講者簡介
李賽美，女，醫(yī)學(xué)博士，享受國務(wù)院特殊津貼專家。廣州中醫(yī)藥大學(xué)二級教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，博士后合作教授，傷寒論教研室主任，第一臨床醫(yī)學(xué)院經(jīng)典臨床研究所所長。
世界中醫(yī)聯(lián)合會經(jīng)方專業(yè)學(xué)會副會長、方藥量效研究學(xué)會副會長；中華中醫(yī)藥學(xué)會仲景學(xué)說專業(yè)委員會副主任委員，方藥量效關(guān)系學(xué)會副主任委員。廣東省中醫(yī)藥學(xué)會仲景學(xué)說專業(yè)委員會主任委員，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會內(nèi)分泌專業(yè)委員會副主任委員。甘肅繼興文化研究院中醫(yī)文化委員會首席專家。國家重點學(xué)科（中醫(yī)臨床基礎(chǔ)）學(xué)科帶頭人，國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科（傷寒論）學(xué)科帶頭人，國家精品課程、國家精品資源共享課程“傷寒論”負(fù)責(zé)人，國家教學(xué)團隊“中醫(yī)臨床基礎(chǔ)”核心成員，國家“西部之光”訪問學(xué)者導(dǎo)師。
中醫(yī)家推薦
本文李賽美老師從傷寒的概念出發(fā)，為《傷寒論》治外感正名。結(jié)合對治外感現(xiàn)狀的思考，詳細(xì)梳理了《傷寒論》治療外感的諸多注意事項及臨床啟發(fā)。值得讀者們借鑒和研究！
錄音原文翻譯稿：
各位同道，大家辛苦了！
有一句話叫“自古名醫(yī)出經(jīng)典”，所以說如果要做名醫(yī)，肯定要學(xué)經(jīng)典，這是必經(jīng)之路。我今天跟大家分享的是自己一點點心得，講《傷寒論》的外感病?！秱摗烽_篇太陽病，它講外感病，講人怎么樣感受外邪，講疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)化的過程。偏偏現(xiàn)在對于外感病，大家可能講到的是溫病學(xué)，所以我覺得這個問題是值得思考的?，F(xiàn)在疑難病也多，比如抑郁癥等現(xiàn)在發(fā)病率也挺高的，但是實際上能夠影響到醫(yī)院，甚至引起老百姓恐慌的，很多時候是一些全球性的公共衛(wèi)生事件，主要還是現(xiàn)在講的傳染病，外感，這一塊陣地我們經(jīng)典堅決不能退縮。
一、《傷寒論》與外感病的關(guān)系
首先傷寒的概念，有三重含義。
一切外感病的總稱，這就是廣義的的傷寒，特別強調(diào)的是從皮毛而入。也就是《素問·熱論》里的“今夫熱病者，皆傷寒之類也”。那感冒是不是傷寒呢？最近據(jù)說禽流感又來了，那這是不是屬于傷寒呢？SARS，大家敢不敢考慮到傷寒呢？這些問題值得考慮。
十幾年前SARS時，楊麥青教授給我寫了一封信，他說他在北京觀察了SARS的發(fā)病過程，覺得完完全全就按照傷寒的六經(jīng)辨證傳變，他有很多的證據(jù)。那篇文章后來也投給了中國中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)雜志，而且在頭版頭條刊發(fā)了。所以他說，南方可能是按溫病衛(wèi)氣營血的理念，在北方就完全是按照傷寒的理念發(fā)展的六經(jīng)辨證。我們在南方用溫病的理法方藥是有效的，尤其我們附院四個零，醫(yī)務(wù)人員零感染，病人零死亡，零轉(zhuǎn)院，零后遺癥，用中醫(yī)治療了七十多個案例，世界衛(wèi)生組織也給了很高的評價。很多北京的學(xué)者提出，SARS應(yīng)該用傷寒的理法方藥也是有效的。這是講的這種大型的或者說影響到全球的公共衛(wèi)生事件，我們要想到傷寒。
但這個范圍又小到什么？小到感冒，大家說感冒是不是傷寒呢？我有一次在學(xué)校聽課，內(nèi)科講感冒，我覺得感冒應(yīng)該和傷寒有關(guān)系，但是后面講方藥時沒有一個傷寒的方子。我們老是在講傷寒對外感病怎么有效，辨證思路是什么，但是到了臨床，內(nèi)科老師講感冒根本跟它沒關(guān)系，這是很悲哀的事情，大家就會覺得中醫(yī)，學(xué)是一回事，用是另一回事，這就脫節(jié)了。其實我們在臨床上是用的，我用過很多次麻黃湯、桂枝湯，我?guī)У膸讉€徒弟說他原來是連附子都不敢用，麻黃從來沒用過，所以說，經(jīng)方是你不敢用，不是它沒效或者說沒有這個證，敢辨也不敢用，療效就要打折扣。所以我們一切外感病，甚至還有未來一些未知的可能產(chǎn)生的新的傳染病，如果按照傷寒廣義的概念，應(yīng)該是都屬于傷寒范疇。
