【痿癥癥狀之四肢瘦削的辨證分析】
四肢瘦削是指上、下肢由于某種病因引起的肌肉萎縮的癥狀。
《內(nèi)經(jīng)》有“脫肉”、“肌肉削”、“肌肉萎”、“破胭脫肉”、“大肉陷下”的記載，即是指肘膝、髀等高起處肌肉嚴(yán)重萎縮，及腿、臂、臀部肌肉明顯消瘦的病證?！端貑枴り庩杽e論》中尚有“風(fēng)消”之證，系指因熱極生風(fēng)，陰精虧損，肌肉消鑠，發(fā)為全身消瘦而不獨(dú)指四肢瘦削的病證。
《金匱要略》一書中亦有“消鑠肌肉”的記載，乃指熱盛傷津而致肌肉消鑠。其中“酸削”是指肌肉萎縮又有酸軟的癥狀。
瘦削與肉痿又有不同，瘦削乃專指肌肉萎縮；肉痿則以肢體癱瘓或痿軟無力為主要表現(xiàn)，當(dāng)然，肉痿后期因癱瘓肌肉萎縮亦可出現(xiàn)肢體瘦削現(xiàn)象。后世文獻(xiàn)常論及的“贏瘦”、“尪贏”，乃指全身瘦削、神形俱衰之癥狀，不獨(dú)指四肢而言。
1．常見證候
(1)脾胃虛弱四肢瘦削多見于青少年，四肢瘦削，以肩臀部為明顯，上肢無力，下肢行走如鴨步，足踝內(nèi)翻或外翻，足背呈弓形，面色蒼白，神疲倦怠，納食少馨，少氣懶言，語聲低微，舌淡苔白邊有齒痕，脈細(xì)軟。
(2)腎精不足四肢瘦削 多見于嬰兒，肌肉瘦削，手不能舉，足不能立，發(fā)育遲緩，智力低下，常伴五遲（立、行、發(fā)、齒、語遲）。五軟（頭項(xiàng)、手、足、口、肌肉軟）癥，舌淡苔白，脈沉細(xì)。
(3)肝腎陰虛四肢瘦削 肌肉瘦削，四肢乏力而顫抖，步履踉蹌，筋惕肉瞤，甚則語言謇澀，吞咽時(shí)見嗆咳，腰酸腿軟，頭暈?zāi)垦?，五心煩熱，夜寐不安，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。
(4)脾腎陽虛四肢瘦削肌肉瘦削，四肢無力，肢冷形寒，大肉脫陷，
耳鳴耳聾，腰酸腿軟，遺精陽痿，溲清便溏，舌淡胖，苔薄白，脈沉遲。
(5)氣血兩虛四肢瘦削 肌肉瘦削，伴面色蒼白，神疲困憊，頭暈眼花，心悸氣短，自汗盜汗，納食少進(jìn)，舌淡少苔，脈微細(xì)。
2．鑒別分析
(1)脾胃虛弱四肢瘦削與腎精不足四肢瘦削脾胃虛弱四肢瘦削多因飲食不節(jié)，后天失調(diào)，脾胃虛弱，氣血生化乏源，以至水谷精微不能充養(yǎng)四肢肌肉而造成?！端貑枴ぬ庩柮髡摗罚骸八闹坏梅A水谷之氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”脾主四肢，脾運(yùn)失健，不能為胃行其津液，故納食少馨，四肢無力。中氣不足，故神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，舌淡苔白，邊有齒痕，脈細(xì)軟，治宜補(bǔ)中益氣，健脾和胃，方用補(bǔ)中益氣湯合香砂養(yǎng)胃丸加減；腎精不足四肢瘦削，多因先天稟賦不足，后天哺養(yǎng)失宜，導(dǎo)致腎精不足，髓?？仗摚龤馓潛p，影響嬰兒生長發(fā)育，造成四肢瘦削、五遲五軟、智力低下等癥，治宜補(bǔ)腎填精，方用加味六味地黃丸加減。
脾胃虛弱與腎精不足四肢瘦削二證不難鑒別，前者主要是后天失調(diào)，多發(fā)于青少年，辨證治療著眼于脾胃；后者主要是先天不足，多發(fā)于嬰兒。但必須指出，腎精不足四肢瘦削，若后天調(diào)攝得當(dāng)，注意護(hù)養(yǎng)，積極治療，配合鍛煉，常常可取得較好效果。
(2)肝腎陰虛四肢瘦削與脾腎陽虛四肢瘦削 肝腎陰虛四肢瘦削多因素體陰虛，或其他疾病后重傷陰血，或嗜欲不節(jié)，以致肝腎不足。肝藏血而主筋：腎藏精而主骨，肝腎陰虛則筋肉骨痿，四肢肌肉瘦削無力，肝陰不足，肝陽上亢?；L(fēng)掉動(dòng)，故筋惕肉瞤，四肢顫抖，足少陰腎經(jīng)之脈，循喉嚨，夾舌本，故腎陰虧損造成語謇而吞咽困難；腎虧則腰府虧虛，陰虛則生內(nèi)熱，故腰酸腿軟，五心煩熱，夜寐不安，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)，治宜滋補(bǔ)肝腎，育陰潛陽，方用知柏地黃丸或大補(bǔ)陰丸化裁，若陰損及陽，則用壯骨丸加減。脾腎陽虛四肢瘦削，多因素體虛弱，或其他疾病后，重傷陽氣，以致脾腎陽虛。脾主運(yùn)化，腎主溫煦，脾運(yùn)失司，則無以輸布津液，腎陽不足則無以溫騰蒸煦津液，不能化為精氣以滋養(yǎng)四肢肌肉筋骨，造成肌肉瘦削或大肉脫陷，四肢無力，耳鳴耳聾，陽痿遺精，腰酸腿軟，陽虛則外寒，故形寒肢冷，溲清便溏，舌淡胖，脈沉遲，治宜溫補(bǔ)脾腎，方用金匱腎氣丸加人參、白術(shù)、淮山藥等。
肝腎陰虛與脾腎陽虛四肢瘦削之證的相同點(diǎn)是腎虧，但一以陰虛為主，重在肝腎，一以陽虛為主，重在脾腎，且多見于青少年，這和腎精不足四肢瘦削之稟賦不足發(fā)于嬰兒有明顯區(qū)別。而脾腎陽虛與脾胃虛弱的辨證，前者可見形寒肢冷、小便清長、陽痿遺精等陽虛表觀，后者則是納減神疲、聲低懶言等氣虛的表現(xiàn)。
氣血兩虛四肢瘦削則多系上述指征的進(jìn)一步發(fā)展，即氣虛及血，陽虛及陰，由于陰陽互根，氣血相關(guān)，后期常氣血兩虛，而見肌肉瘦削、四肢無力、頭暈眼花、神疲困倦、心悸氣短，自汗盜汗、舌淡少苔、脈微細(xì)等癥。治以大補(bǔ)元?dú)?，滋養(yǎng)陰血，方用人參養(yǎng)榮湯。
四肢瘦削以虛證為主，體虛則外邪易侵，往往形成虛中夾實(shí)的證候。不及時(shí)清除外邪，亦可加重本癥的發(fā)展。
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