（接上文）
先說這個加減龍膽瀉肝湯。龍膽瀉肝湯大致有七八個版本，我查了一下，最早是在北宋官修的《太平惠民和劑局方》里邊，之后出現(xiàn)在李東垣的《蘭室秘藏》里。李東垣是補(bǔ)土派的鼻祖，李東垣怎么用這么一個苦寒的藥啊？其后是李東垣的弟子叫羅天益，他的《衛(wèi)生寶鑒》里面也記錄了這這個龍膽瀉肝湯，但是和他師傅的藥物組成是很不同的，屬于不同的學(xué)術(shù)體系。我們應(yīng)用較多的是汪昂的《醫(yī)方集解》的配方。《醫(yī)宗金鑒外科心法要訣》、《婦科心法要訣》、《雜病源流》等都曾經(jīng)記錄過龍膽瀉肝湯這個方子，不一而足。
《太平惠民和劑局方》里這個方子的組成包括龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通，車前子、當(dāng)歸、柴胡、生地、生甘草，這樣一個藥物治療的是肝膽濕熱，陰部潮濕瘙癢有異味。到了趙炳南先生，他的加減龍膽瀉肝湯，在《局方》的基礎(chǔ)上，去掉當(dāng)歸換成了丹皮，去掉柴胡換上了青連翹。這種改變，導(dǎo)致整體藥物性味更趨向于寒性，具有更強(qiáng)的清熱解毒，涼血之力。但是藥物歸經(jīng)并沒變，當(dāng)歸、丹皮沒有變，柴胡、連翹沒有變。這個加減龍膽瀉肝湯呢，在我們科的使用中繼續(xù)改進(jìn)，他進(jìn)一步發(fā)生了變化，隨之而來的是方名也變化了。當(dāng)我們把木通去掉，車前子去掉換為車前草，另外又加上了生石膏、白茅根、大青葉之后，發(fā)現(xiàn)這個方子已經(jīng)非常明顯的以清熱涼血為主，而除濕不占主要地位了。這個方子涼血之力大增，治療內(nèi)熱由氣分漸漸波及于血，治療這樣一個熱由外到內(nèi)傳播的過程。經(jīng)過這一次的變化，他的名字由加減龍膽瀉肝湯變?yōu)榍鍩岢凉駵?/span>
我們仔細(xì)分析這個方子，它里邊清熱的分成這么幾塊，有清氣分熱的、有涼血的、還有除濕的，分成這么三塊。那么清氣分熱的，包括龍膽草、黃芩、生石膏，這是清氣分的；有清血熱的也就是涼血之類的，有生地、白茅根、大青葉涼血解毒；還有車前草、六一散，就除濕，治療津液的異常堆積狀態(tài)。這個方子適用于各種急性皮膚病，熱明顯重于濕的這么一種情形，適應(yīng)病種很多。濕疹、過敏性皮炎、藥疹、皰疹樣皮炎、帶狀皰疹、丹毒、銀屑病的進(jìn)行期，玫瑰糠疹的發(fā)作期等，都是清熱除濕湯也就是加減龍膽瀉肝湯的改進(jìn)版的適應(yīng)癥。
這個方子結(jié)構(gòu)完整，兼顧了氣、血、津液三方面的內(nèi)容，氣分有熱，有龍膽草、黃芩、石膏；血分有熱，有生地、茅根、大青葉，津液異常的堆積有車前草、六一散。這個方子非常的好用，我1996年剛參加工作時(shí)我們醫(yī)院皮膚科每天的門診量是三四百人，每天要賣出上千袋清熱除濕湯，尤其是在夏季，急性濕疹高發(fā)的季節(jié)，清熱除濕湯療效非常好、非常被老百姓認(rèn)可。很多好朋友來我們科學(xué)習(xí)參觀之后用的最好最靈的方子也是清熱除濕湯。因?yàn)楫?dāng)他們面對急性以熱為主的濕疹、皮炎類皮膚病的時(shí)候一用就好。
再談一談清熱除濕湯的適應(yīng)癥，一、必須是一個急性的過程，急性發(fā)病這個病程特別適合清熱除濕湯，病情快速的變化，患者表現(xiàn)的急躁、心煩意亂、著急忙慌，不待問診，自行講述病史癥狀；二、熱證，里熱為主，故而皮損表現(xiàn)多為紅色，比如紅斑、丘疹的顏色是非常鮮艷的，舌質(zhì)紅，上有黃、白、膩苔，脈數(shù)且充實(shí)有力。具有以上特征基本每用必效。
