（接上文）
如果我們僅從濕和熱的關(guān)系，濕多熱少，濕少熱多這關(guān)系來(lái)說(shuō)，比較起來(lái)，熱多偏向于純陽(yáng)證，相對(duì)好治，濕多偏向于陰證，相對(duì)較難治，加減除濕胃苓湯正是治療濕重于熱的這樣一個(gè)類(lèi)型的經(jīng)典方劑，這是趙老第二個(gè)喜歡用的方劑。
加減除濕胃苓湯是非常厲害的一個(gè)方，是治療濕邪為患的經(jīng)典方，加減龍膽瀉肝湯以及升級(jí)版清熱除濕湯，雖然里面有熱有濕，兩個(gè)都有，但是很明顯是治療偏熱為主的情況，因?yàn)闈裥暗淖铚?dǎo)致了氣分熱相對(duì)繼發(fā)波及血分，或者氣血熱盛導(dǎo)致津液運(yùn)行失常，出現(xiàn)氣分熱、血分熱以及濕邪并存這么一種三證并存的狀態(tài)，這是清熱除濕湯的典型表現(xiàn)，重點(diǎn)在熱。對(duì)于皮膚病來(lái)說(shuō)最核心、最獨(dú)特的問(wèn)題是濕熱的存在，清熱除濕湯是熱重于濕的代表方，除濕胃苓湯是濕重于熱的代表方，用好除濕胃苓湯可以治療從腫脹一直到肥厚斑塊的皮損表現(xiàn)，從急性到慢性濕疹全過(guò)程的治療都可以從這一個(gè)方子里變化出來(lái)。有的內(nèi)科老中醫(yī)一輩子就用一個(gè)方子，有的是逍遙散，有的是四物湯，有的是小柴胡湯，有的是桂枝湯等等，因?yàn)檫@是核心病機(jī)，都是抓住陰陽(yáng)核心病機(jī)了。除濕胃苓湯就是抓住了“濕”這一皮膚病的核心病機(jī)。
除濕胃苓湯是由平胃散和五苓散這兩個(gè)方子合在一起又進(jìn)行了加減變化，組成有蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草，是平胃散的一部分，沒(méi)用姜、棗；還有白術(shù)、茯苓、澤瀉、赤苓皮。較平胃散五苓散合方加上了黃柏、滑石、枳殼，減去了生姜、桂枝辛辣之味，大棗甜膩之品：治療的是濕，所以這些都去掉。實(shí)際臨床上經(jīng)常把桂枝加回來(lái)，因?yàn)闈裥暗拇嬖诔３Ｊ菤饣焕斐傻?，加上桂枝就恢?fù)了五苓散的完整組成，對(duì)恢復(fù)氣化是很有必要的。很明顯除濕胃苓湯不是一個(gè)補(bǔ)藥，和清熱除濕湯一樣是一個(gè)瀉藥，清熱除濕湯除治熱重于濕，除濕胃苓湯除治濕重于熱。
前邊提到濕邪有三種不同形態(tài)：“濕”字的小篆是左邊一條小河，右上邊是一橫代表天，下邊是“土”代表地，在天和地之間有兩串懸浮的水珠，這是濕的經(jīng)典狀態(tài)，也就是呈現(xiàn)一種汽態(tài)。這種濕在皮膚病里表現(xiàn)為腫脹、風(fēng)團(tuán)這樣典型的皮損，這叫風(fēng)濕瘍。根據(jù)季節(jié)的變化水汽會(huì)凝聚形成小水洼這樣的有形的濕狀態(tài)，這是液態(tài)的濕，在皮膚病的表現(xiàn)狀態(tài)是糜爛、滲出、水皰、結(jié)痂，這叫濕瘍；還有第三種狀態(tài)，水和土混在一起就像膠泥一樣，明明知道里面有水，就是擠不出來(lái)，這是濕的固態(tài)的表現(xiàn)，在皮膚我們可以看到皮損肥厚、粗糙、苔蘚化、斑塊，這是風(fēng)濕搏于腠理皮肉，是固態(tài)的濕，叫頑濕瘍。
