經(jīng)驗(yàn)擷菁
高鎮(zhèn)五教授為原浙江中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)浙江中醫(yī)藥大學(xué)）針推系及針灸學(xué)科創(chuàng)始人之一，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼專家。高氏四世傳醫(yī)，幼承庭訓(xùn)，敦品勵(lì)學(xué)，曾于天津國(guó)醫(yī)函授學(xué)院及蘇州承淡安氏中國(guó)針灸學(xué)研究社系統(tǒng)研習(xí)針灸，先后聞道于承淡安、陸瘦燕、馬雨蓀、陳備永、金文華等針灸名家。高氏深受“刺之微，在速遲”一言啟發(fā)，并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，提出以得氣速遲為補(bǔ)瀉效應(yīng)核心、手法速遲為操作要點(diǎn)的高氏特色針?lè)ā八龠t刺法”?，F(xiàn)將“速遲刺法”精要總結(jié)如下。
梳“速遲刺法”之淵源
《靈樞·九針十二原》記載：“粗守形，上守神。神乎神，客在門(mén)，未睹其疾，惡知其原？刺之微，在速遲，粗守關(guān)，上守機(jī)”，高老認(rèn)為對(duì)“速遲”的理解不可泥于《靈樞·小針解》所載：“刺之微在數(shù)遲者，疾徐之意也”，即僅指進(jìn)出針?biāo)龠t（快慢），應(yīng)結(jié)合原文全面解讀?！按讨?，在速遲”原文前后明言“粗守形，上守神”“粗守關(guān)，上守機(jī)”?！靶巍薄瓣P(guān)”指針具、腧穴、刺法等直觀易學(xué)之法，為標(biāo)、為術(shù)，是“速遲”的外在表現(xiàn)；“神”“機(jī)”實(shí)為醫(yī)者對(duì)人體氣血運(yùn)行、疾病狀態(tài)的把握，對(duì)針術(shù)針?lè)ū举|(zhì)內(nèi)涵的理解，為本、為道，是“速遲”的內(nèi)在精髓。故“刺之微”，在“機(jī)”之速遲，而非“形”之速遲。
“機(jī)”即氣機(jī)，指氣血運(yùn)行之規(guī)律、時(shí)機(jī)，正所謂“知機(jī)之道者，不可掛以發(fā)，不知機(jī)道，叩之不發(fā)，知其往來(lái)，要與之期”（《靈樞·九針十二原》）。血?dú)庥惺⑺ブ畡e，經(jīng)氣有往來(lái)之異，氣機(jī)速遲于臨床實(shí)踐中主要表現(xiàn)為得氣速遲?！按讨瑲庵炼行А保ā鹅`樞·九針十二原》），“凡刺之道，氣調(diào)而止”（《靈樞·終始》），“氣速至而速效，氣遲至而不治”（《標(biāo)幽賦》），可見(jiàn)得氣與療效密切相關(guān)，且得氣速遲之別對(duì)療效及預(yù)后影響很大。高老認(rèn)為《標(biāo)幽賦》所言氣至之速遲乃單純進(jìn)針后得氣之快慢，此階段主要由患者體質(zhì)特征、疾病狀態(tài)等共同決定，故可反映邪正盛衰及預(yù)后；然行針調(diào)氣階段亦有得氣速遲之別，一般而言，速、疾、急、快之刺術(shù)，刺激重、針感強(qiáng)、得氣快，其效應(yīng)偏瀉；遲、徐、緩、慢之刺術(shù)，刺激輕、針感弱、得氣緩，其效應(yīng)偏補(bǔ)。針刺調(diào)動(dòng)氣血運(yùn)行其實(shí)質(zhì)乃信息及能量傳遞之過(guò)程，該過(guò)程遵守遞減法則，故經(jīng)氣運(yùn)行越快，信息與能量消耗越少，起效越快，療效越佳，此類(lèi)手法所需操作時(shí)間短，即速則邪瀉。反之，若使經(jīng)氣緩緩運(yùn)行，則消耗較大，故操作時(shí)間需長(zhǎng)，使經(jīng)氣緩而持續(xù)地作用于“病所”，即緩則虛補(bǔ)。高氏“速遲刺法”之“守機(jī)”包括針刺即刻得氣、行針調(diào)節(jié)氣機(jī)及針后氣機(jī)轉(zhuǎn)歸，3個(gè)階段皆有“速遲”之別，層層遞進(jìn)，互相聯(lián)系，守機(jī)無(wú)失，實(shí)為一體。
