我向來(lái)頗為重視醫(yī)案的學(xué)習(xí)。而且，近年來(lái)臨床之余反復(fù)讀些歷代醫(yī)案，從中收獲亦極大，可以說(shuō)醫(yī)案完全可以補(bǔ)充單純醫(yī)理著作的乏味。讀醫(yī)案就如同自己治病，看病勢(shì)如何變化，醫(yī)家如何用方，又如何截?cái)嗖?shì)，如何取得勝利，一步一步，刺激之極，其中轉(zhuǎn)折處實(shí)在驚心動(dòng)魄，比之如讀驚險(xiǎn)小說(shuō)亦毫不為過(guò)。
學(xué)習(xí)中醫(yī)，必需要學(xué)習(xí)醫(yī)案。醫(yī)案不讀，則醫(yī)家學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不能在實(shí)際中得到體現(xiàn)，亦無(wú)法深入了解醫(yī)家的為醫(yī)旨?xì)w。故研讀醫(yī)案是進(jìn)學(xué)從醫(yī)的重要步驟。在此基礎(chǔ)上，當(dāng)琢磨自己寫(xiě)作醫(yī)案，把自己的讀書(shū)與臨床收獲整理下來(lái)，加入自己的心悟，亦算是自己從醫(yī)進(jìn)階的記錄。學(xué)習(xí)醫(yī)案不必拘泥于一家一派，可以博采各家之長(zhǎng)。且學(xué)習(xí)中當(dāng)注意各位醫(yī)家的記錄筆法、學(xué)術(shù)師承以及理論思辨。每一家都有每一家的特點(diǎn)，因此看一案要有一案的收獲。
醫(yī)案是臨床記錄，記錄病案不僅可以保存病人的資料，更可以保存醫(yī)生對(duì)此病臨證之時(shí)的思辨。由于現(xiàn)在的臨床工作者不喜歡記錄醫(yī)案，倒讓我覺(jué)得十分可惜，一則記錄的過(guò)程，亦是思考整理的過(guò)程，可以有效地加深對(duì)病例的印象。二則，懶惰無(wú)為，不肯動(dòng)筆，至少不是為學(xué)的態(tài)度。三則，學(xué)而實(shí)習(xí)之，習(xí)而當(dāng)再學(xué)，這是一個(gè)反復(fù)提高的過(guò)程，記錄醫(yī)案即是這個(gè)過(guò)程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。所以，我曾經(jīng)反復(fù)與諸同道談過(guò)，要詳實(shí)地記錄每天的臨床工作與臨證思考，以作為醫(yī)術(shù)提高的資料，且兼以記載成長(zhǎng)的過(guò)程。試看千余年來(lái)的古來(lái)醫(yī)家都頗重視醫(yī)案的整理，清代醫(yī)家方耕霞認(rèn)為“醫(yī)之有方案，猶如法家之有例案，文章家之有試牘?！?/span>
《辭?！氛J(rèn)為，醫(yī)案是“中醫(yī)臨床實(shí)踐的記錄。醫(yī)案體現(xiàn)了理法方藥的具體應(yīng)用?！贬t(yī)案是由醫(yī)者將病人的病因、癥狀、脈象、舌象、病機(jī)、轉(zhuǎn)歸、治則、治法、注意事項(xiàng)以及病人的體質(zhì)等作概括簡(jiǎn)要地記述與辨證分析，同時(shí)錄下處方藥物名稱、劑量、炮制方法、服用方法等處理方案，從而形成的文字資料。這亦說(shuō)明了醫(yī)案的主題是談理法方藥的。中醫(yī)包括中藥、針灸、推拿等等，都有相應(yīng)的理法，也都有相應(yīng)的治療手段，詳細(xì)地記錄下來(lái)，即是醫(yī)案。
更進(jìn)一步，醫(yī)案不僅記錄理法方藥，更是后人臨證的憑據(jù)。明代醫(yī)家孫一奎說(shuō)：“醫(yī)案者何？蓋診治有成效，劑有成法，固記之于冊(cè)，俾人人可據(jù)而用之?！彼?，一則好的醫(yī)案可以教給他人以臨證的思路和方法，是醫(yī)之傳承工具。我們此輩，當(dāng)奮發(fā)“為往圣繼絕學(xué)”，如何繼承中醫(yī)絕學(xué)？方法之一即是學(xué)習(xí)前賢的醫(yī)案。近代學(xué)者章太炎說(shuō)：“中醫(yī)之成就，醫(yī)案最著?！睂W(xué)習(xí)古人的醫(yī)案，可以有效地傳承古人的從醫(yī)智慧。
