咳嗽是臨床最常見的癥狀之一。上呼吸道感染咳嗽；下呼吸道感染也咳嗽；小感冒咳嗽，惡性腫瘤也咳嗽；肺部有毛病，咳嗽；心臟有毛病、胃有毛病、精神有問題、以及吃藥都可以引起咳嗽。中醫(yī)更是講“五臟六腑皆令人咳” 。
可見，引起咳嗽的病因錯綜，種類復雜。所以，這樣的癥狀也是最考驗一個醫(yī)生臨床水平的標尺。剛進入臨床的小醫(yī)生，可被咳嗽搞的束手無策，修煉多年的老教授，也可能因咳嗽栽跟頭。
所以，掌握一套診治咳嗽的基本功，在無論簡單還是復雜的病情中，能迅速整理出一個隨機應變的診療思路，可謂臨床醫(yī)生成長必備神器。今天，小社就為大家梳理一下對戰(zhàn)咳嗽的一套招數(shù)。
接診咳嗽患者，問什么？
首先要詢問咳嗽持續(xù)的時間
可以判斷急性、亞急性或慢性咳嗽，以縮小診斷范圍。急性咳嗽時間＜3周，亞急性咳嗽為3～8周，慢性咳嗽＞8周。
①急性咳嗽：普通感冒是急性咳嗽最常見的病因。
②亞急性咳嗽：常見原因首先為感染后咳嗽(又稱感冒后咳嗽)，其次為上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘等。
③慢性咳嗽：病因較多，一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或唯一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。
其次要了解痰液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀、發(fā)生時相
如痰量較多、咳膿性痰，應考慮呼吸道感染性疾病。
痰中帶血或咳血者應考慮結核、支氣管擴張和肺癌的可能。
慢性支氣管炎常咳白色黏液痰，以冬、春季咳嗽為主。
運動后咳嗽常見于運動性哮喘，夜間咳嗽多見于咳嗽變異性哮喘(CVA)和心臟疾病。
再次要了解患者的疾病史
有過敏性疾病史和家族史者應注意排除過敏性鼻炎和哮喘相關的咳嗽。
有胃病史的患者需排除胃食管反流性咳嗽。
有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。
高血壓患者服用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)是慢性咳嗽的常見原因之一。
大量吸煙和職業(yè)性接觸粉塵、化工物質也是導致慢性咳嗽的重要原因。
進行哪些檢查，怎么查？
先進行體格檢查
檢查鼻、咽、氣管、肺部。如氣管的位置，頸靜脈充盈、咽喉鼻腔情況，雙肺呼吸音及有無哮鳴音和爆裂音。
查體若聞及呼氣期哮鳴音，提示支氣管哮喘；如聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管結核。
同時也要注意心界是否擴大、瓣膜區(qū)有無器質性雜音等心臟體征。
再進行輔助檢查
1.X線胸片檢查：應作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)明顯病變，根據(jù)病變特征選擇相關檢查。X線胸片如無明顯病變，則按慢性咳嗽診斷程序進行檢查。
2.誘導痰檢查：誘導痰檢查嗜酸粒細胞增高，是診斷嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)的主要指標。
3.胸部CT檢查：對于胸部X線檢查不易發(fā)現(xiàn)的病變，對一些少見的慢性咳嗽病因如支氣管結石、支氣管異物等具有重要診斷價值。
4.肺功能檢查：通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大氣道腫瘤等。支氣管激發(fā)試驗是診斷咳嗽變異性哮喘的關鍵方法。
5. 纖維支氣管鏡檢查：可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變，如支氣管肺癌、異物、結核等。
6.24小時食管pH值監(jiān)測：這是目前判斷胃食管反流的最常用和最有效的方法，但不能檢測非酸性反流。
7.咳嗽敏感性檢查：咳嗽敏感性增高常見于變應性咳嗽、感染后咳嗽、胃食管反流性咳嗽(GERC)等。