趙炳南先生傳授我們使用這個方子要注意節(jié)奏，如果遇到典型的急、紅、熱、腫、滲出的表現(xiàn)，熱重于濕，同時(shí)患者舌脈都是實(shí)證的表現(xiàn)，就可以放膽的應(yīng)用這個方子，可以一天應(yīng)用兩副、三副，當(dāng)然這種治法可能一天或者兩天就要換了，不能一天吃三付連吃10天，那就苦寒?dāng)∥噶?，只有在急性階段才需要一天吃兩付，迅速截?cái)嗯まD(zhuǎn)病勢。這種思路源自《傷寒論》桂枝湯方后注：若不差者，更服小啜其間，一日可以二三服。這樣頻頻服藥可以迅速截?cái)嗖?，第二三天就換成一天吃一付清熱除濕湯，到第四五天后就可以換成是每兩天吃一付清熱除濕湯了。從這里我們可以看到趙老那一代老中醫(yī)都是源自經(jīng)典，驗(yàn)于臨床，只有臨床經(jīng)驗(yàn)豐富又樂于專鉆研古籍才會有所成就。
另一方面我們從西醫(yī)的發(fā)病機(jī)理來討論清熱除濕湯適應(yīng)于急性的過敏、急性的感染這樣的問題，看病理的話表現(xiàn)為毛細(xì)血管擴(kuò)張，有炎癥細(xì)胞從毛細(xì)血管內(nèi)游走，炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)，表皮層可見海綿水腫、細(xì)胞內(nèi)水腫，用淺顯而不精確的對應(yīng)關(guān)系來說我們看到毛細(xì)血管擴(kuò)張的時(shí)候我們認(rèn)為是血熱，我們看到炎癥細(xì)胞浸潤以及炎癥介質(zhì)釋放的時(shí)候會認(rèn)為是火，是風(fēng)，看到海綿水腫、細(xì)胞內(nèi)水腫的時(shí)候我們會想到這是濕。清熱除濕湯急、紅、熱、腫涉及到很多方面包括氣分、血分，涉及津液的異常，從中醫(yī)來看是治療外感病的治療方法，屬于外感病的濕溫。
與之對比的是朱仁康老先生的皮炎湯，治療皮膚病的急性熱證也是很好用的。皮炎湯和清熱除濕湯相似卻不相同，皮炎湯的組成包括白虎湯：石膏、知母、生甘草，是清氣分熱的；丹皮、赤芍、生地清血分熱，兼顧了氣血。在清熱除濕湯里會用到車前子草除濕，而皮炎湯用的是銀花、連翹、竹葉，明顯的是溫病的思路，透熱轉(zhuǎn)氣。皮炎湯適用于白虎湯+清營湯+犀角地黃湯的聯(lián)合方證，運(yùn)用的是衛(wèi)氣營血辨證體系，是一種新感溫病的辨證體系。趙老的清熱除濕湯從方名可以看到關(guān)注的不在衛(wèi)氣營血，而是濕熱多少，屬于外感病的濕溫辨證體系。皮炎湯治療藥物性皮炎、接觸性皮炎、植物日光性皮炎這些外感的疾病，同樣具有急、紅、熱的表現(xiàn)，重視氣分熱、血分熱、透熱轉(zhuǎn)氣，氣機(jī)的輸轉(zhuǎn)；清熱除濕湯在重視津液的異常，氣分熱、血分熱是濕熱的繼發(fā)表現(xiàn)，所以清熱除濕湯是濕溫辨證體系，皮炎湯是衛(wèi)氣營血新感溫病的辨證體系，二者具有體系性的差別。
我們可以看到同樣是出身于外科的兩位老中醫(yī)，面對急、熱、紅、癢這樣的急性病程有不同的見解，皮科出自外科，外科最典型的辨證方式叫氣血辨證體系，皮科有別于經(jīng)典外科，瘡瘍腫毒，特點(diǎn)是津液的異常，正如趙炳南先生說的：善治濕者，當(dāng)治皮膚病之半。趙炳南先生強(qiáng)調(diào)的津液辨證對皮膚病的獨(dú)特性是他對中醫(yī)皮膚病學(xué)做出的開拓性貢獻(xiàn)，在趙老的體系里，治療急性皮膚病常用濕溫辨證體系，對于穩(wěn)定頑固的經(jīng)典皮膚病則使用氣血津液雜病辨證體系，這是趙老獨(dú)特的創(chuàng)新。
臨床上清熱除濕湯被大家稱為“神方”，何時(shí)用，在哪兒用都靈，當(dāng)然前提是急、熱、紅、癢、腫這樣的一種外感狀態(tài)。常用于過敏性皮炎，常見于面部的發(fā)生于染發(fā)、外用各種化妝品之后頭面部迅速出現(xiàn)水腫、瘙癢、水皰、滲出等等這樣的表現(xiàn)，比較典型的實(shí)證、熱證，伴有舌質(zhì)紅絳，脈象弦滑有力這樣的表現(xiàn)，臨床上都可以用清熱除濕湯。如果伴有光敏感可以加上青蒿、龍葵等抗光敏的藥物。對于帶狀皰疹，針對疼痛加上乳香、沒藥、郁金。
