1.《中醫(yī)兒科學(xué)》，汪受傳主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007年3月第2版
2.《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第八版，人民衛(wèi)生出版社
3.《直腸滴入臨床應(yīng)用》，王洪才，人民軍醫(yī)出版社，2007年3月出版
4.本微信公眾號(hào)ekcg2014獨(dú)家編撰的《兒科常見疾病診療常規(guī)》第一至七輯相關(guān)文章
5.《臨床藥師指南》
6.《中國(guó)國(guó)家處方集-化學(xué)藥品與生物制品卷.兒童版》
7.《百病灌腸療法》，智世宏、智振宇、智憲宏編著，山西科學(xué)技術(shù)出版社，1998年6月第1版
7.網(wǎng)絡(luò)資料
8.個(gè)人經(jīng)驗(yàn)
導(dǎo)語
作為一名工作近20年的兒科醫(yī)生，每天面對(duì)大量門診、住院病兒或家屬，常常聽到病兒接受過“藥物灌腸”治療的表述，并深深感受到“藥物灌腸”在基層診療單位的普遍應(yīng)用。藥物灌腸甚至在某些家長(zhǎng)或醫(yī)生那里被吹捧為“安全、易接受、無毒副作用”的綠色療法。然而，作為一名現(xiàn)代醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)的西醫(yī)兒科醫(yī)生，對(duì)于“藥物灌腸”這種給藥方法卻知之甚少，并且大部分臨床應(yīng)用的西藥使用方法說明中也沒有直腸給藥或灌腸給藥這一用法，眾多正規(guī)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)很少應(yīng)用“藥物灌腸”這一療法。迄今為止，本小編尚未發(fā)現(xiàn)國(guó)家相關(guān)衛(wèi)生部門發(fā)布的關(guān)于直腸給藥的相關(guān)規(guī)范性文件。
基于上述關(guān)于藥物灌腸的亂象，也為了解答眾多咨詢“藥物灌腸”的兒童家長(zhǎng)的困惑，本小編參考眾多圖書、資料，從西醫(yī)學(xué)角度對(duì)藥物灌腸提供一個(gè)權(quán)威、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹笇?dǎo)，提出本《藥物灌腸法在兒科的最新應(yīng)用指南（西醫(yī)篇.2019版）》。歡迎大家熱烈討論，并對(duì)其中存在的問題、謬誤等給以批評(píng)指正，以期再次更新時(shí)給予修正。同時(shí)，本小編也希望本指南能夠拋磚引玉，國(guó)家衛(wèi)生部門以及相關(guān)中、西醫(yī)專家能夠盡快制定更權(quán)威、更規(guī)范的相關(guān)指南性文件以規(guī)范這一治療方法。
本小編聯(lián)系email：zhangxk1979@126.com。
本文觀點(diǎn)僅為本小編對(duì)于眾多醫(yī)學(xué)資料以及個(gè)人工作經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)與提煉。由于本小編獲取資料的有限性、個(gè)人理論知識(shí)以及臨床工作的局限性、兒童體質(zhì)的特異性、疾病的易變性等因素，本文可能存在一定的不足或謬誤，請(qǐng)臨床醫(yī)生或病兒（或家長(zhǎng)）應(yīng)該根據(jù)病兒的具體病情參考使用。本小編對(duì)因此可能造成的損害或經(jīng)濟(jì)損失不承擔(dān)任何責(zé)任。本小編聯(lián)系email：zhangxk1979@126.com。
