第 1130 期
作者?/ 1許春燕 1李坤寅 2關(guān)永格 1范為之 1姜心禪
1廣州中醫(yī)藥大學(xué) 2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
編輯 / 劉剛 ⊙ 校對?/ 許奇
《傅青主女科》為明末清初醫(yī)家傅山所著，該書分為婦科和產(chǎn)科兩部分內(nèi)容，全書共述80個(gè)病癥83首方劑，使用藥物共96味，其中方中使用熟地黃達(dá)42首，與山茱萸配伍同用達(dá)18證。由此可見，傅山先生在運(yùn)用山茱萸時(shí)多與熟地黃配伍使用，這2味藥物在《傅青主女科》的配伍使用特點(diǎn)值得進(jìn)一步深入探討研究。
1 熟地黃和山茱萸藥物特點(diǎn)
1.1 熟地黃養(yǎng)血益陰
地黃最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被列為上品，其味甘、性微溫，入心、肝、腎經(jīng)。《本草綱目》曰:熟地黃“填骨髓，長肌肉，生精血……女子傷中胞漏，經(jīng)候不調(diào)，胎產(chǎn)百病。”《傅青主女科》中對于熟地黃和山茱萸的藥量及品種都有詳細(xì)說明，可見傅山對于用藥的嚴(yán)謹(jǐn)及考究。該書著于明末清初，當(dāng)時(shí)的熟地炮制方法多用清蒸和酒蒸，后世對于“九蒸”是否為筆誤，認(rèn)為應(yīng)該是“酒”的錯(cuò)字，存在爭議。筆者對比書中其他藥味后也有標(biāo)注“酒炒”、“酒蒸”等字眼，惟獨(dú)熟地使用“九蒸”，認(rèn)為此處應(yīng)無筆誤，所指正是熟地炮制過程中九蒸九曬的炮制方法，此法首見于宋·《普濟(jì)本事方》地黃“灑酒九蒸九曝，焙干”。
熟地黃滋陰養(yǎng)血、生精補(bǔ)髓，大補(bǔ)腎中元?dú)?。明清時(shí)期，醫(yī)藥學(xué)家明確熟地黃補(bǔ)腎填精和養(yǎng)血益陰之效，首選用于腎精不足和陰血虧虛等證。民國時(shí)期醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中高度概括熟地黃的功效，認(rèn)為各臟腑陰分的虛損“熟地黃皆能補(bǔ)之”。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，熟地黃具有多種藥理學(xué)活性，如益智、抗焦慮、抗腫瘤、免疫增強(qiáng)、抗氧化等作用。
1.2 山茱萸補(bǔ)腎填精
山茱萸最早見于漢·《金匱玉函經(jīng)》，其藥味甘、酸、性溫，入肝、腎經(jīng)?！侗静菥V目》載:“山茱萸，主治心下邪氣寒熱，溫中，逐寒溫痹，去三蟲，久服輕身，有強(qiáng)陰益精、安五胎、通九竅、止小便淋瀝之功?！蹦媳背ぁ独坠谥苏摗诽岢觥笆股杰镙琼毴?nèi)核……核能滑精”?！陡登嘀髋啤肥褂蒙杰镙且嘌匾u此法，書中對于山茱萸還有另外兩種表述分別為山萸和山萸肉。山萸和山茱萸為山萸合核而用，山萸肉為去核之用，有時(shí)候也會(huì)在山萸旁標(biāo)注去核之用。張錫純亦認(rèn)為“山茱萸之核不可入藥，以其能令人小便不利也”。
現(xiàn)代應(yīng)用山茱萸已無合核和去核之分，為核肉混用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，山茱萸及其果核除了提取物中含有相似的有效成分外，還都具有抗炎、抗休克、抗心律失常、免疫調(diào)節(jié)等作用。山茱萸其功用在于補(bǔ)益肝腎、收斂元?dú)?、固澀滑脫?div style="height:15px;">
2 兩藥配伍，一補(bǔ)一斂
熟地黃主要用法體現(xiàn)在一個(gè)“補(bǔ)”字，山茱萸的妙用在“斂”，兩藥配伍使用一補(bǔ)一斂，強(qiáng)陰益精，大補(bǔ)元?dú)?。蓋元?dú)庹咴幵栆?，山萸肉、熟地伍用元陰元陽俱補(bǔ)。傅山在《傅青主女科》對此2味藥材的運(yùn)用有其獨(dú)特見解，現(xiàn)分述如下。
2.1 補(bǔ)氣血以止非時(shí)之血
傅山診治病人做到審證求因，如其《傅青主女科》治血崩，每一病癥均明辨其病因病機(jī)，綜合全本包括婦科和產(chǎn)科兩部分，治療陰道不規(guī)則出血中同用熟地和山茱萸的共六證六方，包括固氣湯、引精止血湯、清海丸、安老湯、加減四物湯和救敗求生湯。
婦人以血為本，最易出現(xiàn)陰血虧虛之狀。如文中有“經(jīng)水過多”一條:“婦人有經(jīng)水過多，行后復(fù)行……人以為血熱有余之故，誰知是血虛而不歸經(jīng)乎”。方用加減四物湯，方中用熟地一兩、山萸三錢大補(bǔ)陰精，且山萸止中有行;當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血活血;白術(shù)健脾以生血;續(xù)斷補(bǔ)腎強(qiáng)腰;黑荊芥穗止血并引血入肝經(jīng);加甘草調(diào)和諸藥，此方重在補(bǔ)氣血，以補(bǔ)血為主，其氣自足。臨床見此病狀常喜用血余炭、蒲黃炭類止血之品，是因其病因病機(jī)辨之不清，治宜大補(bǔ)血而引之歸經(jīng)。