濕邪的去除有很多種方式：濕邪表淺偏于上部，我們用開(kāi)鬼門(mén)的方法：發(fā)汗；如果在下肢，下肢水腫按之凹陷，用利小便、潔凈府的方法；還有治痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。濕邪為什么出現(xiàn)了異常的堆積，這是因?yàn)榻蛞簹饣焕?，人體下元溫通之力不足，不能使氣升、水布、血降、火下，不能進(jìn)入這樣一個(gè)正常的過(guò)程，所以他會(huì)出現(xiàn)津液的異常停積，非時(shí)非處的津液就是濕邪。針對(duì)這種氣化停滯的狀態(tài)用溫藥，也是治療濕邪的一個(gè)重要的手段。
除濕胃苓湯主要針對(duì)液態(tài)的和固態(tài)的濕，最擅長(zhǎng)治療有糜爛、水皰、滲出、結(jié)痂的這種經(jīng)典的濕，如果出現(xiàn)明顯的腫脹，沒(méi)有明顯的熱證，那么除濕胃苓湯可以加荊芥、防風(fēng)這樣的藥，就轉(zhuǎn)化為疏風(fēng)除濕湯法了。如果是頑固的肥厚的慢性濕疹，也可以加白鮮皮、苦參等，這些藥物都可以治療濕痹，本身白術(shù)也可以治療濕痹，也就是頑固難消的斑塊。
從藥物看，除濕胃苓湯里有芳香化濕的，苦溫燥濕的，甘淡利濕的，清熱利濕的。從方劑看是一個(gè)平胃散，一個(gè)五苓散，這是從大小便兩條較大的通道排出濕邪，平胃散平胃中之敦阜，這是粘膩厚重的濕邪常見(jiàn)厚膩苔，走的是腸道，從大便排出；五苓散治療另一種濕邪，清稀的濕邪，從小便排出，這種濕邪的舌苔，是白而不膩，白潤(rùn)的舌苔，水分充足，舌頭透亮滋潤(rùn)的，有齒痕的那種。這是用五苓散的指征。厚厚的舌苔用平胃散，這是使用平胃散的指征。除濕胃苓湯是通過(guò)腸道和尿道兩種途徑排出濕邪的。他能燥濕，能利濕。什么時(shí)候需要燥濕呢？糜爛滲出，水泡，需要燥濕，用的蒼術(shù)、黃柏。這種濕邪離開(kāi)正常經(jīng)脈出于體表，異常聚集，不能再回去的，需要燥濕。如果吸收回去就發(fā)生免疫反應(yīng)了，成自敏性皮炎了，此時(shí)需要燥濕。什么情況下需要利濕呢？如果腫脹的狀態(tài)，可以消腫，可以再?gòu)脑瓉?lái)的經(jīng)脈再回去，這樣的需要利濕。腫脹尤其下肢的腫脹，沒(méi)有形成水皰，沒(méi)有糜爛滲出，需要利濕，用滑石、茯苓、豬苓、澤瀉，把濕邪從小便排出去。還要考慮濕邪的成因是什么？氣化不利需要用健脾的藥，如蒼術(shù)、白術(shù)、甘草；需要理氣的藥，如厚樸、陳皮、枳殼。所以一個(gè)方子從很多方面考慮，有的是水皰需要燥濕，有的是腫脹需要利濕。還考要慮濕邪的成因，有的是氣化不利，有的是脾不健運(yùn)的，需要理氣、健脾。
經(jīng)典的方劑是很美的。這個(gè)方子是平胃散和五苓散，平胃散從腸道而出，五苓散從小便而出，引邪下行，是邪氣向下走，這個(gè)方子對(duì)中下部以濕邪為主，熱邪為次的皮膚病，是一種很好、很經(jīng)典的治療方法。
蒼術(shù)、白術(shù)的這個(gè)“術(shù)”在古代是神仙之品，在《神農(nóng)本草經(jīng)》還可以治療痙，治療疸，什么是痙？痙是筋脈拘攣、抽筋的意思。皮膚里的痙病就是我們所說(shuō)的尋常疣，扁平疣，在中醫(yī)古典上認(rèn)為是筋結(jié)，所以蒼術(shù)還可以治療尋常疣。還治療疸，疸有五疸，如酒疸、黑疸、女勞疸，實(shí)際上“疸”就是一種色素沉著狀態(tài)，疸不要簡(jiǎn)單理解為肝膽的一種病變，古人說(shuō)的疸指的是色素沉著。所以蒼術(shù)可以治療疸，治療濕疹皮炎各種皮膚病之后發(fā)生的色素沉著。