8.其他檢查：外周血檢查嗜酸粒細胞增高提示寄生蟲感染及變應性疾病。變應原皮試和血清特異性IgE測定有助于診斷變應性疾病和確定變應原類型。
看到這里，你應該對咳嗽的基本診斷思路有所掌握了吧，做完這些，這時患者咳嗽的病因診斷也基本差不多可以確診了。那么接下來，再看看對于這些常見的咳嗽怎么治療吧！
感染后咳嗽
a)感染后咳嗽有自愈傾向，咳嗽輕微者無需治療。但癥狀劇烈者需及時處理，以控制咳嗽，改善患者的生活質量。
b)抗組胺藥和減充血劑是首選藥物。
c)常用馬來酸氯苯那敏4 mg口服，3次/日，或苯海拉明25 mg口服，3次/日。除注意嗜睡不良反應外，有嚴重前列腺增生癥的患者應慎用馬來酸氯苯那敏，以避免可能引起的急性尿潴留。
d)常用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿，劑量30～60 mg口服，3次/日。嚴重高血壓、冠心病、腦血管病和服用單胺氧化酶抑制劑患者應禁用。鹽酸偽麻黃堿很少單獨使用，常與抗組胺藥等配伍。
e)適當使用鎮(zhèn)咳藥物對緩解咳嗽癥狀有幫助。
f)復方制劑臨床應用最多，可根據(jù)患者具體情況和藥物的可獲得性選擇使用。如復方甲氧那明膠囊、美敏偽麻溶液。
g)中藥如蘇黃止咳膠囊。
h)經(jīng)上述治療咳嗽仍不能緩解者，可短期試用吸入或口服糖皮質激素?？人越?jīng)久不愈者則要考慮按慢性咳嗽的診治流程查明可能存在的其他病因，以免耽誤病情和延誤治療。
咳嗽變異型哮喘
a)這種咳嗽用抗生素是無效的，用支氣管擴張劑(如氨茶堿、沙丁胺醇等)有效。沙丁胺醇氣霧劑200～400 μg/次，吸入，2次/日。
b)長期預防和控制治療應該使用吸入性糖皮質激素(ICS，如布地奈德、氟替卡松)，布地奈德干粉劑200 μg，吸入，2～3次/日。
c)也可以口服白三烯受體拮抗劑(如孟魯司特鈉)。如果是季節(jié)性哮喘，可在發(fā)病季節(jié)前1~2周開始進行相應治療。
d)吸入性糖皮質激素聯(lián)合長效β2受體激動劑或白三烯受體拮抗劑，療效更為顯著。
胃食管反流性咳嗽
a)調(diào)整生活方式：減肥，少食多餐，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、油膩食物及飲料，避免飲用咖啡及吸煙。
b)抑酸劑：質子泵抑制劑(奧美拉唑、埃索美拉唑鎂等)或H2受體阻滯劑(法莫替丁、雷尼替丁等)。
c)促胃動力藥：如多潘立酮、莫沙比利等。胃動力藥與抑酸劑合用效果優(yōu)于單用抑酸劑，重度反流性食管炎的患者應采用胃動力藥與質子泵抑制劑合用。少數(shù)患者停藥常導致復發(fā)，因此需長期服藥維持。
d)如有慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍等疾病，并伴有幽門螺桿菌感染患者均應進行相應的治療。
e)內(nèi)科治療時間要求＞3個月，一般需2～4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴重反流患者，可考慮抗反流手術治療。
嗜酸性粒細胞性支氣管炎
a)治療與咳嗽變異性哮喘類似。嗜酸性粒細胞性支氣管炎對糖皮質激素治療反應良好，通常采用吸入糖皮質激素治療，如二丙酸倍氯米松，250～500 μg/次，3～4次/日。
b)支氣管擴張劑治療無效。使用抗生素無效。
鼻后滴流綜合征
a) 治療根據(jù)基礎疾病而定，如伴有變應性鼻炎可采用糖皮質激素鼻腔吸入(如丙酸倍氯米松，50μg/次，1～2次/日)，或聯(lián)合第一代組胺受體拮抗劑(如氯苯那敏，4mg，3次/日，口服)。
b)如由細菌感染所致慢性鼻竇炎可適當應用抗生素治療。
上氣道咳嗽綜合征
a)首選鼻腔吸入糖皮質激素(如布地奈德、氟替卡松等)，也可使用口服或局部應用抗組胺藥物或白三烯受體拮抗劑。
b)部分過敏性鼻炎及過敏性哮喘患者給予過敏原免疫治療(即脫敏治療)有效，并且在治療停止后療效可持續(xù)很長時間。
c)對慢性鼻竇炎的治療可使用抗生素、口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周，短期內(nèi)(1周)使用鼻用減充血劑，鼻吸入糖皮質激素3個月。內(nèi)科治療效果不佳時可行外科穿刺引流或手術治療。
