心內(nèi)膜炎主要系心瓣膜的炎癥。有感染性及非感染性（如風(fēng)濕性、紅斑狼瘡性、類風(fēng)濕性）兩大類。臨床上以感染性為主，多數(shù)由細(xì)菌感染引起，故又稱細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。
感染性心內(nèi)膜炎依其發(fā)病基礎(chǔ)，細(xì)菌毒力的不同，又分為急性與亞急性。但由于細(xì)菌毒力與人體抵抗力對比間常有個(gè)體差異，同一細(xì)菌在不同病人中可以有不同臨床差別，再加上近年來，抗生素的廣泛應(yīng)用，兩者臨床表現(xiàn)，已無明顯界限，有時(shí)難以嚴(yán)格區(qū)分。
急性感染性心內(nèi)膜炎病因常因致病力強(qiáng)的細(xì)菌引起，以金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、流感桿菌、變形桿菌和大腸桿菌為多見。這些細(xì)菌毒力較強(qiáng)，起病急，病情重，常繼發(fā)于其他部位的感染，為全身感染的一部分，如腦膜炎、肺炎、血栓性靜脈炎等，有時(shí)伴有其他器官的轉(zhuǎn)移性化膿病灶。通常發(fā)生于正常心臟。
病理急性感染性心內(nèi)膜炎，50－60％發(fā)生于正常心瓣膜，瓣膜及腱索可有潰瘍穿孔，腱索斷裂及大而脆的贅生物，贅生物脫落為細(xì)菌栓子，導(dǎo)致栓塞及遷移性膿腫。
臨床表現(xiàn)主要為：①敗血癥表現(xiàn)，起病急，進(jìn)展快，有高熱，寒戰(zhàn)、乏力等中毒癥狀。②皮膚出血點(diǎn)及栓塞現(xiàn)象。③心臟表現(xiàn)，早期多無雜音，個(gè)別起病后短期內(nèi)出現(xiàn)新的雜音并迅速變?yōu)楦哒{(diào)、粗糙、及出現(xiàn)心力衰竭。④葡萄球菌感染可并發(fā)肺膿腫、腦膿腫及其他遷移膿腫，表現(xiàn)為咳嗽，呼吸困難、抽搐、偏癱等。⑤白細(xì)胞增加，進(jìn)行性貧血，多次連續(xù)血培養(yǎng)陽性率較高。
診斷及鑒別
診斷急性感染性心內(nèi)膜炎，主要為敗血癥的臨床表現(xiàn)，尤其在心臟無雜音時(shí)，本病常為原發(fā)感染所掩蓋，易于漏診，對一周以上的發(fā)熱，需注意心臟聽診改變，皮膚出血點(diǎn)及栓塞現(xiàn)象。常需與流行性感冒、急性關(guān)節(jié)炎、急性化膿性腦膜炎、急性腎盂腎炎等鑒別。近年來，由于心臟外科學(xué)手術(shù)的進(jìn)展和抗生素的廣泛應(yīng)用，不典型或特殊類型的感染性心內(nèi)膜炎有日漸增加之勢，如人工瓣膜置換術(shù)，血液透析或先心病矯正術(shù)后，均增加了心內(nèi)膜感染機(jī)會(huì)，對手術(shù)后發(fā)熱患者，應(yīng)提高警惕。
治療
本病預(yù)后取決于治療早晚，抗生素對原發(fā)細(xì)菌的控制能力，心臟瓣膜的損傷程度及患者的抵抗能力，金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、革蘭氏陰性桿菌等，由于細(xì)菌毒力強(qiáng)，可較快使感染的瓣葉損傷，在抗生素治療過程中若出現(xiàn)心力衰竭或原心力衰竭加重，出現(xiàn)新的雜音或雜音多變，有栓塞現(xiàn)象等，均為感染不能控制的征兆，需考慮更換抗生素。加強(qiáng)支持療法，改善一般情況后，爭取早日手術(shù)，延遲過久，病情可能進(jìn)行性惡化，常喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。
抗生素治療的具體細(xì)節(jié)同亞急性感染性心內(nèi)膜炎節(jié)。
亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎遠(yuǎn)較急性者為常見且重要。
病因