我想醫(yī)學(xué)形成是先從外科開(kāi)始的，比如老虎咬了一口，疼，流血，起因經(jīng)過(guò)結(jié)果都很清楚，大家自然知道這是一個(gè)病。但昨晚做了一個(gè)夢(mèng)，今天渾身不舒服，沒(méi)有老虎這么一個(gè)具體的病因，古人就只能稱之為鬼神。鬼神不能治，而老虎咬可以治，所以說(shuō)醫(yī)學(xué)是從外科開(kāi)始的?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》是最早的本草著作，他記載的皮膚科、外科癥狀太多了，有三分之一記載的是皮膚病。如厚樸可以治療氣血痹、死肌，氣血痹指肢體發(fā)麻，死肌指皮膚頑固的硬塊。甘草呢？甘草甘平善解毒，五臟六腑寒熱除。堅(jiān)筋骨兮長(zhǎng)肌肉，治金瘡腫倍力乎。它可以治金瘡、長(zhǎng)肌肉、堅(jiān)筋骨。這都是和皮膚、肌肉、表皮、上皮生長(zhǎng)有關(guān)的，所以很多難以修復(fù)的慢性潰瘍可以用甘草。還有枳殼，枳殼和枳實(shí)古人應(yīng)用不分，《神農(nóng)本草經(jīng)》講枳實(shí)苦寒主大風(fēng)，癢如麻豆皮膚中，除寒熱結(jié)長(zhǎng)肌肉。它可以治療大風(fēng)在皮膚中，頑、麻、硬、癢的各種難治的皮膚病都可以叫大風(fēng)。治療皮膚瘙癢，如麻豆扎在身上，這種痛苦的瘙癢，還可以長(zhǎng)肌肉。從藥物看，除濕胃苓湯治療的方面非常廣，即使不加白鮮皮、地膚子、苦參，照樣可以止癢；不加白鮮皮、地膚子、秦艽、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活照樣可以治療頑固肥厚的斑塊。
加減除濕胃苓湯可以健脾燥濕行氣利水，他主治的問(wèn)題是怎么發(fā)生的呢？最常見(jiàn)的可能是飲食不節(jié)，導(dǎo)致脾胃不和，誘發(fā)水液代謝的異常，排出的通道不通，大小便都不好，水液異常堆積，加減除濕胃苓湯大小便并通，起到了祛濕的作用，這個(gè)方子，和平胃散、五苓散合方的區(qū)別是什么？就是去掉了補(bǔ)藥，保留了調(diào)和的藥。這是一個(gè)祛邪的方子，不是一個(gè)補(bǔ)藥。
這個(gè)方子治療什么呢？治療水丹，《外科心法要訣》纏腰火丹里邊說(shuō)的叫水丹，起了好多好多水皰伴有明顯的腫脹，并有劇烈的疼痛。它不太紅，但腫脹、水泡、滲出明顯，是濕重于熱的情形。另外可以治療什么？可以治療急性、亞急性、慢性的濕疹，治療這種情況。還可以治療什么？還可以我們說(shuō)白術(shù)，白術(shù)苦溫能止汗，風(fēng)寒濕痹死肌散，可以治療頑固肥厚的斑塊，可以治療神經(jīng)性皮炎，它里邊有枳殼，枳實(shí)苦寒主大風(fēng)，癢如麻豆皮膚中。還可以治療什么呢？這因?yàn)轭B濕蘊(yùn)結(jié)，濕邪蘊(yùn)結(jié)，氣機(jī)不利，升降失常導(dǎo)致的皮膚瘙癢癥。還可以治療什么？頑固的濕重型的銀屑病。當(dāng)然還可以治療其他的以水泡類(lèi)皮膚病、滲出類(lèi)的皮膚病，它能治的疾病非常非常的多。