醫(yī)案當(dāng)樸實(shí)無(wú)華，且內(nèi)含真章。切不可為記錄而記錄，且語(yǔ)言不實(shí)，好夸醫(yī)功，這就失去了醫(yī)案的本意了。近賢趙守真說(shuō)：“醫(yī)案乃臨床經(jīng)驗(yàn)之記實(shí)，非借以逞才華尚浮夸也。蓋病情變化，陷微曲折，錯(cuò)綜復(fù)雜，全資醫(yī)者慎思、明辨、審問(wèn)之精詳，曲體其情，洞悉病服何藥而劇，更何藥而輕，終以何方而獲安全。敘之方案，揆合法度，俾讀之者儼然身臨其證，可以啟靈機(jī)、資參證，融化以為己用?！?/span>
醫(yī)案，是臨床的忠實(shí)記錄，實(shí)質(zhì)上是醫(yī)生診治疾病思維歷程的表達(dá)形式，是臨床辨證論治過(guò)程的記錄，是中醫(yī)理法方藥綜合應(yīng)用的具體反映形式，是歷代前賢同疾病作斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶。所以說(shuō)，熟讀古賢醫(yī)案，不僅可以學(xué)到治病的本事，更可以掌握不同醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)與用方特色。
我建議中醫(yī)學(xué)子一定要讀醫(yī)案，并且深入學(xué)習(xí)醫(yī)案。為什么？許多醫(yī)案中有醫(yī)之真意。特別是對(duì)歷代名家的醫(yī)案，其非并一份簡(jiǎn)單的診療紀(jì)實(shí)，也不同于一般的病歷記錄，而是取材于大量病案中的驗(yàn)案總結(jié)，可以說(shuō)，每篇醫(yī)案都是一篇有濃厚學(xué)術(shù)借鑒性的醫(yī)學(xué)論文。學(xué)習(xí)古賢的醫(yī)案，收獲巨大，一則，可以學(xué)到古代各位醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)特色。二則，可以啟迪后人的臨床思維，開(kāi)拓眼界。三則，醫(yī)案中包括有許多臨床見(jiàn)解和實(shí)際治驗(yàn)，在其論著中可能不易體現(xiàn)出來(lái)，而借其醫(yī)案而體現(xiàn)了出來(lái)。
所以說(shuō)，學(xué)習(xí)前賢醫(yī)案，可以窺度前賢的臨床心法和治療創(chuàng)意，用于提高自己的醫(yī)術(shù)自然極是有效。可以說(shuō)，學(xué)習(xí)醫(yī)案，即是成為名醫(yī)的奠基石。我在教學(xué)過(guò)程中，對(duì)學(xué)生反復(fù)強(qiáng)調(diào)：不可不學(xué)習(xí)前賢醫(yī)案。在學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，再琢磨著記錄自己的醫(yī)案。但記錄醫(yī)案當(dāng)有寫(xiě)作方法，以下就我所得，約略講幾點(diǎn)。
一則，真實(shí)。不可妄吹功效。有一分療效，說(shuō)一分話。吹牛，騙別人，最終也騙了自己。作人就要正直而真實(shí)，這樣一身浩然正氣，不怕鬼，也能讓病邪讓步?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干?！币部梢岳斫獬晒硇安磺终龤饩?。
二則，簡(jiǎn)單明了。我建議用半古文半白話文記錄醫(yī)案。這樣可以文字簡(jiǎn)約，不羅嗦?，F(xiàn)在的許多醫(yī)案近千余字，太過(guò)羅嗦，而且，沒(méi)有人會(huì)認(rèn)真地讀下去。曾讀過(guò)最簡(jiǎn)單的一個(gè)病案，記得好象是王旭高的醫(yī)案：“某某人苦頭痛，血府逐瘀湯主之?！币粋€(gè)苦字點(diǎn)出了頭痛的痛苦以及時(shí)間之長(zhǎng)久，因此考慮是血瘀，用活血法自然有效。
三則，中醫(yī)病案，不要過(guò)多地羅列西醫(yī)的檢查，就用中醫(yī)的四診即可。但建議最好有脈診?，F(xiàn)在的不少中醫(yī)病案喜歡把西醫(yī)的所有檢查結(jié)果列出來(lái)，這是垃圾的堆積，不是好的醫(yī)案。