狹義的傷寒，六淫風(fēng)寒暑濕燥火，偏重于風(fēng)寒之邪，因為感受風(fēng)寒之邪感而即發(fā)的疾病。傷寒與溫病不一樣，溫病是“冬傷于寒，春必病溫”，它有潛伏期，傷寒沒有潛伏期，這是區(qū)別。這就是《難經(jīng)·五十八難》中所講的“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有溫病，有熱病，有濕溫”中的傷寒。更狹義的傷寒是《傷寒論》原文第三條“太陽病，或已發(fā)熱或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”，也就是太陽病的一個證型傷寒表實證，即麻黃湯證。所以傷寒的含義有廣義、狹義、更狹義這三重。
張仲景當(dāng)時寫的《傷寒卒病論》，或者稱《傷寒雜病論》，原意是傷寒和雜病是融匯在一起的，不能分家，我們不能割裂開來。中醫(yī)講的整體觀，其中也包括了內(nèi)外合病的問題。但是因為歷史的原因，現(xiàn)在變成《傷寒論》和《金匱要略》兩本書了，其實合在一起更加符合當(dāng)今臨床的實際。
傷寒和溫病，現(xiàn)在我們很多時候是把這兩者對立起來的，我覺得這是不了解歷史?！秱摗烦酥v風(fēng)寒的問題，講狹義的傷寒，還有很多溫病的內(nèi)容，包括火逆辨證、火療法。傷寒有太陽中風(fēng)，有太陽傷寒，還有太陽溫病。張仲景雖沒有出方，但把癥候描述得很清晰，為后世溫病學(xué)奠定了很好的基礎(chǔ)。
隨著歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)的見解、學(xué)術(shù)背景不同，對《傷寒論》就有不同的解讀。我覺得《傷寒論》它是開放的，沒有把那么多東西講得十分完美，很多情況下只是給你一個方向，比如“當(dāng)溫之，宜服四逆輩”，他沒有處方出來，這是他最高明的地方。我們看歷代醫(yī)家對傷寒的詮釋、發(fā)展：比如許叔微，他對《傷寒論》的解讀就特別強調(diào)我們現(xiàn)在講的八綱概念。到底是先有八綱還是先有六經(jīng)？應(yīng)該先有六經(jīng)，六經(jīng)其實涵蓋了八綱的概念，后世的辨證體系是源于六經(jīng)的，包括衛(wèi)氣營血、三焦、氣血津液等辨證體系都可以在六經(jīng)辨證體系里找到它的雛形或者找到關(guān)聯(lián)的地方。再看韓祗和的《傷寒微旨論》，就強調(diào)了伏氣溫病，那時候還沒有溫病學(xué)的形成。然后龐安時的《傷寒總病論》就強調(diào)了毒，溫病就特別強調(diào)熱、毒：從這里可以看到學(xué)術(shù)在慢慢地演變。
最典型的是明清時代溫病學(xué)的崛起，其實我們認(rèn)為溫病學(xué)是源于傷寒，發(fā)展于傷寒，最后比擬傷寒。其實葉天士提出的衛(wèi)氣營血概念與傷寒的表里經(jīng)絡(luò)的治則大體思路應(yīng)該是有關(guān)聯(lián)的。再比如吳鞠通的銀翹散、桑菊飲其實與桂二越一湯有關(guān)聯(lián)，看到了這個病由寒入里化熱了，里面有火的問題。傷寒里有四承氣，到了溫病學(xué)就拓展了很多，宣白承氣湯、增液承氣湯、黃龍承氣湯等，所以說它其實把傷寒的方藥運用得非常好，但是又做了一些變通。傷寒是“下不厭遲”，仲景非常顧護胃氣，所以一定要大承氣湯證辨得很準(zhǔn)確才下，否則就試探法用小承氣湯，看病人有沒有轉(zhuǎn)矢氣；但是溫病是“下不厭早”，只是把它做為一個驅(qū)邪的方，尤其講濕溫要下，由大便慢下到大便干，角度不一樣，用法不一樣，方還是這個方，只是切入的角度不一樣。炙甘草湯也叫復(fù)脈湯，但是溫病學(xué)家在炙甘草湯上做了一點文章，去掉了溫藥桂枝、干姜，加上龜板、鱉甲、牡蠣，就形成了后世的一甲、二甲、三甲復(fù)脈湯。葉天士、吳鞠通的醫(yī)案都大量運用傷寒的理法方藥，所以溫病學(xué)家對仲景是非常崇拜的。尤其是吳鞠通，他連寫作的方法都是照搬了傷寒的條文。
