《四圣心源》治療鼻衄的辨治特點(diǎn)探微
《四圣心源》是清代著名醫(yī)家黃元御的代表作。黃氏十分推崇《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》和《金匱要略》等經(jīng)典著作，并尊黃帝、岐伯、秦越人、張仲景為醫(yī)界“四圣”，其編寫(xiě)的《四圣心源》從理論到實(shí)踐，都是以上述典籍作為指導(dǎo)范本的。本文就此書(shū)治療鼻衄的辨證和治療特點(diǎn)探析如下，以利臨床應(yīng)用。
1.鼻衄之機(jī)在于肺逆失斂
肺為華蓋，百脈朝會(huì)于肺。肺主氣，主肅降。黃元御認(rèn)為，上焦血液的收攝，依賴(lài)于肺氣的降斂。一方面，肺氣的收斂對(duì)于上焦血液有直接的收攝作用。如《四圣心源·血脫》云：“……肺血上流，則吐衄于口鼻。以血在下焦則宜升，而既升于上，則又宜降。降者，肺之所司，緣肺金主收，收氣盛則血降，收氣不足，故血涌而上溢也?！绷硪环矫?，肺氣的降斂對(duì)于君相二火有收攝作用。如《四圣心源·氣滯》曰：“君相之火，下根癸水，肺氣斂之也。肺氣上逆，收令不行，君相升泄，而刑肺金，則生上熱?！倍熬嗌梗谓鸨恍?，營(yíng)血不斂，故病鼻衄”（《四圣心源·衄血》）。因此，《四圣心源·衄血》的開(kāi)篇就點(diǎn)題：“肺竅于鼻，肺氣降斂，則血不上溢，肺氣逆行，收斂失政，是以為衄。”可見(jiàn)，鼻衄的原因是肺氣逆行，收斂失政，以致血從上溢而為衄。
2.鼻衄之根源于胃氣不降
脾胃同居中焦，中央土以灌四旁。中焦脾胃，上為心肺，下為肝腎，凡上下所屬之臟器出現(xiàn)虛實(shí)克勝之變，必然影響中焦之氣，故四臟有一不平，中氣必為之受傷。脾胃是一身升降之氣的樞紐。脾氣宜升，胃氣宜降。中氣受傷，脾胃升降失常，亦同樣會(huì)累及心肺肝腎諸臟。黃元御認(rèn)為氣機(jī)的升降運(yùn)行正常與否取決于中氣。若中氣升降窒塞，則脾土下陷而胃土上逆。俾中氣得運(yùn)，樞軸運(yùn)轉(zhuǎn)，脾陷復(fù)升，胃逆復(fù)降，胃降則心肺也降，脾升則肝腎也升。如《四圣心源·勞傷解·中氣》說(shuō)：“脾為己土，以太陰而主升，胃為戊土，以陽(yáng)明而主降，升降之權(quán)，則在陰陽(yáng)之交，是謂中氣。胃主收盛，脾主消磨。中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水榖腐熟，精華滋生，所以無(wú)病。脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱，平人下溫上清者，以中氣之運(yùn)也。”因此，黃元御特別強(qiáng)調(diào)脾胃的升降功能。在《四圣心源》中，有多個(gè)篇章均提及肺氣不降的原因在于胃氣不降。如《四圣心源·氣滯》說(shuō)：“凡痞悶噯喘，吐衄痰嗽之證，皆緣肺氣不降。而肺氣不降之原，則在于胃，胃土逆升，濁氣填塞，故肺無(wú)下降之路?！庇秩纭端氖バ脑础ぱ摗氛f(shuō)：“肺血之上溢，總由陽(yáng)明之虛?！痹偃纭端氖バ脑础氛f(shuō)：“肺氣逆行，收斂失政，是以為衄，其原因于胃土之不降?！笨梢?jiàn)，黃元御把鼻衄的根源歸之于胃土不降。
3.治療鼻衄的用藥特點(diǎn)
3.1“清金瀉火，斂肺降胃”是謂總法 《四圣心源·衄血》說(shuō)：“肺氣之降，機(jī)在胃土，胃土上壅，肺無(wú)降路，收令失政，君相升泄，肺金被刑，營(yíng)血不斂，故病鼻衄?！?/span>由此可見(jiàn)，黃元御認(rèn)為鼻衄的病機(jī)是肺胃上逆，火炎金傷。因此，他在《四圣心源》中擬定的治療大法是清金瀉火，斂肺降胃。立仙露湯如下：麥冬三錢(qián)，五味一錢(qián)，貝母二錢(qián)，半夏三錢(qián)，柏葉三錢(qián)，甘草二錢(qián)，芍藥三錢(qián)，杏仁三錢(qián)（煎大半杯，溫服）。
3.2上清君相，下清風(fēng)木，降斂活用 《四圣心源·衄血》：“衄血之證，火泄金刑，氣傷血沸，宜清金斂肺，以回逆流?！狈街宣湺⑸炙庪p清君相二火；貝母清金瀉熱；五味子、杏仁降斂肺氣。其中尤其要注意的是芍藥的應(yīng)用，黃元御對(duì)于芍藥的理解和其他醫(yī)家不同，他認(rèn)為“芍藥酸寒入肝，專(zhuān)清風(fēng)燥而斂疏泄，故善治厥陰木郁風(fēng)動(dòng)之病。肝膽表里同氣，下清風(fēng)木，上清相火，并有捷效?！保ā堕L(zhǎng)沙藥解·芍藥》）諸藥合用，共湊瀉火清金斂肺之效。
