膿皰型銀屑病臨床路徑
（2016年版）
一、膿皰型銀屑病臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象
第一診斷為膿皰型銀屑病（ICD-10:L40.100），通常指泛發(fā)性膿皰型銀屑病。
（二）診斷依據(jù)
根據(jù)《臨床診療指南－皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術操作規(guī)范－皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《中國銀屑病治療指南》（中華皮膚科學分會銀屑病學組，2013年）。
1.泛發(fā)性膿皰型銀屑?。?/span>
（1） 多為急性發(fā)病，可在數(shù)日至數(shù)周內膿皰泛發(fā)全身，先有密集的針尖大小的潛在的小膿皰，很快融合成膿湖。
（2） 全身各處均可發(fā)疹，但以褶皺部及四肢屈側為多見。有時甲床亦可出現(xiàn)小膿皰，甲板肥厚混濁。
（3） 常伴有高熱、關節(jié)腫痛及全身不適，血常規(guī)檢查白細胞數(shù)增多。
（4） 膿皰干涸后出現(xiàn)脫屑，在脫屑后又可出現(xiàn)新發(fā)膿皰，病程反復可達數(shù)月或更久。
2.組織病理有輔助診斷價值
基本與尋常型銀屑病相同，但棘層上部出現(xiàn)海綿狀膿皰，皰內主要為中性粒細胞。真皮層炎癥浸潤較重，主要為淋巴細胞和組織細胞，有少量中性粒細胞。
3.嚴重程度的分類
臨床醫(yī)師在制定合理的治療方案前，需對銀屑病的病情進行嚴重程度評估。
（三）治療方案的選擇
泛發(fā)性膿皰型銀屑病的病情較重，可伴有發(fā)熱等全身癥狀，大都需要系統(tǒng)治療。全身癥狀嚴重者要注意加強支持療法、預防并發(fā)癥的發(fā)生，血漿輸注有利于緩解病情，改善全身狀況。其治療的目的在于控制病情，延緩向全身發(fā)展的進程，減輕皮損及全身癥狀，穩(wěn)定病情，減緩復發(fā)，盡量避免副作用，提高患者生活質量。
1.系統(tǒng)藥物治療
（1）維A酸類藥物
（2）免疫抑制劑
（3）糖皮質激素（其他系統(tǒng)藥物不能控制，病情危重甚至危及生命時方考慮使用）
（4）抗感染藥物(伴有感染時)
（5）免疫調節(jié)劑
（6）中藥
2. 外用藥物治療
3. 物理治療
4.聯(lián)合治療
5.序貫療法
（四）標準住院日 約為10–28天
（五）進入路徑標準
1.第一診斷符合ICD-10:L40.100膿皰型銀屑病疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）入院第1天
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；
（2）血液學檢查：肝腎功能、電解質、血糖、血脂、尿酸、血沉、抗“O”、C反應蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、凝血功能。
（3）皮膚活組織病理學檢查（必要時）；
（4）X線胸片、心電圖、腹部B超。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：
（1）PPD試驗；
(2) 腫瘤相關篩查：腫瘤抗原及標志物，B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內窺鏡檢查；
（3）肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示間質性肺炎者）、骨掃描（應用阿維A出現(xiàn)骨痛者）;
（4）尿妊娠試驗（應用阿維A等治療的婦女）。
（七）住院期間檢查項目
必須復查的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);
（2）肝腎功能、電解質、血脂。
（八）治療藥物與方案選擇
1.局部用藥：依據(jù)病情選擇收斂劑、潤膚劑等。選擇用藥及用藥時間長短應視病情而定。
2.物理治療：膿皰干涸消退后出現(xiàn)尋常型皮損，可酌情選擇治療方案。對于病情頑固或頻繁復發(fā)的病例，膿皰緩解可采用窄譜中波紫外線(NB-UVB)治療，一般先從小劑量開始，每周2-3次，逐漸遞增光療劑量，取得滿意療效后可延長光療間隔進行鞏固治療。
3.系統(tǒng)用藥
（1）維A酸類藥物: 重癥或頑固病例常需要系統(tǒng)用藥，在無禁忌癥的情況下首選阿維A或新體卡松，成人起始劑量為20-30mg/d，可酌情加量至0.8-1.0mg/kg/d，一般1-2周可達到明顯改善病情。具體用藥及用藥時間長短視病情而定。
（2）免疫抑制劑：在阿維A效果不滿意或不耐受時，可選擇使用細胞周期抑制劑或免疫抑制劑，常用的有甲氨喋呤和環(huán)孢素，其他還包括嗎替麥考酚酯、雷公藤等，選擇用藥及用藥時間長短視病情而定。
（3）生物制劑：文獻報告生物制劑對各種膿皰型銀屑病有效，常用的有依那西普、英夫利昔單抗、阿達木等。選擇該藥及用藥時間長短應當視病情而定。
（4）抗感染藥物：主要用于伴有上呼吸道感染的膿皰型銀屑病，如青霉素、紅霉素、頭孢菌素等。選擇用藥及用藥時間長短應當視病情而定。
（5）中醫(yī)中藥：辨證施治。
（6）糖皮質激素：只有在病情特別嚴重或趨于衰竭、用其他措施不能有效控制或由于濫用激素誘發(fā)的病例，才慎重使用糖皮質激素。這種情況下推薦與阿維A或免疫抑制劑聯(lián)合治療，取得滿意療效后首先減少糖皮質激素的用量直至停用。
