皮膚作為人體的一種體被組織，經(jīng)常隨著深部結(jié)構(gòu)的外力侵害，形成復(fù)雜的創(chuàng)傷和軟組織缺損。本文將闡述伴隨踝關(guān)節(jié)骨折造成的軟組織缺損的處理。
● 踝關(guān)節(jié)骨折為常見骨折，占全身骨折的3.9%。
● 對于某些高能量踝關(guān)節(jié)損傷，如Pilon骨折、完全踝關(guān)節(jié)脫位，此時(shí)軟組織本身損傷較重，更容易出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥。
● 踝關(guān)節(jié)部位由于皮膚軟組織較為菲薄，所以發(fā)生感染或者皮膚軟組織壞死，后果較為嚴(yán)重。
● 一旦出現(xiàn)軟組織壞死、鋼板外露，處理非常棘手，對于患者是個(gè)災(zāi)難，對于醫(yī)生也極具挑戰(zhàn)。
● 由于踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺乏，所以修復(fù)往往需要行皮瓣移植術(shù)。
● 對于軟組織壞死多、感染嚴(yán)重者，皮瓣應(yīng)攜帶肌肉以控制感染，填塞空腔。
● 可選擇的皮瓣有局部轉(zhuǎn)移皮瓣、帶蒂穿支皮瓣、腓腸神經(jīng)皮瓣、游離皮瓣等。如何選擇應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面位置、大小、患者的全身情況、年齡、性別、醫(yī)生的擅長等情況決定。
● 女性患者盡量不要選擇小腿部皮瓣，以免影響美觀。
下面結(jié)合病例重點(diǎn)介紹幾種常用的的皮瓣。
● 為應(yīng)用最為廣泛的游離皮瓣，具有血管蒂長、恒定、口徑粗，皮瓣面積大等優(yōu)點(diǎn)。
● 以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為蒂。
● 穿支穿出點(diǎn)：以髂前上嵴與髕骨外上緣連線中點(diǎn)為圓心，3cm為半徑畫圓，外下象限為皮支可能穿出區(qū)域?？山Y(jié)合多普勒定位。
資料來源：Raising of Microvascular Flaps A Systematic Approach
● 修復(fù)內(nèi)踝和后踝吻合脛后動(dòng)脈及伴行靜脈。
● 修復(fù)外踝和前踝吻合脛前動(dòng)脈及伴行靜脈。
● Pilon骨折皮膚感染壞死往往發(fā)生在踝前方，清創(chuàng)后，脛前肌腱會(huì)像弓弦一樣隆起。如果此時(shí)用扁平的皮瓣覆蓋，會(huì)在脛前肌腱下發(fā)形成死腔，影響愈合、并發(fā)感染。所以必須做成帶肌肉的嵌合皮瓣，肌肉放置于肌腱下方，皮瓣覆蓋在鋼板上方，這樣方能消滅所有死腔。
●典型病例：Pilon骨折感染，鋼板外露
●皮瓣設(shè)計(jì)和切取
▲ 皮瓣設(shè)計(jì)線
▲ 制作成嵌合皮瓣：肌肉和皮瓣血供獨(dú)立，
肌肉放在肌腱下方，皮瓣覆蓋在肌腱上方
●皮瓣安裝和供區(qū)閉合
▲ 旋股外側(cè)動(dòng)靜脈與脛前動(dòng)靜脈吻合
▲ 供區(qū)直接縫合
●術(shù)后半年
▲ 術(shù)后半年患肢功能良好，皮瓣外觀好
▲ 大腿供區(qū)線性瘢痕
● 定義：脛后動(dòng)脈在內(nèi)踝上約4cm、6.5cm有兩條粗大皮支，可供養(yǎng)膝下10cm以內(nèi)小腿內(nèi)側(cè)皮膚，以這兩個(gè)穿支為蒂形成的皮瓣為內(nèi)踝上穿支皮瓣。
● 優(yōu)點(diǎn)：穿支粗大、恒定，安全成活率高，皮瓣薄，外觀好 。
● 用途：可用來修復(fù)內(nèi)踝、前踝及后踝缺損 。
● 因?yàn)樾⊥炔咳“陼?huì)嚴(yán)重影響外觀，所以女性患者慎用！