直腸滴入療法是指將一定量的含藥液體（中藥或西藥）由肛門注入直腸或結(jié)腸，以幫助患兒清潔腸道、排便、排氣或由腸道供給藥物或營(yíng)養(yǎng)，協(xié)助診斷或治療，俗稱灌腸療法。
我國(guó)是世界醫(yī)學(xué)史上最早使用肛腸栓劑、最早采用器具直腸給藥的國(guó)家。直腸滴入療法又稱為直腸給藥法，其在臨床的應(yīng)用歷史悠久，是除口服、注射用藥之外的另一種重要給藥方法，尤其是兒童患者。其最初形式是2500多年前的漢代張仲景《傷寒雜病論》中記載的專為津液內(nèi)竭的大便鞭結(jié)而設(shè)的“導(dǎo)法”，在辨證論治的基礎(chǔ)上，用豬膽汁、蜂蜜或土瓜根等給以潤(rùn)腸導(dǎo)便。此后的《證治準(zhǔn)繩》、《醫(yī)宗金鑒》、《世醫(yī)得效方》等中醫(yī)重要書籍中都有類似的記載。
隨著醫(yī)療技術(shù)、藥物提純精煉技術(shù)的發(fā)展，直腸滴入療法獲得了更加廣泛的應(yīng)用和認(rèn)識(shí)，并發(fā)展處保留灌腸、不保留灌腸、栓劑等眾多途徑，已經(jīng)從最初的中藥專用給藥方法過度成為中藥和部分西藥的重要給藥方法。
1.中醫(yī)理論依據(jù)
直腸滴入療法是中醫(yī)內(nèi)病外治法之一。 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為大腸（中醫(yī)學(xué)中的大腸相當(dāng)于現(xiàn)代西醫(yī)血中的結(jié)腸和直腸）絡(luò)脈絡(luò)肺，與肺相表里。
肺為手三陰經(jīng)之一，主一身之氣，外合皮毛，開竅于鼻，司呼吸，主宣發(fā)、通調(diào)水道、朝百脈、主治節(jié)。大腸為手三陽經(jīng)之一，主傳導(dǎo)、蒸津液、化糟粕。李東垣《脾胃論》說：“大腸主津，小腸主液，大腸小腸受胃之營(yíng)氣，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛．充實(shí)腠理?！贝竽c、小腸與胃形成了一個(gè)完整的消化過程，而大腸的主要功能是降．大腸通降正常．津液得通，谷氣上升，濁陰下泄。
中醫(yī)理論中肺與大腸相表里，相互協(xié)助，關(guān)系集中地體現(xiàn)在宣發(fā)和肅降方面。大腸的傳導(dǎo)有助于肺氣的肅降，肺氣的宣發(fā)和肅降又可調(diào)節(jié)大腸蒸律液、化糟粕的功能。大腸傳導(dǎo)正常才能保證肺氣正常的肅降功能，如肺氣肅降失職，傳導(dǎo)不暢，大腸壅滯而不暢，大便秘結(jié)，并有咳喘、胸悶、發(fā)熱等癥。
在中醫(yī)辨證施治的原則下，選擇適當(dāng)?shù)闹兴幗?jīng)水煎后通過直腸給藥。藥物經(jīng)直腸吸收后可以通過經(jīng)脈上輸于肺，通過肺的宣發(fā)作用將藥物輸布全身五臟六腑、四肢百骸，達(dá)到治療的目的。另外，腎主水液，司二便；同時(shí)尿道、膀胱、盆腔、前列腺等緊鄰直腸，故近年來通過中醫(yī)藥煎煮液直腸給藥治療腎病、盆腔炎、前列腺炎等常見疾病也有一定的療效。
2.西醫(yī)理論依據(jù)
直腸是大腸的末端，上接乙狀結(jié)腸下端與肛門相接，在新生兒長(zhǎng)5.2-6 cm，長(zhǎng)年兒長(zhǎng)12-15 cm，主要功能為儲(chǔ)存糞便和感受擴(kuò)張，誘發(fā)排便反射。直腸有很強(qiáng)的擴(kuò)展性，即順應(yīng)性用于貯藏糞便，當(dāng)糞便貯藏到一定容量達(dá)到排便反射閾值，激發(fā)排便反射弧，上傳大腦產(chǎn)生便意同時(shí)啟動(dòng)直腸肛管抑制反射。