亞急性感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于風(fēng)濕性心瓣膜病，如二尖瓣與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，及某些先天性心臟病，如室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉與二葉主動(dòng)脈瓣等器質(zhì)性心臟病。個(gè)別亦有發(fā)生于原無心臟病的基礎(chǔ)上，本病病原多為條件性致病菌，如草綠色鏈球菌、白色葡萄球菌、產(chǎn)鹼桿菌和腸球菌等。少數(shù)為霉菌感染，其中以念珠菌為多。感染途徑：草綠色鏈球菌感染常與口腔手術(shù)有關(guān)，腸球菌常發(fā)生于泌尿道手術(shù)或流產(chǎn)分娩后，葡萄球菌，革蘭氏陰性桿菌、霉菌感染常發(fā)生于心內(nèi)手術(shù)后。
發(fā)病機(jī)理
口腔局部手術(shù)、流產(chǎn)、分娩或泌尿道手術(shù)，心臟手術(shù)或呼吸道感染，細(xì)菌均可進(jìn)入血流，由于機(jī)體防御機(jī)制，多不產(chǎn)生危害。但當(dāng)細(xì)菌附著在已有病損的心瓣膜或心內(nèi)膜時(shí)，則局部有血小板，纖維蛋白的沉積，包繞細(xì)菌，形成贅生物，吞噬細(xì)胞對細(xì)菌難以發(fā)揮吞噬作用，當(dāng)贅生物破裂、脫落、細(xì)菌多次釋放入血流，形成反復(fù)慢性菌血癥過程。
感染性心內(nèi)膜炎有一定的好發(fā)部位，多發(fā)生于血流沖擊或局部產(chǎn)生渦流的部位，如二尖瓣關(guān)閉不全的心房面，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的心室面，室間隔缺損的右心室面動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的肺動(dòng)脈內(nèi)膜面等。
亞急性感染性心內(nèi)膜炎系慢性病程，贅生物上的細(xì)菌難以消滅，能長期生存，由于細(xì)菌毒力低，較少發(fā)生遷移性感染。
病理
基本病理變化有病損的心瓣膜或心內(nèi)膜上有贅生物形成，贅生物由纖維蛋白，血小板及白細(xì)胞聚集而成，細(xì)菌隱藏于其中，該處缺乏毛細(xì)血管，較少吞噬細(xì)胞浸潤，因而藥物難以達(dá)到深部，且細(xì)菌難以被吞噬，此為細(xì)菌得以長期存在的原因。
贅生物所附著的瓣膜有炎性反應(yīng)及灶性壞死，其周邊有淋巴細(xì)胞，纖維細(xì)胞及巨細(xì)胞浸潤。壞死細(xì)胞周圍有新生毛細(xì)血管，結(jié)締組織及肉芽組織，當(dāng)炎癥消退，贅生物纖維化，表面為內(nèi)皮細(xì)胞所覆蓋，經(jīng)治療痊愈的病例，三個(gè)月才能完全愈合，未治愈的病例，愈合與炎癥反應(yīng)交叉存在。贅生物大而易碎，脫落可致臟器及周圍動(dòng)脈栓塞，如腎、腦、脾、腸系膜及四肢等，先心病并感染性心內(nèi)膜炎病例，多并發(fā)肺栓塞，局部細(xì)菌滋長可使瓣葉產(chǎn)生潰瘍或穿孔，腱索及乳頭肌斷裂及細(xì)菌性動(dòng)脈瘤?？乖贵w復(fù)合物在腎血管球沉積，可發(fā)生腎血管球性腎炎，由于免疫反應(yīng)引起小動(dòng)脈內(nèi)膜增生，阻塞及小血管周圍炎，表現(xiàn)為皮膚及粘膜的淤點(diǎn)，發(fā)生于手指、足趾末端的掌面，稍高于皮面，有壓痛，5－15mm大小，稱奧氏（Osler）結(jié)節(jié)，后掌及足趾有數(shù)毫米大小的紫紅色斑點(diǎn)，稱為Janeway氏結(jié)節(jié)。
臨床表現(xiàn)
大多數(shù)病例起病緩慢，低熱、乏力、疲倦，少數(shù)起病急，有寒戰(zhàn)、高熱或栓塞現(xiàn)象，部分患者起病前有口腔手術(shù)，呼吸道感染，流產(chǎn)或分娩的病史。
一、全身性感染
發(fā)熱最常見，常呈原因不明的持續(xù)發(fā)熱一周以上，不規(guī)則低熱，多在37.5℃－39℃之間，也可為間歇熱或弛張熱，伴有乏力、盜汗、進(jìn)行性貧血脾腫大，晚期可有杵狀指。
二、心臟表現(xiàn)
固有的心臟病的體征，由于贅生物的增長或脫落，瓣膜、腱索的破壞，雜音多變，或出現(xiàn)新的雜音。若無雜音時(shí)也不能除外心內(nèi)膜炎存在，晚期可發(fā)生心力衰竭。當(dāng)感染波及房室束或室間隔，可引起房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯，心律失常少見，可有早搏或心房纖顫。
