■ 如果發(fā)現(xiàn)了良性的肺部結(jié)節(jié)，通常是不需要手術(shù)治療的，活動(dòng)性感染和炎癥疾病的治療需要根據(jù)病人癥狀和具體檢查結(jié)果來(lái)綜合考慮
■ 良性和模糊的結(jié)節(jié)，通常需要隨訪幾年
■ 轉(zhuǎn)移性肺癌和表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)的晚期腫瘤，通常也不需要手術(shù)，可以用化療、放療及靶向治療來(lái)解決
很多人經(jīng)胸部CT體檢發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)后，第一時(shí)間就想知道 2 個(gè)問(wèn)題：
第一，是不是腫瘤？
第二，要不要切掉？
臨床上，這兩個(gè)問(wèn)題其實(shí)都難以簡(jiǎn)單回答。因?yàn)?，盡管影像學(xué)可以初步判斷結(jié)節(jié)病變的性質(zhì)，但這只是猜測(cè)，組織病理檢查才是最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)。所以，患者和醫(yī)生都要面臨這樣一個(gè)問(wèn)題：這個(gè)肺結(jié)節(jié)需要手術(shù)嗎？
我們的回答是：
不是所有的肺結(jié)節(jié)病變都需要手術(shù)治療。
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如何看懂CT肺結(jié)節(jié)病變？
孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）公認(rèn)的定義為：?jiǎn)我坏?、邊界清楚的、影像不透明的、直徑小于或等?0毫米、周圍完全由含氣肺組織所包繞的病變，沒(méi)有肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)。
通俗地說(shuō)，肺上長(zhǎng)的東西，大的叫腫物（直徑大于三厘米），小的叫結(jié)節(jié)（直徑小于三厘米）。其中，直徑在兩厘米以下的稱為小結(jié)節(jié)；直徑小于一厘米的叫微小結(jié)節(jié)；直徑小于等于八毫米的叫亞厘米結(jié)節(jié)。
結(jié)節(jié)大小只是我們確定結(jié)節(jié)性狀的一個(gè)方面，更重要的是結(jié)節(jié)的CT影像學(xué)特征。
一般CT檢查會(huì)提供結(jié)節(jié)周邊的變化情況，當(dāng)結(jié)節(jié)周邊出現(xiàn)毛刺征、分葉征、結(jié)節(jié)內(nèi)有血管或氣管進(jìn)入、結(jié)節(jié)周圍胸膜有牽拉時(shí)，往往說(shuō)明結(jié)節(jié)惡性的可能性比較大。尤其當(dāng)周邊情況不穩(wěn)定，即便結(jié)節(jié)直徑在一厘米以下，也要考慮手術(shù)。
如果結(jié)節(jié)周邊是比較規(guī)則的，或出現(xiàn)完全鈣化，即便結(jié)節(jié)體積再大，也沒(méi)有必要手術(shù)，甚至不需要觀察。
CT檢查對(duì)結(jié)節(jié)的密度也會(huì)有體現(xiàn)，這可以對(duì)肺部結(jié)節(jié)進(jìn)行更精確詳細(xì)的分類。
我們經(jīng)常聽說(shuō)一個(gè)詞叫GGO（即磨玻璃樣變），這樣的結(jié)節(jié)沒(méi)有一定形狀的密度增高影，形同毛玻璃。以GGO為主要特點(diǎn)的肺部結(jié)節(jié)稱為磨玻璃樣結(jié)節(jié)影(GGN)，指存在于肺內(nèi)的局灶性密度增高影，但其密度又不足以掩蓋經(jīng)過(guò)其的支氣管血管束，因狀似門窗磨砂玻璃而得名。
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肺結(jié)節(jié)就意味著致命肺癌？
引起肺部結(jié)節(jié)的情況很多，具體包括：病人長(zhǎng)期受吸煙、空氣污染所致的炭末沉著；結(jié)核、真菌感染或非特異性炎癥；肺部良性腫瘤，如錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、纖維神經(jīng)瘤、胚細(xì)胞瘤、硬化性血管瘤、非特異性肉芽腫、特異性肉芽腫感染和不典型腺瘤樣增生等；痰栓、畸形、肺動(dòng)靜脈瘺等。
當(dāng)然，還有可能就是大多數(shù)病人擔(dān)心的癌前病變?nèi)绶堑湫拖倭鰳釉錾ˋAH）、原位腺癌（AIS），以及惡性腫瘤如微浸潤(rùn)腺癌(MIA)、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等引發(fā)。