高老認(rèn)為毫針進(jìn)針即刻得氣速遲之別可提示患者刻下機(jī)體邪正盛衰狀態(tài)，進(jìn)而可指導(dǎo)后續(xù)針刺補(bǔ)瀉手法的選擇，正如《針灸大成》言：“若針下氣至，當(dāng)察其邪正，分其虛實(shí)。經(jīng)言：邪氣來(lái)也緊而疾，谷氣來(lái)也徐而和，但濡虛者即是虛，但牢實(shí)者即是實(shí)，此其訣也?！比暨M(jìn)針即刻得氣“速”，指下針感沉緊澀滯不暢者，患者感局部酸、脹、痛且程度劇烈，多為邪盛，辨證屬實(shí)，法當(dāng)祛邪瀉實(shí)；若進(jìn)針即刻得氣“遲”，甚者行針催氣后依舊無(wú)滯無(wú)脹，如插豆腐，患者針感輕微甚至全無(wú)，多提示正氣虛損，辨證為虛，宜扶正補(bǔ)虛；若進(jìn)針即刻得氣和緩有力，如魚(yú)吞鉤餌者，為谷氣至，宜徐徐治之，慎守勿失。高老指出此速遲辨氣法尤適用于虛實(shí)難辨者，若依四診即可明判虛實(shí)者，可略過(guò)此階段，進(jìn)針即行速遲補(bǔ)瀉手法。
高老經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐總結(jié)提出“速遲刺法”調(diào)節(jié)氣機(jī)的三大核心要素：進(jìn)出針?biāo)龠t、行針?biāo)龠t、留針久暫。
（1）進(jìn)出針?biāo)龠t：高老臨證尤其強(qiáng)調(diào)無(wú)痛進(jìn)針，以防痛感影響氣機(jī)運(yùn)行，干擾針下辨氣，故善用押手掐穴，右手快速破皮進(jìn)針。補(bǔ)法宜用細(xì)針快速破皮后緩緩納針至腧穴適宜深度，細(xì)辨針下得氣速遲，出針宜快，速按針孔以防正氣外泄；瀉法宜用粗針，破皮后快速納針至病所，細(xì)辨針下得氣速遲，出針宜緩，不按或慢按針孔，以瀉邪外出。
（2）行針?biāo)龠t：補(bǔ)法宜“遲”，即“徐而和”，捻轉(zhuǎn)幅度宜?。刂圃?80°以內(nèi)），提插幅度在 0.5 cm以內(nèi)，行針頻率為6~7次/min，務(wù)求醫(yī)者感覺(jué)針下得氣徐緩，患者感覺(jué)針感舒適柔和，似“谷氣”徐來(lái)，正氣聚而虛得養(yǎng)，而后邪氣自散。瀉法宜“速”，即“緊而急”，捻轉(zhuǎn)幅度可達(dá)360°~720°，提插幅度以1 cm為宜，頻率為60~120次/min，術(shù)者感覺(jué)針下沉緊，患者感覺(jué)針感迅猛，似“邪氣”速至，實(shí)為經(jīng)氣往來(lái)如潮，正邪相爭(zhēng)，驅(qū)邪外出。
（3）留針久暫：高老臨證以靜留針?lè)?、間歇?jiǎng)恿翎樂(lè)ㄅc持續(xù)動(dòng)留針?lè)ㄈ咝兄?。①靜留針?lè)?，即行針得氣后“靜以久留”，維持針感一定時(shí)間（通常為10~30 min），常規(guī)出針，正所謂“靜以徐往，微以久留，正氣因之，真邪俱往”（《靈樞·九針論》），靜守氣機(jī)，令正氣充盛，御邪于外，即扶正以祛邪，屬“遲”、屬補(bǔ)。②間歇?jiǎng)恿翎樂(lè)?，即于靜留針基礎(chǔ)上間歇行針，通常以5 min或10 min為界，短暫行針5~30 s強(qiáng)化經(jīng)氣往來(lái)，隨證而治，尤適于虛實(shí)夾雜或虛實(shí)不典型者，為補(bǔ)瀉兼施。③持續(xù)動(dòng)留針?lè)?，即氣機(jī)“速”至，持續(xù)運(yùn)針以驅(qū)逐邪氣，提舉正氣，祛邪以扶正，屬“速”、屬瀉，適用于實(shí)痛證及抽搐痙攣等急癥。3法補(bǔ)瀉各有側(cè)重，分而治之，速遲呼應(yīng)，行之有道。
