來(lái)源：醫(yī)學(xué)之聲 作者：一葉飄零
為什么肺栓塞這么可怕！
什么是肺栓塞，為什么讓大家聞之色變！
據(jù)統(tǒng)計(jì)，在成人不明原因死亡中肺栓塞排第二位。由此可見肺栓塞的致死率之高，肺栓塞的可怕還在于其臨床表現(xiàn)多無(wú)特異性，難以第一時(shí)間確診，容易延誤治療，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道肺栓塞的臨床誤診率及漏診率均在80%以上。肺栓塞未經(jīng)治療病死率可達(dá)25% -30%。
就疾病本身來(lái)講，肺栓塞原理較為簡(jiǎn)單，它是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。
臨床上患者常常表現(xiàn)為突發(fā)不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等。
肺栓塞的嚴(yán)重程度與栓塞的速度以及累計(jì)的器官有關(guān)，常常累計(jì)心腦腎等重要器官，癥狀嚴(yán)重者可引起整個(gè)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)生命體征劇烈波動(dòng)，進(jìn)一步可演變?yōu)榧毙苑蝿?dòng)脈高壓和右心衰竭，繼而肺缺血、缺氧和左心輸出量下降、循環(huán)衰竭、還可合并咯血、肺梗死、大塊肺栓塞導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克等。
雖然后果嚴(yán)重，但是個(gè)別患者前來(lái)就診癥狀并不嚴(yán)重，而我們常規(guī)的檢驗(yàn)檢查通常又缺乏特異性，難以確診，而特異性較高的肺動(dòng)脈造影檢查由于費(fèi)用以及創(chuàng)傷容易被患者及其家屬所拒絕。
所以對(duì)于懷疑急性肺栓塞的患者最好采取“三步走”策略，首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，然后逐級(jí)選擇檢查手段以明確診斷。
專家共識(shí)中推薦的急性肺栓塞可能性評(píng)分表
判斷完可能性再去評(píng)估肺栓塞的分級(jí)，發(fā)表于Eur Respir J 雜志上的一個(gè)肺栓塞新的分級(jí)方法，在臨床上實(shí)際工作中更有指導(dǎo)意義，可將患者分為 3 期（I 期：0-2 分，II 期：3-4 分，III 期：>4 分）。以此來(lái)判斷肺栓塞的嚴(yán)重性，以此來(lái)決定采取何種檢查。
最后明確檢查還得靠肺動(dòng)脈造影，該檢查是診斷急性肺栓塞的'金標(biāo)準(zhǔn)'，直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴'軌道征'的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。
肺栓塞可以起病隱匿，但是進(jìn)展迅速
肺栓塞的可怕之處在于可以進(jìn)展迅速，讓你束手無(wú)策，生命轉(zhuǎn)瞬即逝。
患者男，58歲，因消化道大出血3小時(shí)入院，既往肝硬化10年，高血壓5年，3年前大面積燒傷，具體情況不詳。
入院血紅蛋白已經(jīng)掉到5g/dl，所以急需入手術(shù)室急診內(nèi)鏡下止血。
內(nèi)鏡下可見消化道黏膜動(dòng)脈噴射性出血，擬注射硬化劑止血，在注射硬化劑約1分鐘后，呼氣末二氧化碳數(shù)值由35急劇下降到17,3分鐘之后呼氣末二氧化碳數(shù)值消失，患者血壓測(cè)不出，10分鐘之后心跳停博。
結(jié)合急檢血?dú)夥治?，患者體內(nèi)二氧化碳分壓已經(jīng)升高至70mmHg經(jīng)多科會(huì)診后，考慮硬化劑導(dǎo)致的肺栓塞。
肺栓塞也可以悄無(wú)聲息，讓你難以尋覓其蹤跡，確診困難重重！
患者女，65 歲，因活動(dòng)后氣促、乏力 10 天入院。
既往有可疑高血壓病史，否認(rèn)糖尿病、高脂血癥病史，否認(rèn)近期有外傷、手術(shù)史。入院前 2 天曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)活動(dòng) 5 min 后不能堅(jiān)持，結(jié)果提示: 可疑陽(yáng)性。
入院血壓 144 /90 mm Hg，心率 75次/min，查體無(wú)陽(yáng)性體征。心電圖: 左前分支阻滯，多導(dǎo)聯(lián) T 波改變。
患者癥狀不典型，再經(jīng)過(guò)鑒別診斷后，只剩下一個(gè)肺栓塞的懷疑，經(jīng)肺血管CTA后，患者竟然是嚴(yán)重的肺栓塞患者，雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞，右側(cè)為重，右側(cè)肺動(dòng)脈主干受累，左側(cè)肺動(dòng)脈分支部分支受累。立即進(jìn)行了溶栓治療。
肺栓塞的治療是把雙刃劍，需要時(shí)刻警惕出血的風(fēng)險(xiǎn)！
肺栓塞的治療，臨床上通常有尿激酶和 rt－PA 、r－PA。
根據(jù)專家共識(shí)的用法為: 尿激酶 20 000 U / kg /2 h 靜脈滴注，或阿替普酶 50 ～ 100 mg 持續(xù)靜脈滴注 2 h，起病 48 h 內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的患者在 6 ～ 14 d 內(nèi)行溶栓治療仍然有一定作用。
rt－PA 的用法是50～100 mg 持續(xù)靜脈滴注，無(wú)需負(fù)荷量。專家共識(shí)推薦 50～100 mg 持續(xù)靜脈滴注 2 h，體重<65 kg 的患者總劑量不超過(guò) 1.5 mg/kg。
盡管溶栓有著相對(duì)禁忌癥和絕對(duì)禁忌癥，但是對(duì)于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多數(shù)禁忌證應(yīng)視為相對(duì)禁忌證，而溶栓的風(fēng)險(xiǎn)在于難以預(yù)測(cè)的出血以及突如起來(lái)的凝血功能嚴(yán)重紊亂，梗塞后出血更是使得溶栓患者九死一生，所以肺栓塞的治療就是把雙刃劍，需要時(shí)刻警惕出血的風(fēng)險(xiǎn)。
所以，肺栓塞就是醫(yī)院版的死神來(lái)了，確診難，治療難，并發(fā)癥多！
參考文獻(xiàn)
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