所以傷寒與溫病其實是不矛盾的，從學(xué)術(shù)上來講，他們一脈相承，傷寒里有溫病的內(nèi)容，但是溫病學(xué)家把其中的部分發(fā)揚光大，這應(yīng)該說是中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的里程碑。
二、現(xiàn)狀及困惑
現(xiàn)狀基本上是外感病不用傷寒的理法方藥，有種獨尊溫病的趨勢，像內(nèi)科學(xué)里風(fēng)寒就不用麻黃湯、桂枝湯，用的是荊防敗毒散。還有一種趨向，本來是好的，但現(xiàn)在是有點偏了，傷寒對危重癥、疑難病確實有指導(dǎo)價值，但對外感病的辨治作用被慢慢淡化。針對現(xiàn)狀，我們就要思考了，是《傷寒論》過時了嗎？是時代變化了，環(huán)境變化了，體質(zhì)也改變了嗎？
我個人認(rèn)為有幾個理由，第一個，我們可能受教育的影響，尤其在學(xué)校是西醫(yī)與中醫(yī)同步教學(xué)，就會覺得西醫(yī)講的炎癥，兩個火吧，那就跟中醫(yī)的火掛鉤了，就是說白細(xì)胞多高、血沉多快、肌反應(yīng)蛋白，那就是炎，那就是熱，然后就是清熱解毒好了。這些在西醫(yī)就用抗生素，在中醫(yī)就用清熱解毒劑，好像清熱解毒跟抗生素就畫了個等號。但就這一項來講，不一定就是這樣子的，你們有興趣的可以去查查上海中醫(yī)藥大學(xué)傷寒論教研室主任吳中平教授的論文，他有很多獨到的見解。那我們現(xiàn)在是不是熱證多呢？現(xiàn)在大家很多時候是在室內(nèi)，人造的環(huán)境，寒邪，濫用抗生素的情況現(xiàn)在還好一點了，以前是有病就用，還有先預(yù)防一下用點抗生素的，包括工作、生活的壓力、熬夜等也是耗傷了很多陽氣，那么造成人的體質(zhì)越來越差，體質(zhì)偏寒。
第二個就是大家的誤解,《傷寒論》里麻附桂都是熱藥。其實《傷寒論》里也有大把的涼藥，陽明熱證、實證，少陰病的熱化證，黃連阿膠湯、豬苓湯這些都是偏寒的，還有厥陰熱證、太陰病辨證的熱證。
再講方的問題，《傷寒論》的方麻附桂姜辛吳這幾味藥用的比較多，確實是偏溫，而且是將軍一類的藥，真正是有力量的藥才能夠治病，所以這些你臨床上用的到位的話，療效是非常棒的。
第三個還是把傷寒和溫病對立。其實傷寒和溫病不是對抗的，而是傳承的關(guān)系，我們講溫病大家也是傷寒大家?！稖夭l辨》第一方按理說應(yīng)該是銀翹散、桑菊飲吧，其實是桂枝湯，后來還有篇小文章特別講到了他為什么要用桂枝湯做第一方，他講溫病的早期可能有短暫的惡寒，所以臨床上常常會出現(xiàn)一種寒包火的狀態(tài)，當(dāng)然最關(guān)鍵的還是他對張仲景的崇拜，張仲景第一方是桂枝湯，他也是桂枝湯，這體現(xiàn)了溫病學(xué)家對《傷寒論》不是抗拒的，而是很好的傳承。
三、對《傷寒論》治療外感病的思考
我們回過頭來看《傷寒論》，面對現(xiàn)在的外感病，它有哪些方面值得我們再思考。我們是不是用溫病的幾個方就都解決問題了呢？中醫(yī)看外感病有什么講究？
首先我們看發(fā)汗，太陽病肯定是汗法，“其在表者，汗之可也”，但是汗法有度，還要因人而異、因病而異。如果是傷寒表實，辛溫發(fā)汗、宣肺平喘，如果是中風(fēng)表虛，那我們就叫桂枝湯來取汗，為什么叫取汗不叫發(fā)汗呢？因為桂枝湯本身是止汗法，原文第53條和第54條講的營衛(wèi)不和自汗者。如果要發(fā)汗一定要啜熱粥、蓋被子溫覆取汗，這兩條是必備的，沒有這兩條喝了桂枝湯也沒效果。大家學(xué)經(jīng)典，除了原文要背熟，那些小字也一定要看，張仲景花了那么多筆墨不是白寫的，后面就“如桂枝法”、“如前法”這么簡單了。這個步驟講的很詳細(xì)，當(dāng)然還有很多，如果要發(fā)汗有幾個方面的講究，所以講桂枝湯叫取汗，有條件的發(fā)汗。
還有表郁輕證，我們講小汗，桂麻各半湯和桂二越一湯，除了小汗還有微汗，還有兼夾，怎么去辨？所以我們看《傷寒論》就一個桂枝湯而言就考慮到它有六個兼證，有“項背強幾幾”的桂枝加葛根湯證，兼喘的桂枝加厚樸杏子湯證，陽虛的患者用桂枝加附子湯，胸悶的桂枝去芍藥湯證、桂枝去芍藥加附子湯證，身疼痛的桂枝新加湯證。還有比如麻黃湯證有兼內(nèi)熱的大青龍湯證，兼內(nèi)飲的小青龍湯證。所以說這些的變化張仲景為什么要辨，因為它有兼夾，要考慮到他的痼疾，顧及到他的兼證的問題，綜合考慮，不能說治感冒就只給他發(fā)汗就好了。現(xiàn)在很多病人有基礎(chǔ)病，我們要考慮，要加減，要變通。張仲景給我們的是法，我們要繼承他的法，他有的我們用，有些沒說到的我們要活用。