說(shuō)到除濕胃苓湯，就會(huì)想到平胃散、五苓散，五苓散大家學(xué)傷寒論都學(xué)得非常純熟了，那平胃散呢，可能要需要查書(shū)，查了《太平惠民和劑局方》。平胃散治什么呢？《和劑局方》里邊寫(xiě)的平胃散治療脾胃不和、不思飲食、心腹脅肋脹滿刺痛、口苦無(wú)味、胸滿短氣、嘔噦惡心、噯氣吞酸、面色萎黃、肌體瘦弱、怠惰嗜臥、體重節(jié)痛，常多自利。我們看了這一大堆癥狀，我們會(huì)想起一個(gè)方子，是什么方子呢？“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”想到這段吧，這段是小柴胡湯的癥狀，平胃散和小柴胡湯的方證幾乎完全相同，唯獨(dú)差一個(gè)往來(lái)寒熱，平胃散沒(méi)有往來(lái)寒熱。如果我們沒(méi)有體系化的認(rèn)識(shí)，我們會(huì)有時(shí)候會(huì)含混這兩個(gè)方子，兩個(gè)脈還都弦呢，確實(shí)會(huì)含混的。但如果我們知道小柴胡湯的經(jīng)典主治是一個(gè)外感的疾病，涉及到內(nèi)傷雜病。而平胃散的經(jīng)典主治，是一個(gè)雜病，是一個(gè)水液代謝異常的狀況，是一個(gè)飲食腸道積滯的問(wèn)題，我們就很容易把它們區(qū)分開(kāi)來(lái)了，就不會(huì)但見(jiàn)一證便是。胸滿、脅痛和嘔噦，那都是但見(jiàn)一證便是了嗎？再加上口苦，那是不是就得用小柴胡呢？不是。相似的方證起碼還有三四法，最常見(jiàn)的就是平胃散這一法，而平胃散平的是胃中敦阜，小柴胡湯，柴胡治的是什么？柴胡治的是胸腹腸胃中結(jié)氣，能夠推陳致新，同樣治的是消化道的問(wèn)題。所以我們看了看，發(fā)現(xiàn)加減除濕胃苓湯，可以不可以這樣理解：如果把它理解成經(jīng)方了，在雜病狀態(tài)下，大致相當(dāng)于小柴胡湯加五苓散之間，是介于太陰陽(yáng)明之間的這么一個(gè)方子，專治脾胃，治的是虛實(shí)之間這么一種方。五苓散治的什么？痞、利、渴、汗，小便不利，癲、眩這樣的方子。
在很多時(shí)候，如果它發(fā)生一個(gè)外感的過(guò)程中，在外感之后繼發(fā)了濕疹，此時(shí)我們考慮到濕疹，它屬于外感雜病，可以用小柴胡湯加五苓散。而如果疾病是一點(diǎn)一點(diǎn)得來(lái)的，他屬于一個(gè)由內(nèi)傷而來(lái)的雜病，此時(shí)我們用什么呢？此時(shí)我們就可以用加減除濕胃苓湯，這是來(lái)路不同，所以治療不同。
我們說(shuō)津液在不該出現(xiàn)的時(shí)間，出現(xiàn)于不該出現(xiàn)的部位，這樣一種情況就叫濕邪。濕自內(nèi)生。濕邪不是從天上潑下來(lái)一大盆水，把人體給淋透了；也不是從哪里灌進(jìn)來(lái)的水，把人體撐起來(lái)了。濕邪是津液的一種異常的存在過(guò)程和存在方式。他的本質(zhì)是津液。濕邪在異常的時(shí)間出現(xiàn)于異常的部位，說(shuō)明此處津液不能正常工作，此處津液必虛。