三、栓塞現(xiàn)象及血管病損
（一）皮膚及粘膜病損
由感染毒素作用于毛細(xì)血管使其脆性增加而破裂出血，或微栓塞所引起?？稍谒闹云つw及眼鹼結(jié)合膜、口腔粘膜成批出現(xiàn)瘀點(diǎn)，在手指、足趾末節(jié)掌面可出現(xiàn)稍高于表面的紫或紅色的奧氏（Osler）結(jié)節(jié)，也可在手掌或足部有小結(jié)節(jié)狀出血點(diǎn)（Janewey結(jié)節(jié)），無壓痛。
（二）腦血管病損
可有以下幾種表現(xiàn)：
?、倌X膜腦炎 類似結(jié)核性腦膜炎，腦脊液壓力增高，蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，氯化物或糖定量正常。②腦出血 有持續(xù)性頭痛或腦膜刺激癥狀，系由于細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂引起。③腦栓塞 病人發(fā)熱，突然出現(xiàn)癱瘓或失明。④中心視網(wǎng)膜栓塞可引起突然失明。
（三）腎栓塞
最常見，約占1/2病例，有肉眼或鏡下血尿，嚴(yán)重腎功能不全常由于細(xì)菌感染后，抗原－抗體復(fù)合物在腎血管球內(nèi)沉積，引起腎血管球性腎炎的結(jié)果。
（四）肺栓塞
常見于先天性心臟病并感染性心內(nèi)膜炎的病例，贅生物多位于右心室或肺動(dòng)脈內(nèi)膜面，發(fā)病急，胸痛，呼吸困難，咳血，紫紺或休克。若梗塞面積小，也可無明顯癥狀。
此外，還可有冠狀動(dòng)脈栓塞，表現(xiàn)為急性梗塞，脾栓塞有左上腹痛或左季肋部痛，有發(fā)熱及局部摩擦音。腸系膜動(dòng)脈栓塞，表現(xiàn)為急腹癥，血便等。四肢動(dòng)脈栓塞可有栓塞肢體蒼白發(fā)冷，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，肢體缺血疼痛等。
實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
一、血培養(yǎng)
陽性可確定診斷，并為選擇抗生素提供依據(jù)。為了提供培養(yǎng)的陽性率，需注意以下幾點(diǎn)：①抗生素應(yīng)用前，連續(xù)培養(yǎng)4－6次。②每次抽血量10ml，同時(shí)作需氧及厭氧培養(yǎng)。③培養(yǎng)時(shí)間要長，不少于三周。④培養(yǎng)結(jié)果陽性，應(yīng)作藥敏試驗(yàn)。
二、血象
有進(jìn)行性貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或增高。
三、血沉增快
四、尿常規(guī)
有蛋白尿及血尿，約1／3晚期病人有腎功能不全。
五、超聲心動(dòng)圖
心瓣膜或心內(nèi)膜壁有贅生物，及固有心臟病的異常表現(xiàn)。
診斷及鑒別診斷
早期診斷主要靠提高對本病的警惕，凡有器質(zhì)性心臟病病人有不明原因發(fā)熱持續(xù)一周以上，需考慮本病的可能。并應(yīng)立即連續(xù)送血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。血培養(yǎng)陽性可確診本病及其病原。若多次血培養(yǎng)陰性，需注意風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)或左心房粘液瘤，非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎進(jìn)行鑒別。只有心臟雜音，發(fā)熱，而血培養(yǎng)陰性，也需與長期發(fā)熱病如結(jié)核、布氏桿菌瘤、淋巴瘤、肝膿腫等鑒別。若出現(xiàn)出血點(diǎn)或栓塞現(xiàn)象雖對診斷本病有幫助，但多數(shù)已進(jìn)入病的較晚期。
預(yù)后
本病預(yù)后和治療的早晚，抗生素對病原菌的控制能力，心臟瓣膜的損傷程度及患者抵抗力有關(guān)。術(shù)后發(fā)生的人工瓣膜感染，尤其是革蘭氏陰性桿菌和霉菌性感染預(yù)后最差。多次復(fù)發(fā)者預(yù)后不佳。
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