還有講到汗法時是很考究的。怎么樣發(fā)汗？“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除……”如果過溢的話就不行，如果不效就“后服小促其間，半日許令三服盡”。桂枝湯煮取三升，喝一次叫一服，喝三次把它喝完，那就是三服。如果還不效，“一日一夜服，周時觀之……乃服至二三劑”。一劑相當(dāng)于我們現(xiàn)在三劑藥的量，一兩15g，原方是桂枝三兩，芍藥三兩，那就是要45g，所以大家都在問古代的藥量是不是用得很重呢？我個人理解張仲景是一劑藥煮好以后，沒有一次性服下，而是先服一升，一升200ml，汗出以后就好了，那就是說一般來講三分之一的劑量能解決問題就行了。那么我們現(xiàn)在開藥是開10g到15g，其實是差不多的。如果他不出汗，我們就可以連著給。
還有忌口的問題。《傷寒論》原文桂枝湯里講到“忌生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”，就是一切不易消化的東西都不能吃。因為在抗邪時是衛(wèi)氣抗邪，衛(wèi)氣滋養(yǎng)于中焦，要把脾胃保好，所以老百姓也知道感冒時要吃的比較清淡，就是這個道理，顧護胃氣。
還有表里同病怎么治？有些可能同治，有些分先后，仲景是強調(diào)外感病一般先表后里，這就很明顯與我們搞內(nèi)分泌有關(guān)系。比如說糖尿病人，病人感冒一發(fā)燒，他就說他血糖高了，讓醫(yī)生幫他降糖，甚至說不要開感冒藥，那怎么辦？《傷寒論》怎么說，有表證先解表，血糖與表是有關(guān)系的，一外感血糖就高了，如果我們盯著那個血糖，加重降糖的劑量或者改藥，那等他感冒好了，應(yīng)激反應(yīng)消失，血糖會降的，一旦藥物沒及時跟進(jìn)，病人就低血糖了。所以感冒對于降糖也是很重要的，現(xiàn)在我們都是堅持有表證先解表這個原則。
還有外邪的直中有很多的方法。我們現(xiàn)在看到的比如桂枝湯證、麻黃湯證，這種病人的體質(zhì)是還可以的?，F(xiàn)在很多得的感冒是隱性感冒，表現(xiàn)不出來，最典型的比如流感，西醫(yī)來講，一個家庭里小孩和大人是一樣的，同樣一個流感病毒。但是中醫(yī)來看，體質(zhì)不同，證型表現(xiàn)會有差異，如果你用一套方法肯定沒效。我前段時間感冒，咳嗽很厲害，一直也沒時間吃藥，過了大概七天，好了?！秱摗分v的“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也”，一般體質(zhì)好的盡量自愈，有時候也是對機體免疫的一個鍛煉。但是沒多久，我先生感冒傳染給我了，兩個人都咳得很厲害，后來開了幾包中藥，他吃了很好，我吃了沒效。因為他是熱體，我是寒體，我是一著涼就拉肚子，他是大便挺干的。之后我就沒吃了，最后怎么好的呢？有個病人要告訴我個偏方，花椒蒸雪梨，燉熟了就喝湯吃梨。第一個晚上就感覺好了很多，一天吃一次，吃了三次，全好了。因為我的痰是泡沫樣稀痰，很寒。
還有一些老人家，可能一發(fā)病就是心功能不全。我媽媽有中風(fēng)史，那次全家感冒了，她是沒有發(fā)燒的，但是精神狀態(tài)不太好，量血壓發(fā)現(xiàn)血壓比較低，實際上這個叫直中，心功能下降，血壓下降，心率也慢，趕快用獨參湯，就是紅參，喝了以后就血壓慢慢上來，精神狀態(tài)就好一些。我覺得就像“少陰病，脈微細(xì)，但欲寐也”，但是少陰也可以兼表，也可以用麻黃附子細(xì)辛湯，如果真的是里證急要救命，當(dāng)然我們就治里為主了。
有的病人怎么樣都不發(fā)燒，但手腳很燙，這是《傷寒論》里講的肢節(jié)煩疼，“手足自溫者，系在太陰”，這是太陰中風(fēng)的表現(xiàn)，其實也就是感冒，但是他的表現(xiàn)不像典型的把邪擋在外邊的表證階段，像這些體質(zhì)的問題，我們都要考慮。
還有在表在里的問題，表證一般先表后里，如果里證急，就先里后表。除了救陽氣之外，比如說像傷寒的太陽蓄血證，有桃核承氣湯證、抵當(dāng)湯證，但是桃核承氣湯證仲景說“當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之”，如果抵當(dāng)湯證還有表證，仲景直接就用抵當(dāng)湯，因為里證是急癥。真武湯證也是如此，也有外感，病人出現(xiàn)脈浮、發(fā)熱，有人說這是陰盛格陽，但很多專家認(rèn)為應(yīng)該是兼表，但是這個時候不要解表，因為畢竟還是腎陽虛，陽虛水泛，所以提前用真武湯。