直腸壁粘膜循環(huán)旺盛，其中的動(dòng)脈、靜脈、淋巴叢均具有一定的吸收能力，這也是直腸滴入療法西醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)。藥物注入直腸后，與直腸分泌液混合，通過溶解擴(kuò)散轉(zhuǎn)運(yùn)方式跨越粘膜上皮進(jìn)入組織內(nèi)通過血管或淋巴管吸收進(jìn)入全身循環(huán)。主要為以下三種途徑：
①通過直腸中靜脈、下靜脈和肛管靜脈吸收直接進(jìn)入體循環(huán)，繞過肝臟，從而減少藥物在肝臟的首過效應(yīng)，增加藥物療效，降低藥物對(duì)肝臟的損害。
②通過直腸上靜脈，經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟代謝后，再進(jìn)入體循環(huán)至全身。
③通過直腸淋巴系統(tǒng)吸收后，通過乳糜池、胸導(dǎo)管進(jìn)入淋巴循環(huán)。
另外，由于直腸給藥作用于局部，不經(jīng)過胃和小腸，避免了各種酸、堿消化酶對(duì)藥物的影響和破壞，減輕了藥物對(duì)胃腸道的刺激。
①直腸注入（Enema-afflux，Ea）：即藥物灌腸法，采用一次性注射器，根據(jù)病兒用藥量，選擇5-10ml液體藥物，接入一次性直腸滴入導(dǎo)管，導(dǎo)管的前端涂上液體石蠟或其它潤(rùn)滑劑插入直腸，將藥液直接推注到直腸。部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用注射器吸取藥物后直接推注的方式進(jìn)行灌腸。直腸注入給藥的速度基本上與肌肉注射給藥的速度大致相同，也可由醫(yī)生根椐患者的具體情況和實(shí)際操作來決定直腸給藥速度。該種直腸給藥方式是目前基層兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用較廣泛的方式。
②直腸滴入（Enema-drip，Ed）：又稱為直腸輸液，是將藥物配置成一定濃度的藥液，裝入輸液瓶，將輸液管剪斷并連接一次性直腸滴入導(dǎo)管，導(dǎo)管的前端涂上液體石蠟或其它潤(rùn)滑劑插入直腸，在一定的速度控制下逐漸將藥物注射到直腸，如結(jié)腸透析治療急性腎功能衰竭等。一般液體量大于20ml。直腸滴入給藥的速度，成年人一般需控制在150滴/分鐘左右，兒童直腸滴入藥液的速度，由醫(yī)生根椐患兒年齡大小和液體量的多少酌情掌握。
③肛腸栓劑（Enema-spigot，Es）:將藥物（原料藥）與對(duì)人體無害的混合脂肪酸甘油酯按一定比例（常為1：4或1：5，也就是說1g藥粉需要加入混合脂肪酸甘油脂4g或5g）進(jìn)行混合，制成固體形態(tài)的圓滑栓劑，塞入肛門，因?yàn)榻亻T端血管豐富，藥物通過融化之后緩慢吸收。常用的小兒退熱栓、馬應(yīng)龍痔瘡栓等。
①不保留灌腸：
將一定量的藥液注入直腸或結(jié)腸后，保留5-10分鐘（一般不超過20分鐘）后排出。又根據(jù)灌入的液體量分為大量不保留灌腸和小量不保留灌腸。如為了達(dá)到清潔腸道的目的，而反復(fù)使用大量不保留灌腸，則稱為清潔灌腸。
②保留灌腸：
將通過肛門灌入的藥液、保留在直腸或結(jié)腸內(nèi)（一般超過1小時(shí)），通過腸黏膜吸收，以達(dá)到治療疾病目的，常用藥物有鎮(zhèn)靜劑、催眠劑及結(jié)腸疾病的局部用藥。如地西泮、水合氯醛等。
直腸滴入療法的體位選擇一般為左側(cè)臥位，小兒也可取臥位或俯臥位，應(yīng)注意做好相應(yīng)保護(hù)，避免嘔吐、誤吸、外傷、窒息等。操作前必須用碘伏消毒肛周皮膚。
