中國兒童醫(yī)療之家基層醫(yī)生兒科兒保一體化培訓(xùn)系列公益講座144
講座地點: 醫(yī)學界醫(yī)生站中國兒童醫(yī)療之家講座平臺
北京時間 2021.2.3 20:00 可以回放
講座嘉賓:
金春華教授 兒心量表的傳承和推廣者
首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院保健科
北京李橋兒童醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長兼兒童康復(fù)科主任
曾擔任首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院保健科主任多年
現(xiàn)任
-中華兒科學會十八屆發(fā)育行為學組專家委員會委員
-北京醫(yī)學會發(fā)育行為學組副主任委員
-北京預(yù)防醫(yī)學會兒童保健專業(yè)委員會委員
-中國健康管理協(xié)會少年兒童健康管理分會常務(wù)理事
-主持完成國內(nèi)唯一自主研發(fā)兒童發(fā)育量表“兒心量表”修訂工作，-撰寫《兒童神經(jīng)心理行為檢查量表2016版》即《兒心量表2016版》以及《兒童繪人測驗和50項能力測查手冊》等專著。
帶教策劃、整理及編輯
石應(yīng)珊醫(yī)師, Yingshan Shi, MD, MS, FAAP
芝加哥大學科墨兒童醫(yī)院普兒科
中國兒童醫(yī)療之家創(chuàng)始人和總策劃
【基層臨床實踐要點】
1.胎兒腦神經(jīng)發(fā)育與功能發(fā)展
2.臨床常用神經(jīng)反射檢查
3.常用暫時性反射出現(xiàn)消退月齡及反映腦水平列表
4.暫時性反射出現(xiàn)異常的特點及臨床意義
5.正常嬰幼兒運動發(fā)育及體位和姿勢
6.肌張力、肌力的定義
7.肌張力、體位、姿勢臨床常用檢查方法
【概述】
1.胎兒期
20周-2歲椎體束髓鞘形成，
初生時腦神經(jīng)細胞數(shù)與成人相同，生后增大和分化；
出生后具備各種生命活動的非條件反射，環(huán)境刺激嬰兒影響發(fā)展。
2.嬰兒
出生時或生后一段時間陸續(xù)出現(xiàn)脊髓、腦干、中腦以及大腦皮質(zhì)水平的反射，
特點是反射出現(xiàn)的時間是有規(guī)律的，隨月齡增加逐漸被成熟的主動運動替代。
3.嬰兒大腦和神經(jīng)受到損害
原始反射被抑制，反射不按應(yīng)該出現(xiàn)的月齡出現(xiàn)，不隨月齡增長及時消退，
或已經(jīng)消退后又重新出現(xiàn)，
或兩側(cè)明顯不對稱等。
4.肌張力檢查:
在安靜覺醒、肢體放松狀況下做被動的屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收外展等運動，感覺其阻力大小，即用手判斷其肌張力變化，
有助于了解嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)是否受損、受損程度、部位等，使臨床早期發(fā)現(xiàn)或識別嬰兒發(fā)育存在異?；蚱x，并給予及時的干預(yù)和指導(dǎo)具有重要意義。
【胎兒腦神經(jīng)發(fā)育】
1.胎兒各器官發(fā)育
從受孕第9周開始看出人的器官生長并有功能
3個月后：可以踢、轉(zhuǎn)頭、皺眉、張口、吞咽
6個月：睜眼，有味蕾，有握拳姿勢，可以呼吸，
6個月底“早早產(chǎn)”可能會存活
7月底：各器官系統(tǒng)功能具有生理活動，對光線作出反應(yīng)、可聽到外面的聲音
第8和第9個月：對外界聲音有不同反應(yīng)
母親的聲音（心跳快）
陌生人的聲音（慢心跳）
出生后具備各種生命活動的非條件反射
2.腦神經(jīng)發(fā)育時間
3.神經(jīng)細胞及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)