外感病辨證是很詳細(xì)的，有中風(fēng)、有傷寒、有溫病，還有它傳不傳呢？仲景雖然講的太陽病是七天愈，但是還是以癥狀為依據(jù)，“脈若靜者為不傳。頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”，傳不傳不是以時間定的，雖然《內(nèi)經(jīng)》講的是跟時間有關(guān)。
還有病性是要辨的，雖然是個外感病，“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，前面講到的一般老人家得了外感是不發(fā)燒的，往往陰證多，寒證多，兼夾的情況。當(dāng)然三陰病也可能發(fā)熱，或者是兼夾，或者是陰證轉(zhuǎn)陽，或者是陰盛格陽。一般來講三陽病都有發(fā)熱，太陽病的惡寒發(fā)熱，陽明病的但熱惡寒，少陽病的往來寒熱。
關(guān)于疾病預(yù)后，我們對外感病不要小看，一般都是有一個圓滿的結(jié)果，但有時候可能會出現(xiàn)一些轉(zhuǎn)化。我曾經(jīng)講課也講過案例，病人大概兩個小時內(nèi)由太陽病就轉(zhuǎn)化為少陽病，或者太少合病、太陽少陽合病，這是很快的。如果說沒有大礙的情況下，病人精神狀況差一點，可能是病人經(jīng)過治療后將要修復(fù)的一個過程，有個反應(yīng)，不要太緊張。還有表證的時間，一般是七天，如果正氣不足，可能久一點。
關(guān)于欲解時，《傷寒論》里每個經(jīng)都有欲解時，有的認(rèn)為欲解時是給藥的一個最佳時期，或者病情加重的一個時期，總之是要關(guān)注這個點，這些都是寶貴的經(jīng)驗。
還有方后的不良反應(yīng)，比如麻黃湯可能出現(xiàn)衄血，其實點滴出血是沒問題的。張仲景講的麻黃湯與衄血的關(guān)系，你沒有通過開表，而它自然的衄血，那這個病可能就好了，這是一種情況?；蛘唪院蟛]好，張仲景仍用麻黃湯，因為麻黃湯證還在，或者用了麻黃湯出現(xiàn)衄血后病就好了，所以這些都沒問題。吃藥后很可能有反應(yīng)，尤其是疑難病，不是舒舒服服就解決了的。我的病人經(jīng)常跟我講，藥吃了會拉肚子，但我很少開瀉藥的。我說這就是脾家實，恢復(fù)臟氣，正氣恢復(fù)以后在掃垃圾。這些病人雖然拉肚子，但是舌苔很厚膩，拉了一段時間后，舌苔就變得比較干凈了。后來病人就說，前三天拉，后三天就不拉了。為什么不拉了？寒濕都排完了。所以這些反應(yīng)，如果我們早點告訴病人就不會耽擱治療，因為有很多病人自作主張就把藥停掉了。再比如桂枝湯，服桂枝湯，反煩不解，藥力不夠，病重藥輕，刺風(fēng)池、風(fēng)府，繼續(xù)再給桂枝湯，這些的經(jīng)驗都非常寶貴。包括禁忌，沒有哪個方是萬能的，要辨證論治，像桂枝湯作為傷寒第一方，都有四個禁忌。
還有雜病與表證的失治、誤治等，《傷寒論》太陽病的變證涉及到有虛有實，虛證有心陽虛、脾陽虛、腎陽虛等，實證有結(jié)胸、臟結(jié)、痞證等，除了涉及體質(zhì)以外，可以涉及到多個臟腑，也可以有虛實寒熱，還有關(guān)乎三焦、衛(wèi)氣營血，包括軀干四肢都可能有關(guān)系。這些都是外感病要考慮的。
還有調(diào)理方面也要講究，比如仲景講的重視陰陽，“陰陽自和者，必自愈”。醫(yī)生做的就是維護人的健康，維護他的功能，不是完全靠藥物來取代的，最后還是要靠他自身來解決問題，讓你停藥的才是最好的醫(yī)生。所以還是要慢慢恢復(fù)自身的機能，促進(jìn)自身愈合。怎么調(diào)護呢？關(guān)鍵還是保胃氣，《傷寒論》體現(xiàn)了仲景重視脾胃的思想，這對外感病來講是至關(guān)重要的。
還有很多外感病首先是發(fā)燒，疫證也好，外感病也好，發(fā)熱是最主要的一個表現(xiàn)。那發(fā)熱怎么辨，說起來容易，做起來比較難。雖然陽病可以發(fā)熱，這個大家熟悉，三陰病不發(fā)熱，但是我講過也有一些特殊的情況，或者是假熱，尤其是一些危重病。還有陽浮太過，病人出現(xiàn)熱化，病由寒轉(zhuǎn)熱了，臟病轉(zhuǎn)腑了，或者兼夾一些表證，也可以發(fā)熱，其實六經(jīng)病皆有發(fā)熱。
綜合起來，《傷寒論》對我們有這么多的啟發(fā)，一個外感病要考慮這么多東西，不是隨隨便便那么簡單。
四、案例舉隅
1、案例一