如果舌質(zhì)比較淡胖，脈沉弱，這種情形我們應(yīng)用清熱除濕湯需要注意中病即止，迅速換方，因?yàn)榘l(fā)生于脾虛濕蘊(yùn)、氣血偏虛寒的患者感受了急性的熱、濕毒等的因素發(fā)生的情況，此時(shí)不能因?yàn)槊}沉遲，舌淡胖齒痕即健脾除濕為主，還是應(yīng)該急則治其標(biāo)，先在較短的時(shí)間內(nèi)用清熱除濕湯迅速的控制癥狀，然后停用清熱除濕湯應(yīng)用健脾除濕的藥物繼續(xù)治療，這是節(jié)奏。
如果任何時(shí)候都是從本治起則會有迂緩的過患。針對急性的過程不能恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用截?cái)嗟姆椒ú∪司蜁?jīng)歷更大的痛苦，如果截?cái)嗔瞬葜笕圆荒苻D(zhuǎn)回到正氣的方面考慮，仍舊運(yùn)用驅(qū)邪的方法治療就會損害人的正氣，損害人的生命力，這都是醫(yī)生的過患。
但凡看過一些病之后我們都會有這樣的體會，最容易獲得患者褒獎的是治療急性急進(jìn)變化病程這樣的疾病，當(dāng)你迅速的扼轉(zhuǎn)病勢時(shí)患者具有巨大的敬仰心，都會特別的感謝你，感動于你的努力，會特別的認(rèn)可你。實(shí)際上對于這時(shí)候只有淺淺的成就感，因?yàn)椴莘浅Ｃ鞔_的急性過程是最好治的了。只要我們碰到了急、紅、熱、腫、滲出、癢這種濕熱并存、以熱為主，熱重于濕這樣的情況我們用上就會有效，尤其是當(dāng)舌脈也都是實(shí)熱證的時(shí)候就必然有效，這時(shí)候最容易收獲贊揚(yáng)。因?yàn)榇朔竭m用的是急性的實(shí)熱證，是純陽證，純陽證是最好治療了，難治的在陰證。
如果已經(jīng)超出了急性期，水皰已經(jīng)結(jié)痂干涸了，只有疼痛，此時(shí)就是外感或者內(nèi)傷之后的雜病狀態(tài)，我們就可以應(yīng)用氣血津液雜病辨證體系，清熱除濕湯同樣可以使用，但使用章法就不同了。
對于雜病狀態(tài)下，心肝熱盛、心神被擾、心煩意亂、焦慮、緊張、興奮、不能安睡的神經(jīng)性皮炎患者，皮損鮮紅，抓痕累累，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑，也可以用清熱除濕湯，同時(shí)加上重鎮(zhèn)安神，平肝潛陽的龍骨、牡蠣、石決明、珍珠母、代赭石等這些藥物，這些藥物在重鎮(zhèn)安神的同時(shí)還具有咸寒軟堅(jiān)的作用。臨床常見的激素依賴性皮炎除了皮損之外有明顯的舌脈癥是典型的實(shí)熱證兼有濕邪的表現(xiàn)同樣可以應(yīng)用清熱除濕湯。
加減龍膽瀉肝湯、清熱除濕湯最經(jīng)典的適應(yīng)癥，就是剛才講的急、紅、熱，這樣一種皮損的實(shí)熱表現(xiàn)，外加整體的實(shí)熱證的表現(xiàn)。但也要知道，方證掌握的越多，選擇就越多。就像同樣治療急性期的帶狀皰疹，紅腫熱痛都非常明顯，有很多種治療方法，比如我們用的龍膽瀉肝湯法，清熱除濕湯法，這是從瀉火的角度來考慮。還有另外一個角度，就是我們可以用百合地黃湯來治療這樣的疾病，我們還可以用叫陳士鐸的火丹飲，同樣是急、紅、熱、痛這種急性的過程，它可以用兩種方法治療：第一種清熱除濕湯的思路，那叫祛邪清熱的思路；第二種火丹飲、百合地黃湯是滋陰降火解毒的思路。一個是從水的角度來立論治療，一個是從火的角度來立論治療，都可以獲得滿意的療效。（未完待續(xù)）