高氏“速遲刺法”全程要求醫(yī)者嚴(yán)格把握氣機(jī)變動(dòng)，慎守勿失。然醫(yī)者對(duì)指下針感的把握受個(gè)人水平、臨床經(jīng)驗(yàn)等主觀因素影響，而患者自身對(duì)針感變化的感受更為直接，且多與氣機(jī)變動(dòng)相符，因此高老強(qiáng)調(diào)行“速遲刺法”時(shí)務(wù)必時(shí)刻與患者保持溝通，綜合醫(yī)患雙方對(duì)針感的判斷以細(xì)察氣機(jī)速遲變化，實(shí)為神機(jī)同守。
速遲補(bǔ)瀉手法既施，何以證明補(bǔ)瀉效應(yīng)已驗(yàn)？高老認(rèn)為此間規(guī)律即速遲之轉(zhuǎn)歸?！鹅`樞·九針十二原》曰:“為虛與實(shí)，若得若失”，《難經(jīng)·七十九難》解釋更為明確：“所謂實(shí)之與虛者，牢濡之意也。氣來(lái)實(shí)牢者為得，濡虛者為失，故曰若得若失也?！闭撜呤┧龠t補(bǔ)法后，醫(yī)者感針下一改原本空松之態(tài)，由濡虛無(wú)力、久待不至轉(zhuǎn)變?yōu)槿岷陀辛?、徐徐而至，由“遲”轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬?duì)的“速”，恍然若有所得，即“已補(bǔ)而實(shí)”。邪實(shí)者施行速遲瀉法后，針感由緊急沉澀轉(zhuǎn)為溫和舒緩，由“速”轉(zhuǎn)為相對(duì)的“遲”，恍然若有所失，即“已瀉而虛”。故醫(yī)者切勿急于出針，既行速遲補(bǔ)瀉，必察其轉(zhuǎn)歸。若轉(zhuǎn)歸欠佳，可適當(dāng)延長(zhǎng)留針時(shí)間或行針時(shí)間，輔以“進(jìn)出針?biāo)龠t”之出針?lè)ǎ形鹈つ砍鲠槨?/p>
患者，男，57歲。初診日期：1978年4月7日。主訴：心悸胸悶1年余?，F(xiàn)病史：1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸胸悶不適，活動(dòng)后尤甚，于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院診斷為竇性心動(dòng)過(guò)緩，曾多次服用中藥、西藥治療（具體不詳），療效欠佳，故至浙江中醫(yī)學(xué)院門(mén)診部針灸科就診。刻下癥：自覺(jué)胸部憋悶不適，心中悸動(dòng)難安，伴咽喉部異物梗塞感，精神倦怠，面色少華，形體消瘦，時(shí)有自汗，納寐可，二便調(diào)；舌質(zhì)淡、苔薄白，脈緩弱。查體：血壓106/70 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），心率50次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖：竇性心律，心率49次/min。西醫(yī)診斷：心律失常、竇性心動(dòng)過(guò)緩；中醫(yī)診斷：心悸（心氣虛證），治宜益氣寧心。取穴：素髎、列缺、內(nèi)關(guān)、神門(mén)。素髎為必選穴，余穴視患者耐受情況每次選擇1~2穴，交替使用。