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第六章  辨  證

一、定義

1、癥：即癥狀。指由患者自身察覺到各種異常感覺，或由醫(yī)生的感官直接感知的，機體病理變化的各種外部表現(xiàn)。如——頭痛、腹痛、發(fā)熱、出汗、咳嗽等。

說明：這些感覺和表現(xiàn)，具有一定的規(guī)律性，是中醫(yī)辨證的主要依據(jù)。

2、證：是在中醫(yī)理論指導下，對四診搜集來的各種資料進行全面綜合分析而得出的診斷性結論。如——虛證、實證、熱證、寒證。

說明：證有“證據(jù)”之意。證既不是病名，也不是癥狀，而是中醫(yī)學特有的診斷學概念。它概括了發(fā)病的各方面的因素和條件，確定了病變的部位、性質，提示了發(fā)病機制發(fā)展趨勢，提供了治療方向。

3、辨證：就是將四診所得到的患者的癥狀、體征、患病過程等有關資料，運用中醫(yī)理論，進行綜合分析，辨清疾病的原因、性質、部位以及正邪之間的關系，從而概括和判斷為某種性質的證的過程。

例１－１

（１）、通過四診收集有關資料：患者頭痛、身熱、微惡風寒、少汗、口微渴、或有咽痛、舌邊尖紅、苔薄黃、脈浮數(shù)。

（２）、分析綜合判斷為：風熱表證

（３）、治法：辛涼解表

（４）、選方施治：銀翹散

二、辨證方法：八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡辨證、六經(jīng)辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、病因辨證等。

其中八綱辨證為總綱；臟腑辨證主要應用于內(nèi)科雜病，是其它辨證方法的基礎；六經(jīng)辨證是《傷寒論》辨證論治綱領，是對外感病發(fā)生發(fā)展中所反映的證候進行分類歸納的一種方法；衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證是外感病中“溫病”的辨證方法。這些辨證方法雖各有特點，對不同疾病物診斷上各有側重，但又是互相聯(lián)系和相互補充的，它們都是以臟俯、氣血、經(jīng)絡的理論為基礎。

第一節(jié)  八綱辨證

定義：

1、八綱：陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實。

2、八綱辨證：是根據(jù)四診收集的資料，經(jīng)過分析綜合，以概括病變的類別、部位、性質及正邪盛衰等方面的情況，從而歸納為陰證、陽證、表證、里證、寒證、熱證、虛證、實證八類基本證候。

意義：

1、          是辨證的總綱，具有概括性。

2、          可以了解疾病的類別――陰證、陽證。

3、          可以了解疾病的病位――表證、里證。

4、          可以了解疾病的性質――寒證、熱證。

5、          可以了解疾病的正邪盛衰――虛證、實證。

故盡管疾病的臨床表現(xiàn)錯綜復雜，但基本上都可以用八綱來加以歸納，找出疾病的關健，掌握要領，從而確立治療原則。

一、    表 里

1、定義：表里是辨別病變部位、病情輕重和病勢趨向的兩個綱領。

2、部位：人體皮毛、肌腠、經(jīng)絡在外屬表；五臟六腑在內(nèi)屬里。

3、意義：辨別病變部位，病在表多表示疾病初起且較輕；臟腑受病表示病邪入里，且一般比較重。

（一）、表證

1、表證：是指六淫之邪從皮毛、口鼻侵入機體所致病位表淺在肌表的證候。

2、病因：六淫邪氣。

3、臨床表現(xiàn)要點：發(fā)熱惡寒或惡風、舌苔薄白、脈浮。常兼見頭身痛、鼻塞、咳嗽等。

4、特點：起病急、病程短、病位淺。

（二）、里 證

1、里證：是表示病變部位在臟腑所致的證候。

2、病因：(1)、表邪不解，內(nèi)傳入里。

(2)、外邪直中臟腑。

(3)、其他原因導致臟腑功能失調(diào)。

3、臨床表現(xiàn)：以臟腑的證候為主。

4、特點：范圍廣，臨床表現(xiàn)多種多樣；病程長，不惡風寒，脈象不浮。

（三）、表證與里證的關系

1、表里同?。?/span>兩者同時在一個病人身上出現(xiàn)。

如：病人既有發(fā)熱、惡寒、頭痛、無汗等表證，又有腹脹、便秘、小便黃等里證。

原因有三：一是表證未解，邪已入里；

二是病邪同時侵犯表里；

三是舊病未愈，復感外邪。

2、表里轉化：兩者在一定條件下相互轉化――“由表入里”或“由里出表”。

條件：正邪相爭的狀況。

意義：“由表入里”表示病情加重；(如：風熱犯表→風熱犯肺→痰熱壅肺)