同時(shí)在另一個(gè)地方一定會(huì)存在津液的不足——津液沒(méi)有按時(shí)到達(dá)那個(gè)部位去發(fā)生它應(yīng)該發(fā)揮的作用，就會(huì)有陰虛等表現(xiàn)。從虛治？從實(shí)治？都可以。比如慢性肥厚角化的濕疹，它有兩種治療思路：第一種叫搜風(fēng)除濕法，也就是針對(duì)邪氣，針對(duì)濕邪異常堆積狀態(tài)——頑濕瘍治療。另外還有一種治療方法，就是這一塊壞水多了，我們用好水補(bǔ)。補(bǔ)足了好水，壞水自然就被擠壓的消退了，這是另外一種治療方法。就像我們看有些老先生，他治療頑固肥厚的濕疹的時(shí)候，會(huì)用地黃湯，這樣的一個(gè)以熟地開(kāi)頭的方子。同樣是治療肥厚瘙癢的慢性濕疹的斑塊，一個(gè)是用全蝎、蜈蚣、威靈仙、炒薏米、炒白術(shù)、炒枳殼、炒黃柏，這些藥物來(lái)祛邪；另外一個(gè)就是用熟地、山萸肉、山藥等等這些滋補(bǔ)肝腎養(yǎng)陰的方法來(lái)治療，都可以達(dá)到良好的效果。
為什么這兩種現(xiàn)象、兩種成功可以同時(shí)并存呢？實(shí)際還是我們剛才說(shuō)的外感、雜病、內(nèi)傷問(wèn)題，我們看到的肥厚的斑塊，它叫雜病，它是由外感來(lái)的，還是由內(nèi)傷來(lái)的？如果它是由外感而來(lái)的，我們更傾向于用搜風(fēng)除濕之法，以祛邪之法來(lái)進(jìn)行治療。如果它是由內(nèi)傷而來(lái)的，我們更傾向于用滋陰的方法，用地黃湯之類(lèi)的方法治療。當(dāng)然，陰虛是一方面，在濕邪出現(xiàn)的時(shí)候，氣虛、陽(yáng)虛也很常見(jiàn)。
我在和田工作的時(shí)候，曾經(jīng)治療一個(gè)哮喘病人，老年女性，有明顯的喘促、咳逆、不能平臥，伴隨發(fā)熱惡寒、無(wú)汗等表現(xiàn)，面色黑，浮腫，小腿輕度浮腫。脈是比較弦緊的狀態(tài)，略微顯得有一點(diǎn)細(xì)，然后尺脈有一點(diǎn)弱。最開(kāi)始給她用小青龍湯加附子，麻桂解表，開(kāi)鬼門(mén)，又有黑附片、干姜、細(xì)辛、五味子溫里，這樣的一個(gè)思路。用藥后癥狀迅速緩解七八成，但是最后這一二成就是不能去除。此時(shí)給它加上了熟地30克，患者最后這一點(diǎn)喘促、咳逆的癥狀也都很快緩解了，她就可以從一層爬到四層到我的宿舍去向我表示感謝了，這就是一個(gè)病，從祛邪的角度和從扶正角度來(lái)考慮他們的一個(gè)差別。既可以發(fā)生于不同的人，也可以發(fā)生于一個(gè)人的不同階段，扶正與祛邪，這兩個(gè)考慮角度都是成立的。
講來(lái)講去，今天講了趙炳南流派的起手兩個(gè)方子，一個(gè)加減龍膽瀉肝湯，以及它的升級(jí)版，清熱除濕湯；另外一個(gè)是加減除濕胃苓湯。我們總結(jié)一下：前者叫清熱除濕湯，他從加減龍膽瀉肝湯，變到清熱除濕湯，在變化過(guò)程中發(fā)生了重大的體系性的調(diào)整，加減龍膽瀉肝湯，他強(qiáng)調(diào)的是肝、膽、補(bǔ)瀉這些問(wèn)題，他是從內(nèi)傷的角度，臟腑的角度來(lái)立論的，是這樣一個(gè)體系。而清熱除濕湯強(qiáng)調(diào)的是濕、熱，他是從一個(gè)外感、雜病的體系，氣血津液異常的角度來(lái)立論的。加減龍膽瀉肝湯，變到清熱除濕湯，說(shuō)明了趙老對(duì)皮膚病整個(gè)體系的嶄新的認(rèn)識(shí)，認(rèn)識(shí)到這是一個(gè)雜病體系、一個(gè)外感體系，而不是一個(gè)內(nèi)傷體系。