16年10月份，病人是一個進(jìn)修醫(yī)生的媽媽，71歲，銀行職員，持續(xù)低熱一年多，一直查不出原因。當(dāng)時是說15年8月份時，她原發(fā)病是個感冒，當(dāng)時體溫38.5℃，有鼻塞流涕，吃了西藥后，感冒癥狀好了，但是留下了這種發(fā)熱，而且是持續(xù)性的。她的發(fā)熱有特點，白天發(fā)熱，晚上熱退。早上八點多開始發(fā)熱，體溫基本在37.5℃~38℃左右，五心煩熱，無明顯惡寒，不出汗。到了下午六點鐘，熱就退掉了，晚上都沒問題。而且人有點疲倦、乏力，口渴，半夜起來要喝水，耳鳴，頭暈，曾經(jīng)發(fā)作過一次眩暈，吃飯沒問題，小便頻數(shù)，大便正常，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，但是有點齒痕，舌頭的根部是厚膩苔，脈沉細(xì)，有高血壓病，其他沒什么問題。
我當(dāng)時開的方，桂二越一湯合豬苓湯加減，我也沒見過這樣的病例，所以不開多了，先試三劑。吃了藥以后有改善，她感覺背部發(fā)熱不明顯，口干也改善，情緒也好轉(zhuǎn)，但是到了中午背部還是稍稍有點熱。舌脈變化不大，舌暗紅苔薄黃，關(guān)脈是有點浮滑，但是尺脈是偏沉一點。繼守原方。第三診，病人吃藥之后小便次數(shù)明顯減輕，首診時她有些癥狀沒講完，吃藥改善后她才告訴你，她腎區(qū)有一種灼熱感，而且她有點煩躁，小便多年失禁，每天要墊尿不濕，她說吃藥后改善很明顯，這個是讓她感覺非常奇特的。她下午兩點半感覺到發(fā)熱比較明顯，但是體溫是37℃。其他沒什么，早上起來口干飲水多，耳鳴也還是有的。繼續(xù)原方，但是我加了個補腎的藥，繼續(xù)吃，病好了，就再也沒有發(fā)燒了。
她有表證嗎？她的太陽病有那么久嗎？一年的太陽病。我還是認(rèn)為她病在太陽，原來的表證治療不妥，或者說是“下之太早”，涼藥把邪壓在里面，表面上是不燒了，這個表證改善了。還有小便和肺有沒有關(guān)系??？有，肺為水之上源，所以利水是一方面，本質(zhì)也是給她解了肺。所以不要一說小便頻數(shù)就去補腎，去固澀，澀不住的，要從源頭來梳理。我對這個案例的體會，首先來講，這個病人是里面熱，而且白天熱晚上不熱，白天熱是順著自然界的陽氣，到晚上陽氣下沉了，其實燒得也不是很厲害，白天那是有反應(yīng)，晚上是到了陰分的時候她就沒有反應(yīng)了。其實這個陽是想出來的，但是出不來，寒閉的話，里面就熱，就好像表郁輕證，不汗出而煩躁，甚至其身必癢，她不癢，但實際上是有衛(wèi)陽郁證。所以劑量不要用很大，本來應(yīng)該開個小兒科的量給她，桂麻各半湯各取原量的三分之一，這是基本的要求。她的表郁輕證是有證據(jù)的，她最開始發(fā)病是外感，治療后好像好了但是根沒斷。發(fā)燒與日出日落有關(guān)系，也代表了正氣相對應(yīng)該有不足?？紤]是一個太陰中風(fēng)，跟脾有關(guān)系，少陰也不足，她還有陰虛，因為她有口干，特別是晚上口干，小便不利甚至有口渴，陰虛水熱互結(jié)，舌苔根部是濁膩的，膀胱氣化不行導(dǎo)致的氣不化津，氣不上承，所以就用了豬苓湯，而且營衛(wèi)不和。同時也要考慮她的年齡，年長日久的話肯定耗傷氣津，所以在微汗的前提佐用清熱，再佐用一些去濕養(yǎng)陰，立足于太陽經(jīng)和腑。
2、案例二
病人有八九十歲了，平時身體狀況還是不錯的，我當(dāng)時去了解的情況，首先是反復(fù)發(fā)熱加重，他有肺炎，血象也是中性高，當(dāng)時是給的頭孢，吃了以后癥狀有改善。因為他的太太要過生日了，他就想著把池塘里的水換一下，站在水里一個多小時，其實十月份已經(jīng)也不是太熱了，然后就精力不支，寒熱又來了，又發(fā)燒。他吃退燒藥有效，但是又重復(fù)來，心身疲乏，白天嗜臥，不出汗，但是口也不渴，有點咳嗽，聲音無力，沒有胸悶，沒有喘，胃口不好，大便幾天沒拉，小便也多，心也煩，情緒低落，平素來講有點怕風(fēng)，最近因為吃得少體重也下降。舌是淡紫的，有瘀，但是舌苔又是黃厚膩的。左關(guān)脈弦緊，但是尺脈和寸脈是弱的，右脈是偏澀，而且脈很怪，似有似無，好像有點絲線一樣。咽喉微微有點刺痛。病人嗜好煙酒，有高血壓，平時在吃藥，有糖尿病但是沒有規(guī)范的治療，血糖不是特別高，空腹是7左右，心電圖反映他還有心肌缺血。