“由里出表”表示病勢減輕。(如：麻疹外透)

（四）、表證與里證的鑒別：

二、寒 熱

1、寒熱：是辨別疾病性質的兩個綱領，是陰陽偏盛偏衰的具體表現(xiàn)，所以辨寒熱就是辨陰陽的盛衰。

2、意義：辨別疾病性質。

（一）、寒 證

1、寒證：指機體感受寒邪，或陰寒內(nèi)盛，或陽氣虛損所出現(xiàn)的一類證候，表現(xiàn)為機體機能活動衰減或抑制。

2、證候表現(xiàn)：惡寒、畏寒喜暖、口淡不渴、面色蒼白、肢冷倦臥、溲清便溏、舌淡苔白而滑潤，脈遲。

3、病因：

（1）、外感陰寒邪氣。

（2）、久病內(nèi)傷，陽氣耗損。

（3）、過服生冷寒涼，陰寒內(nèi)盛。

4、分類： （1）、表寒；（2）、里寒；（3）、虛寒；（4）、實寒

（二）、熱證

1、定義：指感受火熱陽邪，或陽熱亢盛，或陰虛陽亢所表現(xiàn)出來的機能活動亢進的證候。

2、病因：

(1)、外感熱邪。

(2)、寒邪入里化熱。

(3)、七情過激，五志化熱。

(4)、飲食不節(jié)，內(nèi)生火熱。

(5)、房室勞傷，劫奪陰精，陰虛陽亢。

3、辯證要點：發(fā)熱喜涼，口渴喜冷飲，面紅目赤，煩躁不安，痰涕黃稠，小便黃赤，大便秘結，舌質紅，苔黃而干，脈數(shù)。

4、分類：(1)、實熱；(2)、虛熱。

（三）、寒證與熱　證的鑒別：

（四）、寒證　與熱證關系

1、寒熱錯雜：寒證與熱證同時存在。臨床上常見上熱下寒、表寒里熱、表熱里寒。如患者出現(xiàn)胸中煩熱，頻頻嘔吐的上熱證，同時又可見腹冷痛，大便稀溏的下寒證。

2、寒熱轉化：寒證熱證相互轉化。

（1）、寒證轉化為熱證――先出現(xiàn)寒證，后出現(xiàn)熱證，熱證出現(xiàn)后，寒證逐漸消失。

如:表寒證轉化為痰熱壅肺證。

（2）、熱證轉化為寒證――先有熱證，后見寒證，寒證出現(xiàn)后，熱證逐漸消失。

如：高熱病人，由于大汗不止，或吐瀉過度，隨即出現(xiàn)四肢厥冷，面色蒼白，脈微弱。

3、寒熱真假：

（1）、真熱假寒――又稱陽盛陰格，由于內(nèi)熱過盛，深伏于里，陽氣被郁而不能外達四肢，就會出現(xiàn)格陰于外的一些假寒的現(xiàn)象。

如:四肢厥冷，脈沉等，似屬寒證；但其身寒卻不喜加衣被，脈沉有力，并且又可見口渴喜冷飲，咽干口臭、譫語、小便短赤、大便燥結等熱象。說明內(nèi)熱熾盛是真，外呈寒象是假。

（2）、真寒假熱――又稱陰盛陽格，由于陰寒內(nèi)盛，陽氣虛弱已極，陽不制陰虛陽浮越于外，使陰陽不相順接而致。臨床上表現(xiàn)身熱、面紅口渴、脈大等，似為熱證；但身熱欲加衣被，面紅而四肢寒冷，口渴而又喜熱飲，馀而不多，脈大但無力，并且又見小便清長，大便稀溏，舌淡、苔白等寒象。此是陰寒內(nèi)盛是真，外呈之熱象是假。

二、    虛 實

1、虛實：是以概括和辨別正氣強弱和邪氣盛衰的兩個綱領。

2、意義：辨別正氣邪氣的盛衰；實證取決于邪氣盛方面，虛證取決于正氣虛方面。辨別虛實是治療時確定扶正或袪邪的主要依據(jù)。

（一）、虛 證

1、定義：是指人體的正氣不足，臟腑功能衰退所表現(xiàn)的證候。

2、病因：多見于素體虛弱，后天失養(yǎng)，或久病、重病之后

3、分類：

(1)、血虛證――是指血液不足，不能濡養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡、組織、器官而出現(xiàn)的證候。