六方中以引精止血湯組方特點(diǎn)尤妙，該方出現(xiàn)在原文婦科血崩門中，治交感血出，即因經(jīng)期同房后出血不止。文中曰:“治法須通其胞胎之氣，引舊日之集精外出，而益之以補(bǔ)氣補(bǔ)精之藥，則血管之傷，可以補(bǔ)完矣”。方中用山茱萸五錢、熟地一兩，重在補(bǔ)精，精氣既旺則血流通暢。方以泄火行氣、益陰補(bǔ)氣補(bǔ)精，旨在“調(diào)和氣血，平衡陰陽”。全方另有人參、白術(shù)補(bǔ)氣;茯苓、車前子淡滲利濕、水濕利則脈道通暢;黑荊芥、炮姜以溫通止血;黃柏可祛除腎中虛火，諸藥合用效果顯著，至今仍為臨床醫(yī)師手頭常用之方。
隨著醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展，人們的衛(wèi)生意識(shí)觀念日益增強(qiáng)，很少人會(huì)在經(jīng)期同房。該方目前現(xiàn)多用于更年期功能失調(diào)性子宮出血、同房出血、同房后下腹隱痛等。綜觀全書，熟地、山茱萸同用治療主要取其補(bǔ)益陰精之用，以達(dá)水旺則血旺。
2.2 補(bǔ)腎精以安其他臟腑
《傅青主女科》中常同用熟地、山茱萸補(bǔ)腎中之精，以安其他臟腑?；蜓a(bǔ)腎而平肝，如養(yǎng)精種玉湯“治法必須大補(bǔ)腎水而平肝木，水旺則血旺，血旺則火消”;或補(bǔ)心，順經(jīng)兩安湯治療心腎不交引起的經(jīng)前大便下血，“補(bǔ)肝腎，肝乃腎之子，心之母也”，使心腎之氣既濟(jì)，胞胎之氣穩(wěn)固，大腸之血就不會(huì)妄行;或助脾胃運(yùn)化，如并提湯中脾胃之氣雖充于脾胃之間，實(shí)生于兩腎之內(nèi)，無腎中水氣則胃之氣不能升騰;或溫胃，溫腎止嘔湯中補(bǔ)腎之藥多于治胃之品，腎氣升騰，胃寒自解;或潤肺，如潤燥安胎湯中填補(bǔ)腎中精氣，兼有補(bǔ)肺的功效等。
以《傅青主女科》中條文“身瘦不孕”為例，“婦人有瘦怯身軀……人以為氣虛之故，誰知是血虛之故乎”，方用養(yǎng)精種玉湯。該方純于補(bǔ)精，方中熟地、山茱萸大補(bǔ)腎精，水旺則血旺，用當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血養(yǎng)陰加以活血，通過大補(bǔ)母(腎)精而生子(肝)血，從而同補(bǔ)肝腎。傅青主云:“此方之用，不特補(bǔ)血，而純于填精?！睂?shí)驗(yàn)研究表明，養(yǎng)精種玉湯可對卵細(xì)胞的發(fā)育及質(zhì)量都有一定的促進(jìn)作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常應(yīng)用于臨床治療多囊卵巢綜合征、排卵障礙性不孕、月經(jīng)過少、試管嬰兒術(shù)前術(shù)后調(diào)理等，具有一定的療效。
2.3 著重扶正，標(biāo)本同治
傅山對于本虛標(biāo)實(shí)之婦人病注重以扶正為主、標(biāo)本同治之法。如文中“妊娠大便干結(jié)小產(chǎn)”一條，婦人出現(xiàn)口舌生瘡、兩唇腫裂、大便干結(jié)等一派熱象，辨其陰虛血熱，法以清胞中之火，補(bǔ)腎中之精，方用加減四物湯。熟地和山萸，四物加山萸肉使止中有行，血足而歸經(jīng)，歸經(jīng)而自靜，此方可加黃芩以佐清胞中之火。四物湯在《傅青主女科》中被多次巧妙加減運(yùn)用，時(shí)至今日仍是婦科疾病診療應(yīng)用的基本方劑之一。
又如產(chǎn)后病中，因任督二脈無力，帶脈崩墜所致“產(chǎn)后肉線出”，法以補(bǔ)任督，方用兩收湯。帶脈失約，腰為腎之府，帶脈“約束諸經(jīng)”的功能最終也必然由腎所主。山萸、狗脊入肝腎、益元陽、壯腰膝、強(qiáng)筋骨而實(shí)帶脈;熟地入腎肝滋陰血、填精補(bǔ)髓，可助腎陽生化，與山萸同用可抑制其方中補(bǔ)陽藥燥性補(bǔ)腎固澀，以治其本。
綜上所述，傅山在《傅青主女科》中對于熟地和山茱萸的運(yùn)用有其獨(dú)特見解，關(guān)鍵是審證求因，明辨病機(jī)。在婦人經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期、圍絕經(jīng)期各個(gè)重要時(shí)期，重視肝脾腎辨證，善調(diào)補(bǔ)氣血，補(bǔ)益肝腎，寓祛邪于扶正之中。該書詳細(xì)闡述了婦人各個(gè)時(shí)期病機(jī)獨(dú)特的治法且方藥齊全，在遣方用藥方面獨(dú)具匠心，不僅是醫(yī)學(xué)典籍中值得珍而重之的寶貴遺產(chǎn)，也為現(xiàn)代中醫(yī)婦科臨床實(shí)踐提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)和用藥依據(jù)。
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