我認(rèn)為這還是個表證，表證未解而且腎陽不足，脈微細(xì)，但欲寐，精神狀態(tài)不好，要補腎陽，但是他里面又有濕熱瘀，苔厚膩甚至有紫暗，所以我首先用的麻黃附子細(xì)辛湯，太少兩感證，既有少陰病，陽氣不足了，然后表證還在又受了寒濕。這是我的第一方，先把它拉上去。后面有茯苓四逆湯，本來是陰陽兩虛的煩躁證，但是在這里主要是補心陽和腎陽，佐以祛濕，也用了葛根芩連湯在里面。我開了兩個方，告訴他第一個方就扶正正氣，就像打仗，沒有正氣就打不贏，節(jié)節(jié)敗退，所以病拖了一個月。第二還是要驅(qū)邪，第二個方我用的是桂麻各半湯，加了瓜蔞、薤白，因為他有胸悶，心電圖也說明心臟有點問題，然后加了柴胡、黃芩來疏肝來清膽熱，我要他這兩個方交替服用。后來他兒子反饋，首先精神振奮起來了，然后發(fā)熱慢慢減輕。把他的正氣提了以后，我也考慮到雜病胸痹的問題，考慮表還未開，最后就一鼓作氣，小柴胡湯合青蒿鱉甲，把邪就踢出去就好了，燒也退了。
老人家年歲大，他又站在水中那么久，肯定是受了寒的，病程拖得比較久說明正氣不足，而日久的話肯定腎陽脈也比較弱，我剛才講的若有若無的這種細(xì)脈，而且病人濕熱是有的，瘀也有的，最后因為正邪抗?fàn)?，白天燒不起來，晚上就出現(xiàn)陽郁，在陰分之時正邪來相爭就出現(xiàn)夜間的寒熱。所以這個時候你再看到他一派熱象，舌象這么厚膩，如果再用涼藥，那就是冰覆其邪，把邪郁在里面了。我覺得這個證還有亡陽，因為病人的狀態(tài)各方面都不太好，所以我覺得要提正，所以麻黃附子細(xì)辛湯，茯苓四逆湯。葛根芩連湯可以治療咳喘的，喘而汗出，無大熱者，可以用葛根芩連湯，大腸的熱也可以郁肺。所以我雖然沒有直接清他的肺，但是這個方他們是相互的，我把兩個方交替使用，也是考慮到這個病人要補一補，要攻一攻，采取這種方法。
3、案例三
病人是個小朋友，本來是我一個學(xué)生的病人。病人最開始是發(fā)燒，體溫39℃多，咽不痛，但是有點鼻塞、流涕、咳嗽，醫(yī)生給了大青龍湯?；旧线@個發(fā)燒，尤其是不出汗的，大青龍湯效果非常好。他很大膽，給病人石膏開了60g。燒很快就下挫了，但是又變成了低熱高熱交替。下午發(fā)燒，而且就是熱退以后早上又出現(xiàn)發(fā)燒，吃了一個星期的藥效果不太明顯。病人的媽媽說小朋友在學(xué)校和同學(xué)鬧矛盾，可能心情不太好。舌有芒刺，偏浮細(xì)弱的脈。血象正常，C反應(yīng)蛋白是高的，血沉也快，查了支原體，沒問題，肺部有點紋理增粗，考慮還是一個上呼吸道感染，用了抗生素，吃了三天也無效。以上的內(nèi)容就是我的學(xué)生打電話告訴我的。我覺得拖的時間比較長，另外也是一個往來寒熱，休作有時，正氣不支，所以用了小柴胡湯、柴桂湯。后來小朋友發(fā)燒的時間慢慢往晚上移了，下午燒38℃多，體溫雖然沒那么高，但是還在燒，早上的話也是，就建議來廣州看一看。
結(jié)果我看到的完全是另外一番景象，完全不是什么大青龍湯證、小柴胡湯證。小朋友面萎黃，精神很疲乏，汗不多，吃飯也少，手腳也不溫，舌淡，脈是軟的。整個人的正氣很弱了，所以我開了一個前面是桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯，益氣陰，后面是麻黃附子細(xì)辛湯。成人的量，讓他一劑中藥分幾次，就相當(dāng)于把劑量分小了。回去吃了二劑以后，再沒發(fā)燒了，精神狀態(tài)就好了。
我這個學(xué)生是個臺灣生，其實還是挺棒的，后來他就發(fā)短信說，他怎么沒看到這個病人有陽虛呢？他眼中這個病人沒有陽虛，因為他覺得小朋友一般火熱盛，而且他前面開始石膏用到了60g。我覺得這里有一些概念，第一，大青龍湯是《傷寒論》里開表力度最強的，麻黃用到六兩。第二，這個病是變化的，我不排除當(dāng)初是太陽病，從太陽慢慢轉(zhuǎn)到下面，到后面看到的就是一個少陰病，所以外感病很可能幾天就會變，也有可能一年也不變。這個案例我考慮是太少兩感，病人發(fā)燒的時間逐漸由白天上午轉(zhuǎn)變到下午，從下午轉(zhuǎn)變到晚上，逐漸地打不贏仗了，正氣不支。治病要按照我們中醫(yī)的思維，不要見到炎癥，見到體溫高，見到白細(xì)胞高，就一定是火熱，有時候恰恰相反，用溫藥反而好得更快，所以千萬不要有這種先入為主的概念。我們不能單純地用西醫(yī)的指標(biāo)來判斷，我們當(dāng)下對這個病人開中藥時，望聞問切，該是什么證，我們就辨什么，不要拘泥于發(fā)燒就不能用猛藥，其實是可以用的，甚至附子、干姜一樣可以用。
4、案例四
