【病毒性心肌炎的病因病機】
綜合文獻，中醫(yī)對本病的病因病機的認(rèn)識，主要有以下幾個方面： 邪毒侵心：外界六淫之邪毒侵襲人體，由表人里犯及心經(jīng)。心氣被阻，脈道澀遏，以致心之氣血陰陽失調(diào)，或因心氣素虛復(fù)感于邪，則邪毒乘虛傷其心經(jīng)，人舍于心，神無所歸，則驚惕不安，悸動不定。 心血不足：若稟賦不足，或病后失于調(diào)養(yǎng)，或思慮過度等，傷及心脾，導(dǎo)致心血虧虛，使心失所蕎，而發(fā)驚悸、怔忡。 心氣（陽）不足：心之陽氣，為心臟維持其生理功能，鼓舞氣血運行之根本，若心氣不足，心陽不振，搏動失常以致脈氣不能正常銜接，搏動失其常度；又心氣不足，難于攝納神氣，心神散逆可發(fā)心悸；心陽不足，氣化不利，水液停聚，積于心下，也可上逆凌心發(fā)為心悸。 肝腎陰虛：肝為心母，操用神機，肝陰不足，則肝陽上亢，肝木與心火相煽，內(nèi)擾心神而致心悸；又“心本乎腎，上不安者因于下，心氣虛者因于精”，腎精虧虛，腎水不能上濟于心，則心火自焚，擾亂心神，以致憂郁不寧，心神恍惚，驚悸不已。 血脈痹阻：病至后期，心陽虛衰，不能鼓動血液運行，或因寒邪侵襲，其性凝聚，致血液運行不暢而漸至瘀阻，心脈癉阻，失其奉養(yǎng)之職，傳導(dǎo)異常，引起心悸怔忡。
【病毒性心肌炎分型治療】
（1）邪毒犯心 治法：清熱解毒，祛邪寧心。 處方：銀花15克，連翹15克，板藍根15克，苦參10克，羌活9克，太子參12克，丹參12克，麥冬10克，柏子仁9克，炙甘草3克。
加減：發(fā)熱甚加石膏、知母；咽喉疼痛加玄參、馬勃；熱毒深重加貫眾、梔子、大青葉；胸悶塞感加瓜蔞、遠志。
用法：每日1劑，水煎2次，分2次服。
常用成方：銀翹散、桑菊飲、人參敗毒散、參蘇飲等。
（2）心脾血虛 治法：健脾寧心，補血安神。 處方：黃芪12克，當(dāng)歸9克，阿膠3克（另沖），龍眼肉3克，柏子仁12克，酸棗仁12克，茯神12克，生地15克，丹參30克，炙甘草6克。
加減：心煩不寐者可加夜交藤、合歡皮；早博頻發(fā)者可酌加苦參；面黑舌紫血瘀加川芎、赤芍。
用法：阿膠一味另燉，然后沖入煎好湯藥中口服。余藥每日1劑，水煎服。
常用成方：歸脾湯、當(dāng)歸補血湯、參芪益氣湯、保元湯 。
（3） 治法：益氣養(yǎng)陰，寧心復(fù)脈。 處方：知母6克，黃柏9克，生地12克，玉竹12克，麥冬15克，龍骨、牡蠣各20克，酸棗仁12克，柏子仁12克，黨參20克，炙甘草6克。
加減：心悸頻，脈呈結(jié)代，重用炙甘草；午后低熱加地骨皮；腦痛胸悶較甚加瓜蔞皮；失眠嚴(yán)重加服朱砂安神丸。
用法：方中龍骨、牡蠣?wèi)?yīng)先煎20～30分鐘，然后放入其他藥物共煎，每日1劑，分2次服。
常用成方：可選炙甘草湯、生脈散、天王補心丹加減復(fù)脈湯等方。
（4）氣滯血瘀 治法：理氣活血，寧心安神。 處方：丹參30克，赤芍15克，紅花6克，降香15克，郁金9克，薤白12克，瓜蔞12克，黨參15克，炙甘草6克，山楂15克。
加減：血瘀明顯加桃仁、檀香；兼陽虛可酌如附子；心悸甚加珍珠母、龍齒等。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
常用成方：血府逐瘀湯、失笑散、丹參飲等。
【病毒性心肌炎專方治療】
（1）清心蓮子飲 組成：生黃芪15克，黨參15克，蓮子肉15克，茯苓12克，車前子15克，黃芩9克，炙甘草9克。 用法：每日1劑，水煎，分2次服。
（2）健心湯 組成：生地15克，麥冬15克，桂枝9克，炙甘草15克，黨參15克，苦參9克，甘松6克，丹參30克，紫石英30克，板藍根15克。 加減：陰虛火旺去桂枝，加玄參；早搏頻繁加茶樹根、常山、生姜；心動過速加琥珀粉；胸悶痛加郁金、檀香；夜寐不寧加蓮子心、淮小麥、五味子。 用法：每日1劑，水煎，分2次服，3個月為一療程。