操作：患者取仰臥位，局部皮膚常規(guī)消毒，采用0.20 mm×25 mm毫針，先針刺素髎，淺刺破皮后刮針柄60次/min，持續(xù)1~2 min，動(dòng)作輕柔，針感控制在患者可耐受范圍內(nèi)；余穴選用0.25 mm×40 mm毫針，快速破皮后緩緩納針，此時(shí)感針下空虛，其證屬虛，行“速遲補(bǔ)法”，緩緩捻轉(zhuǎn)，頻率為6~7次/min，患者覺(jué)針感弱而柔和，持續(xù)行針1 min，醫(yī)者感針下氣來(lái)較前有力即快速出針，稍按片刻。隔日針刺1次，8次為一療程，療程間休息1周。此后隨患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，行靜留針?lè)ǎ翎槙r(shí)間上限為15 min），1978年4月11日三診改行針得氣后靜留針5 min，1978年4月17日六診留針時(shí)間延長(zhǎng)至15 min。第1個(gè)療程后復(fù)查心電圖：竇性心律，心率56次/min；第2個(gè)療程后，患者除偶感乏力外，余諸癥已消，復(fù)查心電圖：竇性心律，心率61次/min，基本痊愈，隨訪半年未復(fù)發(fā)。
按語(yǔ)：本案行速遲補(bǔ)法，以細(xì)、輕、徐、舒、短為要點(diǎn)，即針具宜細(xì)，手法操作須輕柔，針下得氣宜徐緩，患者針感應(yīng)舒適，留針時(shí)間宜短。高老認(rèn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩患者多為心氣不足、氣血失養(yǎng)所致，治療應(yīng)徐徐圖之，以針感弱而舒適、短留針為宜，待其癥狀緩解可適當(dāng)延長(zhǎng)留針時(shí)間。此外，素髎乃高老治療竇性心動(dòng)過(guò)緩之常用穴，為督脈穴，督脈主一身之陽(yáng)，其脈“上貫心”（《素問(wèn)·骨空論》），又位于鼻尖，鼻為肺之竅，肺氣上通于鼻，故可益心氣，宣肺氣。但此穴皮薄肉少，對(duì)針刺尤為敏感，故體弱患者不宜強(qiáng)刺激，高老常施以刺皮刮針柄法，使患者可耐受其針感。
針刺補(bǔ)瀉效應(yīng)是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。高老強(qiáng)調(diào)針刺臨床若一味追求補(bǔ)瀉操作之形，不明補(bǔ)瀉效應(yīng)之神、補(bǔ)瀉效應(yīng)之果，則有舍本逐末之嫌。醫(yī)者應(yīng)當(dāng)跳出“補(bǔ)瀉手法-補(bǔ)瀉效應(yīng)”的簡(jiǎn)單邏輯，重視得氣速遲于補(bǔ)瀉效應(yīng)之功，建立“得氣速遲-補(bǔ)瀉手法-補(bǔ)瀉效應(yīng)”的新模式。高老以《內(nèi)經(jīng)》理論為指導(dǎo)，于針刺即刻得氣、行針調(diào)節(jié)氣機(jī)、針后氣機(jī)轉(zhuǎn)歸3個(gè)階段察得氣之疾徐，以進(jìn)出針?biāo)龠t、行針?biāo)龠t、留針久暫3法調(diào)得氣之速遲，理法互參。高氏“速遲刺法” 是基于臨床對(duì)“補(bǔ)瀉所在，疾徐之意”（《靈樞·官能》）的創(chuàng)新，我輩不僅要習(xí)而用之，更應(yīng)進(jìn)一步挖掘其應(yīng)用價(jià)值，令針刺補(bǔ)瀉有道，針刺補(bǔ)瀉更有效。
來(lái)源：張園園,甘霖,林咸明.高鎮(zhèn)五教授“速遲刺法”經(jīng)驗(yàn)擷菁[J].中國(guó)針灸,2020,40(11):1229-1231.
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