1.適應(yīng)癥
由于中醫(yī)學(xué)上大腸與肺相表里，因此中藥煎煮液直腸滴入療法適用于外感發(fā)熱、腸胃疾病、水毒內(nèi)閉燈癥。西醫(yī)學(xué)上，則常用于鎮(zhèn)靜、止痛、退熱。
不保留灌腸適應(yīng)癥主要為
（1）刺激腸蠕動(dòng)，軟化糞便，解除便秘，排除腸道內(nèi)積氣，減輕腹脹。
（2）手術(shù)、檢查或分娩前保持腸道清潔。
（3）稀釋和清除腸道內(nèi)有害物質(zhì)，減輕中毒。
（4）灌入低溫液體，為高熱患兒降溫。
2.禁忌癥
①外陰區(qū)感染或外傷等，伴有肛裂、肛周膿腫、痔瘡等直腸、肛門疾病禁用藥液直接灌腸或滴入。肛門、直腸、結(jié)腸等手術(shù)后及排便失禁患兒，均不宜作保留灌腸。
②嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、腹痛等消化道癥狀明顯的患兒，尤其懷疑可能存在急腹癥。
③各種原因?qū)е碌牟∏楸容^緊急、危重的患兒。
④藥品說明書或《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)第8版》、《中國(guó)國(guó)家處方集-化學(xué)藥品與生物制品卷.兒童版》、《中華人民共和國(guó)藥典》等權(quán)威兒科用藥指南未明確說明可以灌腸或直腸滴入治療的西藥。
⑤與患兒正在使用的其他中（成）藥可能存在“十八反”等中藥配伍禁忌的情況下禁止使用相關(guān)中藥煎煮液直腸滴入治療。
⑥與患兒正在使用的其他西藥（包括口服、注射等）存在配伍禁忌的情況下禁止使用相關(guān)西藥藥液直腸滴入治療。
⑦其他可能引起患兒出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的情況。
首先檢查患兒生命體征，評(píng)估患兒腹脹程度、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)等。
①準(zhǔn)備洗腸液，將用物備妥后攜至床旁，囑患者排尿。以屏風(fēng)遮蔽患者。液量成人一般每次用500～l000ml，兒童每次一般200～500ml，1歲以下小兒每次約50～100ml。液體溫度39～41℃，降溫用28～32℃，中暑用4℃等滲鹽水。
②協(xié)助患者左側(cè)臥位，雙膝屈曲，露出臀部并移向床沿，將橡膠單及治療巾（或棉墊）墊于臀下。肛門括約肌失去控制者，可取仰臥位，臀下置放便盆，蓋好蓋被，勿暴露患兒肢體。
③ 操作者左手分開患者兩臀，露出肛門，囑患者張口呼吸，右手將肛管輕輕旋轉(zhuǎn)插入肛門約7～10cm（此為成人一般規(guī)范，兒童酌減）。如插入時(shí)有抵抗感，可將肛管稍退出，再慢慢螺旋插入。插妥后一只手固定肛管，另一只手抬高灌腸筒或?qū)⑼矑煊谳斠杭苌?，液面距床?/span>40～60cm，松開止血鉗，使液體緩慢流入腸內(nèi)。
④觀察筒內(nèi)液體灌入情況，如灌入受阻，可稍搖動(dòng)肛管，必要時(shí)檢查有無糞塊堵塞。如患者感覺腹脹或有便意時(shí)，應(yīng)將灌腸筒適當(dāng)放低并囑患者張口深呼吸，以減輕腹壓。
⑤液體將流完時(shí)，夾緊橡膠管，放下灌腸筒，用衛(wèi)生紙包住肛管并輕輕拔出放入彎盤中，擦凈肛門。囑患者平臥，盡可能保留5～10分鐘后排便。不能下床者應(yīng)給予便盆、手紙。
⑥便畢，取走便盆，整理床鋪，開窗通風(fēng)，幫助患者洗手。觀察大便性狀，必要時(shí)留取標(biāo)本送驗(yàn)。記錄結(jié)果于當(dāng)天體溫單的大便欄內(nèi)。整理用物。