（3）寧心湯 組成：人參10克，麥冬10克，生地15克，棗仁10克，桂枝6克，瓜蔞殼10克，夜交藤20克，丹參15克，炙甘草10克。 用法：每日1劑，水煎，分2次服。人參另蒸服。
【清心通玄法治療病毒性心肌炎】
病毒性心肌炎的西醫(yī)發(fā)病機理與中醫(yī)學(xué)玄府理論的“玄府-細胞間隙”假說，在結(jié)構(gòu)及功能上存在著異曲同工之處。 病毒性心肌炎是一種間質(zhì)性炎癥， 病發(fā)部位在心肌間質(zhì)。 西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，細胞與細胞之間存在著細胞間質(zhì)，含纖維、基質(zhì)、流體物質(zhì)（組織液、淋巴液、血漿等），起著支持、保護、連接和營養(yǎng)的作用，與“玄府-細胞間隙”吻合，甚至后者更為深入。“細胞間隙”有著更為廣泛的意義，不僅僅是細胞間質(zhì)，還包括細胞內(nèi)外聯(lián)系通道——細胞膜離子通道、載體等。 玄府是從“孔”“門”等生化的概念，結(jié)構(gòu)上也應(yīng)有其“孔隙”屬性，細胞間隙及細胞膜上的微細的離子通道才是發(fā)揮玄府物質(zhì)交換（氣液宣通）甚至是信息交流（神機出入）的物質(zhì)載體。 病毒性心肌炎屬中醫(yī)“心悸”“怔忡”“胸痹”范疇。 急性期因正氣不足，外感溫?zé)峄驖駸岫拘扒忠u，入里化熱， 蓄結(jié)于心， 耗氣傷陰，“陽熱易為郁結(jié)”“如火煉物，熱極相合，而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也”，病情纏綿不愈，慢性期則為熱毒郁結(jié)不散，閉塞心之玄府，氣血津液運行不暢，氣滯、痰凝、血瘀則隨之產(chǎn)生，且三者之間相互為患，膠著不解，病久入絡(luò)、入血，隨邪毒深入經(jīng)隧脈道。 因此，病毒性心肌炎的根本病機為熱毒拂郁，玄府不利，急性期以正氣不足，腠理空虛，邪毒乘虛淫心，玄府密閉，氣血拂郁為主，慢性期以痰瘀澀滯，玄府閉塞，氣陰兩傷為主，縱觀本病，清心通玄法為其根本治療大法。只要心之玄府一通，氣血、津液能得以正常敷布、流通，氣血歸于正道，津液歸于正化，瘀血、痰濁、氣滯也能夠隨之而解，雖然未用通絡(luò)、化痰之品，但仍然能起到活血、利濕、除痰以及玄府通利的功效。 研發(fā)中藥制劑心安顆粒 以清心通玄法為治療法則的心安顆粒, 是數(shù)年經(jīng)過臨證反復(fù)驗證研發(fā)而成的復(fù)方純中藥制劑，由黃芪、苦參、赤芍、板藍根等中藥組成。 “正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”所謂辨證求因，審證求本，玄府本虛，則治病求本，遂以補益通玄府，故方中黃芪為君藥，益氣，御風(fēng)，托毒；毒是關(guān)鍵致病因子，以苦參、板藍根清熱解毒，赤芍涼血活血，使熱毒郁解，玄府自然通順。 縱觀本方，諸藥配伍得當(dāng)，標(biāo)本同治，補而不滯，涼而不遏，故正復(fù)邪去，玄府通利，癥解病愈。臨證以本方為基礎(chǔ)，急性期可加連翹、防風(fēng)之屬，正如“上焦如羽，非輕不取”，借風(fēng)藥輕靈之性，開闔玄府郁結(jié)之氣；慢性期可加蟬蛻、僵蠶、地龍之品，借蟲類風(fēng)藥入絡(luò)搜風(fēng)，痰瘀澀滯得除，玄府以通，氣液得以宣通。大量臨床實驗證明：清心通玄法對急性病毒性心肌炎有良好的療效，能明顯改善患者的主要臨床癥狀、調(diào)節(jié)體液免疫、細胞免疫、降低心肌酶、體內(nèi)外抗CVB3、抗心律失常等作用，體現(xiàn)了多靶點、多效應(yīng)的特點，具有較好的心肌保護作用，顯示出良好的應(yīng)用前景。 