4.聯(lián)合療法：聯(lián)合療法是指兩種或兩種以上的方法聯(lián)用，局部治療經常與光療或系統(tǒng)治療聯(lián)用，從而使各種治療的不良反應降至最低。光療也可以與多種生物制劑聯(lián)合治療銀屑病，提高治療的有效率。
5.序貫療法：是指先使用一種強效藥物清除皮損，然后改用一種更安全的、弱效的藥物來維持治療。
（九）出院標準
1.臨床癥狀好轉，膿皰干涸。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。
（十）變異及原因分析
1.對常規(guī)治療效果差，需延長住院時間。
2.伴有其他基礎疾病或并發(fā)癥，需進一步診斷及治療或轉至其他相應科室診治，延長住院時間。
釋義
■微小變異：因為醫(yī)院檢驗項目的及時性，不能按照要求完成檢查；因為節(jié)假日不能按照要求完成檢查；患者不愿配合完成相應檢查，短期不愿按照要求出院隨診。
■ 重大變異：因基礎疾病需要進一步診斷和治療；因各種原因需要其他治療措施；醫(yī)院與患者或家屬發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者要求離院或轉院；不愿按照要求出院隨診而導致入院時間明顯延長。
二、膿皰型銀屑病臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為膿皰型銀屑?。?span lang="EN-US">ICD-10:L40.001）
患者姓名： 性別： 年齡： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：15–28天
| 時間 | 住院第1天 | 住院第2天 |
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主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成住院病歷 □ 完成初步的病情評估和診療方案 □ 患者或其家屬簽署“告知及授權委托書”
| □ 上級醫(yī)師查房 □ 根據(jù)實驗室檢查的結果，完成病情評估并制定治療計劃 □ 必要時請相關科室會診 □ 患者或其家屬簽署“接受化療治療知情同意書”（使用免疫抑制劑者） □ 簽署“自費藥物協(xié)議書”、“生物制劑治療同意書” |
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重 點 醫(yī) 囑 | 長期醫(yī)囑： □ 皮膚科護理常規(guī) □ 健康教育 □ 飲食（根據(jù)病情） □ 局部外用藥物治療 □ 物理治療（必要時） □ 抗炎治療（必要時） □ 中成藥（必要時） 臨時醫(yī)囑： □ 血、尿、大便常規(guī) □ 肝腎功能、電解質、血糖、血脂、尿酸、凝血功能 □ 血沉、抗“O”、C反應蛋白、感染性疾病篩查（必要時） □ 胸片、心電圖、腹部B超 | 長期醫(yī)囑： □ 局部外用藥物治療 □ 維甲酸類藥物（視病情） □ 免疫抑制劑（視病情） □ 生物制劑治療（視病情） □ 保肝治療（視病情） □ 降脂治療（視病情） □ 支持治療 □ 合并癥治療 臨時醫(yī)囑： □ 相關科室會診（必要時） |
| 主要護理 工作 | □ 進行疾病和安全宣教 □ 入院護理評估 □ 制訂護理計劃 □ 幫助病人完成輔助檢查 | □ 觀察患者病情變化
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| 病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
| 護士 簽名 |
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| 醫(yī)師 簽名 |
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| 時間 | 住院第3–14天 | 住院第15–28天 （出院日） |
| 主 要 診 療 工 作 | □ 觀察血壓等生命體征 □ 根據(jù)患者的病情變化和治療反應及時調整治療方案 □ 防治藥物的不良反應 | □ 上級醫(yī)師診療評估，確定患者是否可以 出院 □ 完成出院小結 □ 向患者及其家屬交待出院后注意事項，預約復診日期
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| 重 點 醫(yī) 囑 | 長期醫(yī)囑： □ 抗生素：根據(jù)咽拭子培養(yǎng)及藥敏結果用藥（有上呼吸道感染者，必要時） 臨時醫(yī)囑： □ 復查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質、血脂、血糖
| 臨時醫(yī)囑： □ 出院帶藥 □ 健康教育 □ 門診隨診
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| 主要護理 工作 | □ 觀察患者病情變化
| □ 通知出院處 □ 幫助患者辦理出院手續(xù) □ 出院后疾病指導 |
| 病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
| 護士 簽名 |
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| 醫(yī)師 簽名 |
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