3.3清金益氣，收濕斂肺，擅用柏葉 黃元御在治療衄血和吐血等上焦出血時(shí)均喜用柏葉，認(rèn)為柏葉“味苦、辛，澀，入手太陰肺經(jīng)。清金益氣，斂肺止血”“柏葉秉秋金之收氣，最能止血，緣其善收土濕。濕氣收則金燥而自斂也。”（《長(zhǎng)沙藥解·柏葉》）
3.4降攝胃氣，妙用半夏，獨(dú)樹(shù)一幟 黃元御特別喜用半夏，運(yùn)用半夏的經(jīng)驗(yàn)十分豐富，涉及多種疾病。在《四圣心源》的138首方劑中，有35首方劑用到了半夏，約占1/4。其所著的《長(zhǎng)沙藥解·半夏》中說(shuō)道：“半夏辛燥開(kāi)通，沉重下達(dá)，專(zhuān)入胃腑而降逆氣……血原于臟而統(tǒng)于經(jīng)，升于肝而降于肺，肝脾不升，則血病下陷，肺胃不降，則血病上逆。緣中脘濕寒，胃土上郁，濁氣沖塞，肺津隔礙，收令不行，是以吐衄。……而用半夏降攝胃氣，以治其標(biāo)?！倍端氖バ脑础分懈亲灾^“降胃必用半夏”，并指出了臨床上多數(shù)醫(yī)家不敢用半夏的時(shí)弊，“近世誤以血證為陰虛，半夏性燥，不宜血家，非通人之論也?！?/span>
4.討論
綜上所述，《四圣心源》治療鼻衄，以“肺胃不降，火炎金傷”為辨證準(zhǔn)則，可謂辯證精當(dāng)，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。用藥善用半夏降胃；喜用柏葉止血；喜用貝母清金；配以五味子、杏仁降斂肺氣；君相二火升泄者配伍麥冬、芍藥。
鼻衄（鼻出血）是耳鼻咽喉科常見(jiàn)的急癥，同時(shí)也是許多疾病的臨床癥狀之一?？蓡渭冇杀乔槐歉]疾病引起，也可由某些全身性疾病所致。鼻出血大部分在前鼻鏡下即可發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，多位于鼻中隔前端的利特爾動(dòng)脈叢，止血較容易。但部分患者出血?jiǎng)?chuàng)面大，或因出血部位隱蔽、出血點(diǎn)查找困難，或經(jīng)前、后鼻孔填塞而無(wú)效，更有部分患者鼻出血反復(fù)發(fā)作。針對(duì)這些鼻出血，治療較為棘手，而中醫(yī)藥治療鼻衄有豐富的理論和臨床經(jīng)驗(yàn)，從整體入手，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)平衡，止血徹底有效。
黃元御的《四圣心源》治療鼻衄特色鮮明，辨證用藥獨(dú)特。降逆肺胃，瀉火清金，歸根結(jié)底，在于黃元御“土樞四象，一氣周流”的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。一言以蔽之，唯燮理中氣。“中氣者，陰陽(yáng)升降之樞軸，所謂土也?！保ā端氖バ脑础ぬ烊私狻り庩?yáng)變化》）。由于中氣是陰陽(yáng)升降的樞軸，中氣虛則脾陷而胃逆，因此，甘草在仙露湯中的運(yùn)用也是必不可少，《長(zhǎng)沙藥解·甘草》認(rèn)為甘草“備沖和之正味，秉淳厚之良資，入金木兩家之界，歸水火二氣之間，培植中州，養(yǎng)育四旁?！币虼?，在治法上，黃元御始終強(qiáng)調(diào)執(zhí)中培土，在其著作《素靈微蘊(yùn)·齁喘解》中提到“法當(dāng)治中以培升降之用，燥土而撥轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī)。所謂發(fā)千鈞之弩者，由一寸之機(jī)轉(zhuǎn)；轉(zhuǎn)萬(wàn)斛之舟者，由一桪之木也?！敝袣馔?，則升脾陷而降胃逆，舍此無(wú)他。筆者臨床應(yīng)用黃師辨治方法治療鼻衄，效果卓著而不易復(fù)發(fā)，萬(wàn)無(wú)一失，對(duì)于指導(dǎo)臨床具有重要的意義。
（作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 滕磊，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明作者與出處。微信號(hào)：changqiu007）
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