驗案 張某，男性，23 歲，學(xué)生。 胸悶、心悸、氣短 1 個月。 患者 1 個月前曾患感冒，病愈后不久，出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，陣發(fā)性發(fā)作，發(fā)無定時，伴心煩，體倦乏力， 嗜睡，納差，午后伴低熱（體溫在36.9℃~37.5℃）、口干欲飲水，舌尖紅少苔，脈細數(shù)無力。心率102 次/分，心律不齊，可聞及早搏，無心臟雜音，查心肌酶譜提示升高，心電圖：心動過速，室性早搏。 診斷：屬心悸證。 治法：解毒寧心，除郁通玄。 處方：在心安顆粒方藥基礎(chǔ)上，加虎杖12g，茵陳15g，連翹6g，甘草6g。日1劑，水煎服。 服藥7劑后，胸悶、心悸減輕，體溫恢復(fù)正常，但覺咽喉不適，體倦乏力，口干欲飲水，上方去茵陳，加射干12g，黃芪易為30g，玄參12g，沙參15g，繼服。前后加減20余劑，諸癥消失，復(fù)查心電圖提示竇性心律。門診隨訪1 年未復(fù)發(fā)。 患者素體固虛，邪毒乘虛而忤犯于心，玄府拂郁，日久化熱傷陰，辨證為邪毒侵心，玄府拂郁，治之在心安顆粒方藥基礎(chǔ)上加減，板藍根、苦參、虎杖、茵陳清熱解毒，小劑量連翹質(zhì)輕性辛，具輕揚之性，通利玄府之功，拂郁自除，“水精四布、五經(jīng)并行”，故“氣液宣通”；二診時考慮“毒”已清過半，恐苦寒清熱藥力度甚重，礙脾傷胃，故去茵陳，加射干清咽利喉，沙參之屬滋陰，重用黃芪補氣，甘溫補玄府之虛，是為“補中寓通”，以補助通，仍屬通法范疇。 故診病時審證求因，循序漸進，理法方藥，隨癥加減，則病自瘥也。
【病毒性心肌炎的針灸療法】
耳穴壓丸 取穴：①窒性早搏：心、冠狀動脈、毛細血管、前列腺；②房性早搏：心房、小腸、腎；③結(jié)性早搏：房室結(jié)、毛細血管、迷走；④I度房室傳導(dǎo)阻滯：房室結(jié)、腎上腺、迷走。冠狀動脈穴位置：耳輪腳未端和對耳屏外側(cè)外緣；毛細血管穴位置：耳甲艇和耳甲腔交界處，呈人字形，分別斜向兩腔的內(nèi)上和內(nèi)下；心房穴位置：心與耳屏外緣正中處；房室結(jié)穴位置：耳舟下方內(nèi)側(cè)和耳輪內(nèi)側(cè)相當(dāng)對耳輪下腳水平處；迷走穴位置：耳輪下腳內(nèi)側(cè)下方和耳迷根部位。 操作：按癥取穴。用咽喉丸或王不留行子貼壓雙側(cè)耳穴，每3～5日換貼1次。10次為1療程。
【病毒性心肌炎的辨證用藥經(jīng)驗】
辨證責(zé)之心、肺、脾
心之氣陰兩傷為發(fā)病之本。病毒性心肌炎屬于中醫(yī)“心悸”“胸痹”“溫病”等范疇,多為外感溫?zé)嵝岸?/span>,由表入里,損傷心臟；且外感溫?zé)嵝坝謽O易耗氣傷陰；如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云：“壯火食氣。”清陳平伯《外感溫病篇》所謂：“風(fēng)溫燥熱之病,燥則傷陰,熱則傷津”即此意也?！稄埐пt(yī)案》亦說：“溫邪時毒,傷人陰血津液為其常，陽氣耗損為其變。”心氣虛則心臟鼓動無力，血運不暢；心陰虛則心失所養(yǎng)，氣陰兩傷則出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、脈結(jié)代等一系列臨床表現(xiàn)。若病情遷延，失治誤治，陰損及陽而致陰陽兩虛，則病情日趨復(fù)雜、重篤而危及患者生命。正如《丹溪手鏡·悸》曰：“有氣虛者，由陽氣內(nèi)，心下空虛，正氣內(nèi)動，心悸脈代，氣血內(nèi)虛也。”《脈經(jīng)》也有相關(guān)闡述：“熱病七八日，脈代。”《諸病源候論》亦指出：“凡驚悸者，由體虛心氣不足，心之府為風(fēng)邪所乘，或恐懼憂迫，令心氣虛，亦受風(fēng)邪。風(fēng)邪搏于心，則驚不自安。驚不自已，則悸動不安。”故楊思進認(rèn)為：心氣陰兩虛為病毒性心肌炎病本所在，是其發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)，是疾病整個演變過程中的主要病理變化。