第二個(gè)呢，就是加減除濕胃苓湯和小柴胡湯合五苓散的區(qū)別。外感時(shí)用小柴胡，內(nèi)傷用平胃散。當(dāng)患者處于經(jīng)典的皮膚病狀態(tài)，也就是雜病狀態(tài)的時(shí)候，我們還要思考，這個(gè)雜病是從外感來(lái)的，還是從內(nèi)傷來(lái)的？如果從外感來(lái)的，那叫“外感雜病”，用小柴胡湯加五苓散；如果是從內(nèi)傷來(lái)的，叫“內(nèi)傷雜病”，用加減除濕胃苓湯。所以說(shuō)來(lái)說(shuō)去，如果沒(méi)有外感、雜病、內(nèi)傷大的框架分類(lèi)，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到經(jīng)典皮膚病屬于雜病適用氣血津液辨證的認(rèn)識(shí)，我們就不可能掌握著趙老流傳給我們的50多個(gè)經(jīng)驗(yàn)方以及100多個(gè)常用方。
說(shuō)到最后，我還要再?gòu)?qiáng)調(diào)一句：學(xué)習(xí)中醫(yī)，有很多方法：有方證式的學(xué)習(xí)方法，形象化的學(xué)習(xí)方法，體系化的學(xué)習(xí)方法。對(duì)于初入中醫(yī)之門(mén)的人，最好是用方證式的學(xué)習(xí)方法，迅速掌握一些方證，然后能夠體驗(yàn)到療效所帶來(lái)的快樂(lè)。這樣就可以使你更有信心、有毅力、有興趣繼續(xù)留在中醫(yī)行業(yè)之內(nèi)，這是入門(mén)之術(shù)。之后呢，你想進(jìn)一步提高，就必須經(jīng)過(guò)體系化的學(xué)習(xí)，比如先辨六經(jīng)，之后你再一點(diǎn)一點(diǎn)細(xì)化到具體的那個(gè)方癥，先有體系。沒(méi)有體系，那你面對(duì)《傷寒雜病論》262方，你怎么辨方證？你背不齊，所以必須要有體系化的理念，先辨六經(jīng)再辨方證。
方證式的學(xué)習(xí)，適合入門(mén)人使用；體系化的學(xué)習(xí)，適合有一定的基礎(chǔ)，想要進(jìn)一步提高的人使用；而形象化的學(xué)習(xí)，實(shí)際就是了解人與自然界的相關(guān)性；人與天的相關(guān)性；人與地的相關(guān)性；人與藥物的相關(guān)性；疾病與藥的相關(guān)性。這是創(chuàng)造性思維過(guò)程中所需要的學(xué)習(xí)方式。當(dāng)我們需要運(yùn)用這種思維方式的時(shí)候，我們應(yīng)該是已經(jīng)經(jīng)過(guò)了方證式的學(xué)習(xí)和體系化的學(xué)習(xí)，行至水窮處，坐看云起時(shí)了。
好，今天就講到這里，謝謝大家。
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