①準(zhǔn)備工作同大量不保留灌腸。常用灌腸液：“1、2、3”灌腸液（成人一般為50％硫酸鎂30m1+甘油60m1+溫開水90m1，兒童酌減）；甘油或液體石蠟（成人一般50m1，兒童酌減）加等量溫開水；各種植物油（成人一般120～180m1，兒童酌減）。液體溫度為38℃。
②將洗注器或小容量灌腸筒接于肛管，抽取或倒入溶液，潤(rùn)滑肛管前端，排出空氣，夾緊肛管并插入肛門，放松夾子緩緩注入溶液。
③灌畢，夾管或反折肛管并取出。囑患者盡量保留溶液l0～20分鐘后排便。
①方法與大量不保留灌腸同。灌腸液常用0.1％肥皂水（成人一般500ml，兒童酌減）、生理鹽水（成人5～10L，兒童酌減）。液體溫度38～4l℃。
②先用生理鹽水或0.1％肥皂水500ml（此為成人一般規(guī)范，兒童酌減）灌入，刺激腸蠕動(dòng)，將溶液排出后再用等滲鹽水灌洗，反復(fù)多次，直至排出無糞渣的清潔液為止。
①囑患者排便或給予排便性灌腸1次。肛管宜細(xì)，灌腸液按醫(yī)囑配制，液量一般不超過200m1（此為成人一般規(guī)范，兒童酌減）。
②根據(jù)病情決定臥位，慢性菌痢宜取左側(cè)臥位，阿米巴痢疾則取右側(cè)臥位?；颊咄尾刻Ц?/span>10cm，使液體易于保留。壓力要低，液面距肛門不超過30cm（此為成人一般規(guī)范，兒童酌減），以便于藥液的保留，液量在200ml（此為成人一般規(guī)范，兒童酌減）以內(nèi)可用小容量灌腸筒或洗注器緩慢灌入。
③液量在200ml（此為成人一般規(guī)范，兒童酌減）以上者，用開放輸液吊瓶緩慢滴入（即直腸滴入法）。采用滴入法時(shí)須將臀部抬高約20cm，以導(dǎo)尿管代替肛管，插入長(zhǎng)度約10～l5cm左右（此為成人一般規(guī)范，兒童酌減），滴入速度一般60～70滴/min（此為成人一般規(guī)范，兒童酌減），滴液時(shí)應(yīng)注意保溫。
④拔管后囑患者平臥，盡量忍耐，不要排出，保留l小時(shí)以上。
1.優(yōu)點(diǎn)
1.痛苦程度輕，相對(duì)易于操作，尤其適用于口服或注射藥物困難的小兒，家長(zhǎng)易于接受。
2.其他給藥途徑難以進(jìn)行時(shí)的簡(jiǎn)單易行的給藥途徑。
3.局部用藥治療某些消化道疾病，避免全身用藥。
2.缺點(diǎn)
①重要理論依據(jù)以及主要臨床應(yīng)用研究都來源于中醫(yī)學(xué)專著，并主要應(yīng)用于中藥煎煮液的給藥。目前為止，只有部分西藥藥品說明書或西醫(yī)學(xué)權(quán)威專著明確注明可以直腸給藥（灌腸），如地西泮、水合氯醛、對(duì)乙酰氨基酚栓、阿司匹林栓劑等。大部分西藥藥液經(jīng)直腸給藥均為“超說明書用藥”，增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
②劑量不易控制與計(jì)算：由于腸道吸收與口服或注射給藥吸收過程不同，直腸粘膜皺褶少、無絨毛，吸收面積小，吸收入血的藥量有限，甚至部分藥物可能無法通過直腸吸收，因此常用的經(jīng)過口服或注射使用的西藥無法精確計(jì)算直腸給藥的劑量，可能造成劑量偏大或偏小，從而影響療效，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重輔助用。
③直腸感覺神經(jīng)豐富，對(duì)熱、冷、痛等刺激敏感，藥液進(jìn)入直腸可能造成病兒排便，造成藥物保留困難，不利于吸收。
④直腸中的糞便會(huì)影響藥物擴(kuò)散，妨礙藥物與直腸粘膜接觸；同時(shí)直腸缺乏有規(guī)律的蠕動(dòng)，液體容量少（僅為3ml），對(duì)于水溶性較差的藥物溶解和釋放不利。