四則，文字精美且典雅。建議各位學(xué)子讀一讀自初中至高中六年至七年的語(yǔ)文課本中的古文部分，要求每篇皆能熟讀成誦。這樣可以培養(yǎng)極好的古文基礎(chǔ)，寫(xiě)出來(lái)的文章自然有可讀性。腹中有千篇詩(shī)書(shū)，筆下才可能有象樣的文章。一趨而就，是絕對(duì)不可能的。
五則，針灸醫(yī)案亦當(dāng)有理有法有實(shí)效。前賢比較多的是中藥臨床病案，這是個(gè)主流，但并不是說(shuō)針灸就沒(méi)有病案了?？梢詤⒖家幌隆夺樉拇蟪伞?，其中有許多針灸醫(yī)案，看前人如何記錄針灸病例，我輩宗之即可。另外，近現(xiàn)代的兩位針灸大家承淡安以及陸瘦燕都有醫(yī)案存世，且極是精簡(jiǎn)。其書(shū)由人民軍醫(yī)出版社近期出版，書(shū)名《承淡安針灸師承錄》以及《陸瘦燕金針實(shí)驗(yàn)錄》。
六則，自己記錄的醫(yī)案，也可以自注自評(píng)。醫(yī)案評(píng)注是對(duì)醫(yī)案的一種獨(dú)特的鑒賞與研究方式，是學(xué)習(xí)醫(yī)案的重要方法。前賢的醫(yī)案多附有評(píng)注，或自評(píng)，或他人評(píng)注。我認(rèn)為，自評(píng)可有幾種形式，包括眉批、夾注、按語(yǔ)、圈點(diǎn)、總評(píng)等，如此可以通作者之意，開(kāi)鑒者之心。
七則，醫(yī)案可以現(xiàn)場(chǎng)記錄，也可以采取回憶式。要點(diǎn)在于詳實(shí)而不誤。我們每天都臨證，每天都思考，因此，我建議每天都記錄。如果實(shí)在沒(méi)有功夫，可以采取記小紙片的方式，把病情簡(jiǎn)單記錄在紙片上，回頭再根據(jù)回憶而整理出來(lái)。
八則，記該記之案，而不是每天工作的流水帳。比如，一百個(gè)腰痛，全取一樣的穴位，則只記一例即可，但可以注明此法曾經(jīng)治療百例皆效之類的字眼。要記錄自己的經(jīng)驗(yàn)、心得、收獲、創(chuàng)新、嘗試治法等等。
九則，病案幾要素，包括病人、時(shí)間、地點(diǎn)、病情以及理法方藥（穴）、療效等，都需要詳實(shí)，甚至于包括電話、郵件等，以利回訪。當(dāng)然，醫(yī)案本在為醫(yī)而錄，因此，理法方藥（穴）是醫(yī)案的根本。
建議學(xué)習(xí)醫(yī)案的幾本書(shū)。一則黃煌的《醫(yī)案助讀》，極是明了易曉，是我當(dāng)年學(xué)習(xí)醫(yī)案的第一本書(shū)，也是醫(yī)案的最佳入門(mén)書(shū)，建議人手一本。二則華夏出版社的《中醫(yī)必讀百部名著――醫(yī)案卷》，由寓意草、洄溪醫(yī)案、王氏醫(yī)案、王氏醫(yī)案續(xù)篇、診余集和柳選四家醫(yī)案六部分內(nèi)容構(gòu)成。為方便閱讀，本書(shū)添加有注釋，簡(jiǎn)明扼要，可以幫助讀者盡快了解內(nèi)容，掌握重點(diǎn)。三則，《古今醫(yī)案按》、《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》，這三本書(shū)都是傳統(tǒng)醫(yī)案的集大成者，值得一讀。
以上我提供的幾本書(shū)，建議每位中醫(yī)學(xué)子都有必要人手一套，以方便在書(shū)之頁(yè)眉或者頁(yè)邊記錄自己的心得。我認(rèn)為，書(shū)非買(mǎi)不能讀也。因?yàn)橹挥凶约旱臅?shū)才能在書(shū)上隨意地寫(xiě)畫(huà)。借來(lái)的書(shū)，最終是要還的，豈能濫寫(xiě)濫畫(huà)。
我要求我的學(xué)生好好地做醫(yī)案筆記。既可以記錄讀書(shū)心得，又可以做臨證記錄。不拘形式，亦不拘中藥或者針灸推拿?？梢韵葘W(xué)習(xí)前賢醫(yī)案，然后試著整理自己的收獲吧。相信如果能整理三五年的病案記錄，一定能學(xué)到真東西，悟到些醫(yī)道宗旨。
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