臨床表現(xiàn)：面色蒼白，或萎黃無華，唇色淡白，頭暈眼花，心悸失眠，手足麻木，婦人月經(jīng)量少，衍遲或經(jīng)閉，舌淡脈無力。

(2)、氣虛證――是全身或某一臟腑功能減退而產(chǎn)生的證候。

臨床表現(xiàn)：面色無華，少氣懶言，語聲低微，疲倦無力，自汗，動則諸證加重，舌淡，脈細弱。

(3)、陰虛證――是由于體內(nèi)陰液虧損所表現(xiàn)的證候。

臨床表現(xiàn)：午后潮熱，盜汗，顴紅咽干，手足心熱，小便短黃，舌紅少苔，脈細數(shù)。

(4)、陽虛證――是由于體內(nèi)陽氣不足所表現(xiàn)的證候。

臨床表現(xiàn)：形寒肢冷，面色恍白，神疲乏力，自汗，口淡不渴，小便清長，大便稀溏，舌淡苔白，脈弱。

（二）、實 證

1、實證：是指邪氣過盛，臟腑功能亢進所表現(xiàn)的證候。

2、臨床表現(xiàn)：(由于邪氣的性質及其所在的部位不同，在臨床上的表現(xiàn)也不一樣。)常見的癥狀：發(fā)熱，形體壯實，聲高氣粗，精神煩燥，胸脅脘腹脹滿，疼痛拒按，大便秘結或熱痢下重，小便短赤，舌苔厚膩，脈實有力。

3、虛證與實證的鑒別：

4、虛證與實證的關系

1、虛實夾雜――在病人身上虛證和實證同時出現(xiàn)。如：肝硬化腹水。

2、虛實轉化――在一定條件下虛證與實證可以相互轉化。

(1)、如實證失治或誤治，或邪氣過盛傷及正氣—實證轉化為虛證。

(2)、虛證轉化為實證臨床上少見；多見的是先為虛證，后轉化為虛實夾雜證。

如脾虛食滯證：證見食少、納呆、乏力等脾虛癥狀；由于脾失健運，繼而出現(xiàn)脘腹痞滿、噯腐吞酸、大便臭穢、舌苔厚膩等虛實夾雜證。

四、陰 陽

1、陰陽：是概括病證類別的一對綱領。

2、意義：是八綱的總綱，所有的病證都可以概括為陰證和陽證兩大類。表、熱、實屬陽；里、寒、虛屬陰。因此，盡管病證千變?nèi)f化，總括起來分為陰證和陽證兩大類。

（一）、陰證與陽證

1、陰證：是體內(nèi)陽氣虛衰，或寒邪凝滯的證候。屬虛、屬寒。機體反應多呈衰退表現(xiàn)。

主要證見：精神萎靡，面色蒼白，畏寒肢冷，氣短聲低，口不渴，便溏，尿清長，舌淡胖嫩，苔白，脈遲弱等。

2、陽證：是體內(nèi)熱邪壅盛，或陽氣亢盛的證候。屬熱、屬實。機體反應多呈亢盛表現(xiàn)。

主要證見：身熱面赤，精神煩燥，氣壯聲高，口渴喜飲，呼吸氣粗，大便秘結，小便短赤，舌紅絳，苔黃，脈洪滑實等。

（二）亡陰證與亡陽證

2、病因：

1/、高熱，大汗或發(fā)汗過多　

2/、劇烈嘔吐                     陰液或陽氣迅速亡失而出現(xiàn)

3/、失血過多

1、亡陰證：是指體內(nèi)陰液大量消耗或丟失，而出現(xiàn)陰液衰竭的病變和證候。

主要證見：汗出而粘，呼吸短促，身熱，手足溫，煩燥不安，渴喜冷飲，面色潮紅，舌紅而干，脈細數(shù)無力。

3、亡陽證：是指體內(nèi)陽氣嚴重耗損，而表現(xiàn)出的陽氣虛脫的病變和證候。

主要證見：大汗淋漓，面色蒼白，精神淡漠，身畏寒，手足厥逆，氣息微弱，口不渴或渴喜熱飲，舌淡脈微欲絕。

五、八綱之間的相互關系

八綱在運用于疾病的辯證過程中，雖然每一綱才都有獨特的內(nèi)容，但它們是相互聯(lián)系的。

1、辨別表里應與寒熱虛實相聯(lián)系。

2、辨別寒熱必須與虛實表里相聯(lián)系。

3、辨別虛實又必須與表里寒熱相聯(lián)系。