病人是中山大學(xué)的一個博士后，發(fā)燒，全院會診，當(dāng)時診斷不太清楚。他13年時肌肉疼痛，還有皮疹，發(fā)燒，反復(fù)發(fā)作，發(fā)燒時體溫就是39℃~40℃。然后在中山醫(yī)院做了很多檢查，發(fā)現(xiàn)血常規(guī)三系的指標(biāo)都是降低的，肝功能損害。當(dāng)時做了很多培養(yǎng)，都沒有發(fā)現(xiàn)大問題，但是也發(fā)現(xiàn)有一些抗體、蛋白異常，比如說血清蛋白增高，抗體甲狀腺球蛋白有點偏高，甲狀腺的相關(guān)抗體偏高，但是甲狀腺沒問題，很擔(dān)心他是腫瘤或者是白血病，發(fā)現(xiàn)淋巴活躍，后來發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞降低可能是用了增白劑引起的。病人出院以后又出現(xiàn)不明原因的肝損害，又住院，什么檢查都做了，用了皮質(zhì)激素，然后每次體溫降至低熱就出院，沒有恢復(fù)正常。反反復(fù)復(fù)的發(fā)熱，激素用了八個月以后就慢慢在減量。他有次是因為濕疹找到中醫(yī)，考慮是陰虛發(fā)熱，給他用了藥以后發(fā)熱有改善，燒是退掉了，而且把激素停掉了。但是過了四個月，又復(fù)發(fā)，皮疹又出現(xiàn)，而且肌肉疼痛，發(fā)燒，也是燒到39℃~40℃左右。當(dāng)時是13年5月8號，他經(jīng)省中醫(yī)的某教授介紹給我，這些癥狀都有，整個治療下來我其實也不是只用一兩個方了。小柴胡湯，用小柴胡湯的過程中也用到了四逆湯，給他補陽氣，甚至還用了白蔥湯。有時候他經(jīng)常說燒著燒到40℃以上了，怎么辦？我就用大量的溫陽藥給他。我也用過麻黃升麻湯，這是《傷寒論》里面最大的方，十四味藥，臨床上對一些復(fù)雜的病癥有效。病人吃了藥體溫還在燒，但是還是有一些改善。他拉肚子，大便水樣，有泡泡，完谷不化，這應(yīng)該是寒，所以我用四逆湯在里面，但是他又有濕熱，所以處方在不斷的變，傷寒的方與溫病的方合用，這里又有三仁湯的意思。后來又身痛，我這個方里用的是桂枝新加湯，桂二越一湯也有用，后面的白術(shù)湯里加了蔥白。他這個病用溫藥的話，精神狀態(tài)會改善，肌肉疼痛也減輕，繼續(xù)吃，但還要給他清熱，有熱在里面。后來癥狀也慢慢改善了，而且精神好轉(zhuǎn)，偶爾也會有發(fā)燒，所以繼續(xù)吃。后來又用了小柴胡湯。這個病人整個治療過程中是沒有吃激素的，因為激素效果不好，堅持用純中藥，病人一直看了十診，一次一次地調(diào)，狀態(tài)就慢慢改善了。后來他上班去了，外派去加拿大了。去年的八月份回來了一趟，過來找我，當(dāng)下的狀態(tài)很好，這三年里沒有用激素，沒吃西藥，偶爾有一點皮疹但是能夠自行消去。
其實很多病不是我的專長，但是這些病，我們都可以立足于中醫(yī)的思維，立足于傷寒來治療。我傷寒、溫病的方都在用，不要拘泥，經(jīng)方、時方也都可以用。這個病例我其實沒有什么技巧，就是跟著他的證走，當(dāng)然有一些基本的原則，這個病人是要扶正氣，天天來打仗，天天來跟他借，那借著借著就沒氣了，而且抵抗力越來越弱，所以肯定反反復(fù)復(fù)，所以復(fù)雜的病癥看上去是局部的，但是其實是整體的。辨明病機的基本要求就是我們熟悉《傷寒論》的六經(jīng)辨證，這個病是不斷的在陽病陰病中進(jìn)退，不是出表就是在少陽，里重在治太陰和少陰，所以標(biāo)本進(jìn)退，謹(jǐn)守扶正祛邪，不跟著那些指標(biāo)走，就是堅守中醫(yī)，堅守整體狀態(tài)，以人為本。扶正氣是我們的關(guān)鍵，當(dāng)然扶正氣就是為了祛邪，祛邪不要忘記扶正。這個案例，通過六經(jīng)辨證，從傷寒方棄用激素，治療的過程中反復(fù)進(jìn)退，一直堅持純中藥治療，疹、熱、痛等的癥狀慢慢地緩解，而且獲得了比較好的長遠(yuǎn)療效，所以這個案例非常經(jīng)典。
我們對中醫(yī)藥理論要自信，對療效要自信，做不到不是老祖宗的不好，不是中醫(yī)不好，就剛才講的外感病，看似簡單的問題，其實很多病都跟外感有關(guān)，都用到了開表的方法，但是你怎么去開，這很關(guān)鍵，而且要懂得經(jīng)典互通。
翻譯：景松
校對：王春穎 蘇雪貞 蔡果宏
編輯：朱麗莉
聲明：
· 本文章來源于李賽美老師于2017年03月03日在中山市中醫(yī)院六十周年院慶的講課，由“中醫(yī)家”協(xié)助整理編校。尊重知識與勞動，轉(zhuǎn)載請保留版權(quán)信息。本平臺發(fā)布內(nèi)容的版權(quán)屬于相關(guān)權(quán)利人所有，如有不當(dāng)使用的情況，請隨時與我們聯(lián)系。