1)腦細胞: 腦細胞總數(shù)的70％出生前已經(jīng)發(fā)育，初生時腦神經(jīng)細胞數(shù)與成人相同，生后增大、分化，3歲完成，8歲結(jié)束。
2)神經(jīng)元連接:出生稀疏，生后神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)迅速發(fā)展，青春期有“修剪”
3.神經(jīng)髓鞘發(fā)育
1)胎兒期16周: 脊髓神經(jīng)的髓鞘在始形成，
2)胎兒期20周-2歲: 椎體束髓鞘，近7歲時皮質(zhì)髓鞘化完成。
4.腦發(fā)育與功能發(fā)展
Gerry Leisman, Raed Mualema,Safa Khayat Mughrabi:Theneurological development of the child with the educational enrichment in mind.Psicología Educativa (2015)
https://www.researchgate.net/publication/282857931
【臨床常用神經(jīng)反射檢查】
1.各種神經(jīng)反射
2.覓食反射
新生兒即有，4個月消失,
4個月不消失，或消退后又出現(xiàn)，示椎體束異常；
但4-7個月在入睡覺前引出屬正常。
3.擁抱反射
2-3月減弱，4個月消退，代之以有意識地握物
若消退后又重新出現(xiàn)，示額葉病變
4.擁抱反射
· 新生兒出現(xiàn)，4個月消失；
· 新生兒不出現(xiàn)表明大腦受損；不對稱可能有臂叢損傷或腦損傷, 6個月不消失，示異常。
5.踏步反射
1)操作與判斷
托住嬰兒腋下，身體稍前傾，使足底踏在桌面上，上下掂動幾次，雙下肢會出現(xiàn)踏步樣動作動作。
生后6周-2個月減弱，3個月消失。
如果新生兒期沒有踏步反射，可能有脊髓病變。
若4個月后仍有下肢伸直反應(yīng)，甚至下肢內(nèi)收，足跖(蹠zhí)屈，疑似腦損傷。
注意: 滿月后，不足3個月的嬰兒，檢查要感受嬰兒沒有對身體克服重力伸展及支撐身體身體的感覺；或如果僅屈曲不肯站立或跳躍，要查肌力。
6.性迷路反射 生后4～6周時，膝已不再屈曲在腹下方，4個月末或以后為陽性
7.交叉伸展反射
1)操作: 嬰兒仰臥，使一側(cè)下肢伸直，刺激其足底，對側(cè)下肢先屈曲，然后伸直，再內(nèi)收。
2)判斷: 2個月消失，3-4個月存在可疑，5-6個月存在為異常，注意兩側(cè)對稱性。
8.頸肢反射（非對稱性頸緊張反射）
1)操作:
· 嬰兒仰臥位，頭舉正，將嬰兒面轉(zhuǎn)向一側(cè)(月90o)，保持頭片刻，觀察小兒肢體的動作反應(yīng)。
· 再做另一側(cè)。
2)判斷
· 一般滿月出現(xiàn)
· 2-4月最明顯
· 6個月前消失
· 6個月以后持續(xù)存在則考慮有椎體束或椎體外系病變
9.抬軀反射
1)操作：托住胸腹使其呈水平懸空位
2)正常反應(yīng)
· 嬰兒頭抬起高出軀干水平，軀干伸展，雙髖及下肢對稱性抬起呈完全伸展
· 或輕按頭使其頸前屈，則兩髖關(guān)節(jié)屈曲
3)異常情況
· 托起時垂頭、垂足，示腦發(fā)育不良或肌張力低下
· 嬰兒下肢呈“蛙位”,上肢肩關(guān)節(jié)呈外展位
· 可見肌病或彌漫性腦損傷。
4)注意
· 6-10個月開始出現(xiàn)，30個月消退
· 若10-12月不出現(xiàn)為異常
10.降落傘反射
1)操作: 在10個月后，雙手從腋下抱住小兒軀干上部，身體懸空，腹部與地面平行，快速將身體向下送，出現(xiàn)伸手動作。
2)判斷: 10個月出現(xiàn)，持續(xù)存在。
11.側(cè)位、前后位的保護性反射
1)操作
· 嬰兒置于坐位，手在上臂肩處，輕柔而快速向左右推（側(cè)推倒）
· 由前向后輕推（向后推倒），嬰兒有抵抗防倒，即有保護性反應(yīng)
· 坐位雙手由肩向后方做牽拉的動作，有抵抗性前傾反應(yīng)
