末部的碎波。
這個(gè)不起眼的小波大家可能并不熟悉，即便說(shuō)起它的名字很多人也只是覺(jué)得拗口——Epsilon。但它對(duì)應(yīng)的疾病可是大名鼎鼎：致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）。
說(shuō)到這里，我們便把ARVC和Epsilon波的來(lái)龍去脈和大家詳細(xì)說(shuō)一說(shuō)。
ARVC是一種遺傳性的心肌病，其本質(zhì)上是編碼橋粒蛋白的基因發(fā)生了突變，這樣導(dǎo)致右室心肌出現(xiàn)了纖維脂肪變，正常的心肌逐漸被纖維和脂肪組織所替代，從而造成了在心臟除極的過(guò)程中，正常的心室肌除極過(guò)后，又有一小部分異常的心肌，發(fā)生了緩慢的除極，從而在高大銳利的QRS波后，出現(xiàn)了一個(gè)拖拖拉拉矮小的波，就是我們所見(jiàn)的Epsilon波。
如果Epsilon波只是帶來(lái)了視覺(jué)上的不舒服，問(wèn)題并不大，可怕的是它背后代表著的纖維和脂肪化，當(dāng)正常的心肌被纖維脂肪組織替代后，回逐漸形成一個(gè)沒(méi)有壞死心肌的小島，這個(gè)小島不斷擴(kuò)大，直到它成了大陸，而正常的心肌被蠶食殆盡，圍繞著纖維脂肪島可以發(fā)生各種的折返性心律失常，就是我們所見(jiàn)的室速，而在疾病的終末期，除了持續(xù)性的室速外，還可引起頑固性的心衰。
有趣的是，很多患者，往往在出現(xiàn)明顯的心臟結(jié)構(gòu)異常之前，先發(fā)生了心臟電活動(dòng)的異常，通俗來(lái)講，先有室速，而后發(fā)現(xiàn)右室的纖維和脂肪變，發(fā)作為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速還好，如蛻化為室顫，很可能要了患者的性命。
猝死，可能是ARVC患者首發(fā)和唯一表現(xiàn)！
對(duì)于ARVC進(jìn)一步的治療，除了基礎(chǔ)的藥物治療外，最集中的爭(zhēng)論就是應(yīng)該進(jìn)行射頻消融還是植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）植入。ICD植入很好理解，器質(zhì)性心臟病伴有持續(xù)性室速，植入ICD進(jìn)行猝死的預(yù)防。
而堅(jiān)持射頻消融的原因是ARVC發(fā)生室速的機(jī)制，是圍繞著纖維化的心肌發(fā)生的折返，術(shù)中標(biāo)測(cè)到折返環(huán)，可以終止室速的發(fā)作。
但我們需要意識(shí)到的是，ARVC為進(jìn)展性疾病，右室心肌的纖維和脂肪化是不斷進(jìn)展的，雖然單次發(fā)作的室速，只圍繞一個(gè)固定的折返環(huán)，但這個(gè)折返環(huán)被消融解決掉了，將來(lái)還可能出現(xiàn)新的折返環(huán)，還可能再發(fā)室速，或者蛻變?yōu)槭翌潯?/p>
簡(jiǎn)單點(diǎn)說(shuō)，我們并沒(méi)有足夠的把握，確?；颊叩陌踩?strong>因而對(duì)于這樣的患者，應(yīng)該首先植入ICD，如植入ICD后，仍然反復(fù)發(fā)生著室速，再?lài)L試射頻消融治療，此時(shí)的射頻消融，是重要的補(bǔ)充治療手段，減少放電次數(shù)，改善患者生活質(zhì)量，就沒(méi)有那么大壓力了。
心電圖就是由若干個(gè)波及他們之間的平段所組成的，常見(jiàn)而著名的波包括P波、QRS波和T波，這個(gè)幾個(gè)有限的波卻把龐大的心電信息展現(xiàn)的淋漓盡致。心電圖上波的振幅有大有小，但其意義卻不完全和振幅大小相關(guān)，有時(shí)小振幅的波，也能迸發(fā)出大大的能量。
這個(gè)小小的碎波，識(shí)別后幫助診斷，忽略后可導(dǎo)致猝死，真的是小個(gè)頭蘊(yùn)含著大能量啊。
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