王某，女，35歲。
主訴：腰痛3月。
3月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)腰酸痛，就診于某醫(yī)院中醫(yī)科，考慮為腎陽虛，給予獨活寄生湯等溫陽之品，腰痛略有緩解，但仍酸痛，彎腰洗碗、洗頭后，腰酸痛，不能馬上直立，休息3～5分鐘后方能站立行走。患者經(jīng)人介紹前來診治。
刻下癥見：腰酸痛，腰以下輕微惡寒，乏力，口中和，納可，眠可，小便頻數(shù)，喝完水即小便，舌淡紅，苔薄白，脈沉細無力。
該患者按照常規(guī)的辨證，確實有腎陽虛的表現(xiàn)，“腰酸痛，腰以下輕微惡寒，乏力，口中和，小便頻數(shù)，喝完水即小便，舌淡紅，苔薄白，脈沉細無力”，這是一派下焦虛寒的表現(xiàn)。但是患者服完獨活寄生湯等溫陽藥物后療效欠佳。我在想，假如患者是單純的腎陽虛證，用獨活寄生湯等溫陽藥之后，應(yīng)該會有明顯療效的，但為什么療效欠佳呢？是辨證錯誤，還是忽略了其他經(jīng)的病癥？
我一下子想到了太陽病，太陽表證有“頭痛、身痛、骨節(jié)疼痛”的表現(xiàn)，那么這個患者有太陽病的可能嗎？患者脈沒有浮象，無受涼病史，無惡寒、發(fā)熱等典型的外感表證，而且病程較長，似乎并無明確的指征支持太陽病的診斷。但是，我總有一種直覺，患者腰酸痛太明顯了，而且比較嚴重，不符合單純腎陽虛的指征。單純腎陽虛的腰痛往往比較輕微，而且若患者是單純的腎陽虛證，用溫腎陽的藥物應(yīng)該會有明顯的療效，但事實上并沒有明顯的效果。因此，我認為患者的腰酸痛除了腎陽虛之太陰病外，還應(yīng)該有太陽病的存在。
于是當(dāng)時也沒想那么多，就根據(jù)直覺辨證患者為太陽太陰合病。
處方：葛根湯合獨活寄生湯。
葛根15g，生麻黃10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草5g，生姜10g，大棗15g，羌活10g，獨活10g，秦艽10g，防風(fēng)10g，細辛3g，生地10g，當(dāng)歸10g，肉桂5g，茯苓30g，杜仲15g，川牛膝15g，黨參10g。7劑，水煎服，日1劑。
醫(yī)囑：囑患者服完藥后，蓋被子使周身微汗出，并避免受涼。
結(jié)果：患者服完2劑后，周身微汗出，頓覺周身輕松，腰痛明顯減輕，能做輕微的活動，服完7劑后，腰痛大減，已能洗頭、洗碗。后又用上方加減調(diào)理了2周，囑避免受涼，并堅持鍛煉，腰痛消失若無。1個月后復(fù)診，腰部已無明顯疼痛，脈象由沉細無力之脈轉(zhuǎn)為浮取有力之脈。
此醫(yī)案確為有效的醫(yī)案，當(dāng)時患者無明顯的表證，我記錄此醫(yī)案亦沒有“事后諸葛亮”似的把用葛根湯的指征補上，脈象確實為沉細無力。我辨證為太陽病，用葛根湯，主要是考慮患者腰痛明顯，按照常規(guī)的辨證，很難做到“一一對應(yīng)”，確實存在“脈癥不符”和“辨證用藥不明確”的問題，這也是我對這個醫(yī)案非常關(guān)注的原因。但這個醫(yī)案還是很值得玩味的，沉細無力的脈，為什么用葛根湯？為什么配合溫陽藥效果好而單純用溫陽藥療效欠佳呢？
首先，用葛根湯這個方子，一般情況下會有明確的外感病史，而且有明顯的外感病表現(xiàn)，比如惡寒、發(fā)熱、身體疼痛、脈浮緊等，但這個患者腰酸痛、脈沉細無力，為什么還用葛根湯？主要考慮患者平素體質(zhì)偏弱，腎陽虛，下焦虛寒，寒濕較重，這時候很容易受涼，由于體質(zhì)偏弱，即使受涼了，也不會有激烈的“正邪交爭”的表現(xiàn)，所以從脈象上很難反映出來，很難表現(xiàn)為浮脈。只有腎陽虛、下焦虛寒改善了，正氣充足了，患者太陽病表證的浮脈才能表現(xiàn)出來。結(jié)果確實是這樣的，患者服完藥一個月，腰酸痛、惡寒消失后，脈象由沉細無力轉(zhuǎn)為浮取有力。
其次，腎陽虛、下焦虛寒之太陰病，合并太陽病，單純用溫下寒的方法治療太陰病，不治療太陽病，往往不能有效地祛除下寒，可能是由于表不解，祛除寒邪的通路不通暢而造成的。此外，按照《傷寒論》“內(nèi)外病”的治療原則看，一般的規(guī)律是先解表后治里，或者表里同時雙解。只有里證極其嚴重時，才單純治療里證。