· 10-12個月出現(xiàn)，持續(xù)存在
2)注意：操作時注意保護
【小結(jié)】
1.常用暫時性反射出現(xiàn)消退月齡及反映腦水平列表
反射
出現(xiàn)月齡
消退月齡
水平
覓食反射*吸吮反射:生后2周條件反射
初生
4-7
持續(xù)不消退
疑似錐體束病變
大腦神層面
握持反射
初生
3-4
擁抱反射
初生
3-6
緊張性迷路反射
初生
4個月末
交叉伸展反射
初生
2
脊髓
側(cè)彎反射
初生
3--
大腦
踏步反射
初生
6周
腦干
頸肢反射 (非對稱性頸緊張反射）
2
6
腦干
抬軀反射（懸空位）
6-12
30
大腦
反射異常整體反應(yīng)腦神經(jīng)異常，包括錐體束和椎體外系病變
2.非出生時出現(xiàn)的幾種常用神經(jīng)反射-平衡反應(yīng)列表
平衡反射
（保護性反應(yīng)或支撐）
出現(xiàn)月齡
消失月齡
可疑水平
1.降落傘反射
10
持續(xù)
大腦皮層及小腦
2.側(cè)平衡反應(yīng)
10-12
持續(xù)
3.前后平衡反應(yīng)
10-12
持續(xù)
4.抵抗性前傾反應(yīng)
9月
持續(xù)
3.常用暫時性反射特點
4.常用暫時性反射臨床意義
· 早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常或受損
· 可幫助臨床醫(yī)生判斷腦損傷、損傷程度、損傷部位
· 有利于小兒腦損傷的早期干預(yù)
【中國基層兒童保健帶教QA】
Q1.臨床常用暫時性的神經(jīng)反射有什么特點，出現(xiàn)那些情況疑似腦神經(jīng)受損？
A1嬰兒出生時或生后一段時間陸續(xù)出現(xiàn)脊髓、腦干、中腦以及大腦皮質(zhì)水平的反射。暫時性神經(jīng)反射出現(xiàn)的時間是有規(guī)律的，隨月齡增加逐漸被成熟的主動運動替代。嬰兒腦神經(jīng)受到損害，脊髓和某些腦干的原始反射被抑制；若不按時出現(xiàn)月齡內(nèi)出現(xiàn)，不隨月齡增長及時消退，或已經(jīng)消退后又重新出現(xiàn)，兩側(cè)明顯不對稱等均為異常而疑似腦神經(jīng)受損。
Q2. 新生兒及早期嬰兒動作特點？為什么？
A2.新生兒和嬰兒早期運動表現(xiàn)為不自主、緩慢、蠕蟲樣動作多，且肌張力高等特點。因為運動受錐體外系丘腦和蒼白球系統(tǒng)控制。
【中國基層兒童保健帶教復(fù)習題】
提問將作為結(jié)業(yè)考試復(fù)習資料及考試題目。
答案在本章課程內(nèi)容中，請根據(jù)提問復(fù)習。
問答題
1.以下哪一項不符合生后即暫時的神經(jīng)反射? (單選題)
A.覓食反射
B.握持反射
C.擁抱反射
D.踏步反射
E.降落傘反射
2.下列哪個反射在2個月仍不消退的疑似異常? (單選題)
A.覓食反射
B.前傾反應(yīng)
C.握持反射
D.迷路反射
E.側(cè)彎反射
3.以下哪一項不正確地描述了抬軀反射? (單選題)
A.操作方法為托住胸腹使其呈水平懸空位
B.嬰兒頭抬起高出軀干水平，軀干伸展，雙髖及下肢呈對稱性伸展姿勢
C.托起時輕按頭使其頸前屈，則兩髖關(guān)節(jié)表現(xiàn)屈曲
D. 12月消退
E.10個月不出現(xiàn)疑似異常
4.頸肢反射什么時間最明顯?(單選題)
A.滿月
B.2-3個月
C.2-4個月
D.2-5個月
E.2-6個月
5.以下那些手法檢查保護性反應(yīng)? (單選題)
A.嬰兒坐位，從腋下/或上臂三角肌處向?qū)?cè)輕推, 用手從胸前向后輕輕推
B.沿著脊柱一側(cè)，用指食關(guān)節(jié)/或光滑的壓舌板從上至下快速滑動皮膚
C.將頭舉正后，旋轉(zhuǎn)頭向一側(cè)
D.將頭舉正后，用手從胸后向前輕輕推
E.刺激面頰部
6.降落傘反射檢查應(yīng)在幾個月開始合適
A.1-2個月
B.3-4個月
C.5-6個月
D.7-8個月
E.9-10個月