它們都表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)是因?yàn)椋寒?dāng)肺泡的氣腔內(nèi)有液體(如水腫)或出血，可以導(dǎo)致CT值增加。當(dāng)肺間質(zhì)因炎癥、水腫、纖維組織增生或因腫瘤等原因而增厚時(shí)，造成每個(gè)像素內(nèi) “組織”量增多而空氣量相對(duì)減少，CT值就隨之增加了。在呼氣終末時(shí)，肺泡內(nèi)空氣量減少，肺間質(zhì)雖正常、但單位像素內(nèi)肺泡壁的數(shù)目增加，亦可造成毛玻璃樣密度。
隨著CT等影像學(xué)檢查方法的普及和發(fā)展，體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)變得很常見(jiàn)。肺部小結(jié)節(jié)除人們擔(dān)心的肺癌因素外，還包括良性疾病。所以，許多人常常把肺部結(jié)節(jié)與肺癌劃上等號(hào)，發(fā)現(xiàn)自己有肺部小結(jié)節(jié)后就驚恐不安，茶飯不思，大可不必。
就算萬(wàn)一不幸得了肺原位癌、微浸潤(rùn)腺癌這樣的早期肺癌，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后堅(jiān)持隨訪，目前五年生存率可達(dá)95%以上。
腫瘤大小和分期與預(yù)后具有明確的相關(guān)性。所以，快速明確肺部結(jié)節(jié)的良惡性，切除惡性病灶、并避免不必要的良性病灶切除，以及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是目前肺癌診斷和治療的熱點(diǎn)。
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什么樣的肺結(jié)節(jié)需要手術(shù)？
如果發(fā)現(xiàn)了良性的肺部結(jié)節(jié)，通常是不需要手術(shù)治療的，活動(dòng)性感染和炎癥疾病的治療需要根據(jù)病人癥狀和具體檢查結(jié)果來(lái)綜合考慮。通常，良性和模糊的結(jié)節(jié)，需要隨訪幾年。此外，轉(zhuǎn)移性肺癌和表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)的晚期腫瘤，通常也不需要手術(shù)，可以用化療、放療及靶向治療來(lái)解決。
只有那些沒(méi)有播散的早期惡性結(jié)節(jié)需要外科手術(shù)切除，對(duì)高度懷疑的惡性肺結(jié)節(jié)也推薦外科切除。此外，一些特殊感染的組織學(xué)診斷是非常關(guān)鍵的，為了選擇適合的抗生素，有時(shí)也只能用手術(shù)切除來(lái)解決。
隨著肺癌篩查研究的開展和CT的廣泛應(yīng)用，將會(huì)有更多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，且大部分為良性，隨訪后發(fā)現(xiàn)病灶會(huì)縮小或消失，而惡性GGN仍會(huì)持續(xù)存在，直徑和CT值同樣會(huì)隨時(shí)間推移而增加。
因此，對(duì)于初次發(fā)現(xiàn)的GGN，專業(yè)醫(yī)生的咨詢和定期隨訪十分重要。不過(guò)，就算是肺部惡性腫瘤，患者現(xiàn)在也不用害怕、恐慌。
近幾年，醫(yī)學(xué)發(fā)展突飛猛進(jìn)，除了外科手術(shù)，靶向治療、免疫治療等先進(jìn)治療理念與方法也相繼問(wèn)世，給患者帶來(lái)更多生機(jī)，患者生存期、生存質(zhì)量都在不斷延長(zhǎng)和提高。曙光就在眼前，我們共同前進(jìn)。
陳曉峰，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院胸心外科主任，主任醫(yī)師，教授，博導(dǎo)。擅長(zhǎng)肺癌、食管癌、噴門癌、氣管腫瘤及縱隔胸腺腫瘤的外科診治，尤其擅長(zhǎng)肺癌及肺部小結(jié)節(jié)的胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療,對(duì)肺癌的淋巴結(jié)清掃手術(shù)及術(shù)后綜合治療有深入的研究。
本文刊登于2019年6月4日《文匯報(bào)》
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