⑤腸道內(nèi)含有很多細(xì)菌，有可能隨著滴入液進(jìn)入腸道深處，造成污染。尤其是一些抗生素直腸滴入，不但無法很好的吸收，還有可能殺滅腸道內(nèi)的有益菌群，造成體內(nèi)菌群失調(diào)，導(dǎo)致繼發(fā)性感染而腹瀉等。
⑥直腸有其固有的生理環(huán)境，長(zhǎng)期或多次直腸滴入給藥，會(huì)導(dǎo)致直腸黏膜、直腸的酸堿度，直腸壁的分泌吸收等生理功能和生理環(huán)境發(fā)生改變，損傷腸道，引起直腸炎、直腸潰瘍與一些直腸功能障礙性疾病，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)腸穿孔、腸出血等。
⑦直腸滴入療法藥物吸收后是否會(huì)經(jīng)過肝臟，主要依賴于給藥部位的深淺。藥物進(jìn)入直腸的深度越淺，藥物在吸收時(shí)不經(jīng)肝臟的量越多，因此距肛門口2 cm處給藥的生物利用度遠(yuǎn)高于距肛門口4 cm處給藥，而當(dāng)距肛門口6cm處給藥時(shí)大部分藥物經(jīng)直腸上靜脈進(jìn)入門靜脈，無法避免肝臟的首過效應(yīng)。而大部分兒童直腸滴入療法給藥一般在距肛門口6 cm以上處給藥，藥物多由直腸上靜脈等吸收，進(jìn)入肝臟代謝不能避開肝臟首過效應(yīng)，同時(shí)又會(huì)影響腸道的生物學(xué)穩(wěn)態(tài)。如果藥液注入部位較淺，則不易保留。
1.直腸給藥前，需囑患兒先排尿便，同時(shí)藥液的溫度宣在35～39℃之間，溫度過高和過低，直腸給藥后均可產(chǎn)生便意。
2.直腸給藥時(shí)動(dòng)作一定要輕柔，對(duì)有肛門疾病患者應(yīng)小心，以免造成損傷。
3.直腸滴入療法每日給藥次數(shù)不易過于頻繁，一或兩次為佳。
4.目前尚無有明確藥品說明書、權(quán)威指南或國(guó)家藥典推薦可用于直腸滴入治療的抗生素藥液，因此給患兒進(jìn)行任何抗生素藥液的直腸滴入都屬于超說明書用藥、不規(guī)范用藥，一旦患兒出現(xiàn)問題，則屬醫(yī)護(hù)人員過錯(cuò)，需承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
5.兒童推薦使用正規(guī)符合國(guó)家相關(guān)藥典、指南的栓劑進(jìn)行直腸給藥。
6.灌腸過程中應(yīng)隨時(shí)注意觀察病情，發(fā)現(xiàn)脈速、面色蒼白、出冷汗、劇烈脹氣、心悸氣短者，應(yīng)立即停止灌腸，并給予必要的處理。灌腸術(shù)后注意患兒腹脹、大便性狀（如有無血便）、腹痛等情況，注意腹部體征變化。
7.清潔灌腸過程中要上、下移動(dòng)肛管，反復(fù)抽吸注水，每次注水量30～50ml，并輕柔腹部，以便糞便排出，并觀察洗出糞便的顏色、性狀及量，保持出入水量基本相等，防止水中毒。如注入洗腸液后抽不出液體，常為糞便堵塞肛管所致，可在注入少量洗腸液，或變換患兒體位，上、下移動(dòng)肛管，以利糞便排出。如糞塊較大，糞石形成，可在灌腸后由肛管注入液體石蠟20～30ml保留于腸腔內(nèi)軟化糞石。
8. 清潔灌腸患者宜取右側(cè)臥位，便于灌腸液到達(dá)結(jié)腸深部。每次灌入后囑患者盡量保留，以達(dá)軟化糞便沖洗腸道的作用。
9. 保留灌腸時(shí)，肛管宜細(xì)、插入宜深、速度宜慢、量宜少，防止氣體進(jìn)入腸道。有腸造瘺者，應(yīng)將造瘺口遠(yuǎn)、近端腸管同時(shí)做大量不保留灌腸。
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