肺脾功能失常為發(fā)病的重要因素。楊思進認(rèn)為病毒性心肌炎的病位雖在心，但其發(fā)病與肺、脾有很大的關(guān)系。心之氣陰兩傷，肺失濡潤，脾失健運，共同形成了本病的病理機制。
急性病毒性心肌炎初起多出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咽部腫痛等肺系癥狀，從大量臨床統(tǒng)計資料來看，本病出現(xiàn)上呼吸道或腸道感染癥狀者高達75%～90%，國外亦報道約59%～80%的病毒性心肌炎患者，有過流感或腹瀉等先驅(qū)病毒感染史。肺主一身之氣，百脈朝會于肺，肺氣可貫心脈，心肺同居上焦，正如《素問·經(jīng)脈別論》云：“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈。”肺為嬌臟，不耐寒熱，易感外邪，“邪之所湊，其氣必虛”，溫?zé)嵝岸厩忠u肺衛(wèi)，可致肺氣耗傷，肺經(jīng)郁熱，浸淫及心，消灼心陰，耗傷心氣，故臨床每見呼吸道感染之時或稍后，漸感心慌、 胸悶、胸痛、氣急、氣短，動則加劇之心氣陰兩傷的征象，正所謂“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?/span>”
金元李東垣以來，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”“四季脾旺不受邪”等理論受到眾多醫(yī)家的推崇。脾為后天之本，氣血生化之源，主升而統(tǒng)血，不斷化生血液而上注于心。若脾不生血，血虛無以濡養(yǎng)，心神失養(yǎng)而發(fā)動悸。正如《證治準(zhǔn)繩·驚悸恐》所說：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣失守，失守則舍空，舍空而痰客之，此驚悸之所由發(fā)也。”另一方面，脾為水濕運化之樞紐，脾失健運，則痰濕內(nèi)生，擾動心神而發(fā)為心悸。此外，由于本病多因感受溫?zé)嵝岸径l(fā)病，部分醫(yī)家常堆砌大隊清熱解毒的藥物，殊不知該類藥物多苦寒傷陽，寒凝血澀不行，敗胃則脾胃運化失調(diào)，濕從內(nèi)生，濕郁化熱，聚濕生痰，尤其是素體虧虛、氣血虛弱、胃腸素虛之人更易形成痰濁、濕熱膠著不解之勢，“子病及母”發(fā)展為“胸痹”“心悸”等。因此,脾胃虛弱常造成“血虛”“痰阻”“濕滯”的病理機制，從而形成“虛實夾雜”的病理改變，導(dǎo)致本病纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。
總的來說，心藏神，主血脈，司血液之運行；肺主氣，主治節(jié)，朝百脈，為相傅之官，佐心氣以行血；脾主運化，為氣血生化之源。溫?zé)嵝岸厩忠u，肺衛(wèi)失固，病邪內(nèi)侵于心，耗散心氣、損傷心陰；脾氣受損、脾失健運、聚濕生痰、痰濕郁阻，血脈被遏而致心血不暢、心神不寧或脾虛血虧、心失所養(yǎng)，導(dǎo)致虛中挾濕及虛中挾痰之病變；再者，心氣不足或心陰被耗，血滯不行，或肺氣虛弱，不能助心行血而血行無力，又會出現(xiàn)虛中挾瘀之病變?？梢姺?、脾功能失調(diào)會產(chǎn)生痰、濕、氣滯、血瘀等病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物既阻礙了機體氣血津液的正常運行，同時又直接作用于心、肺、脾，使其氣血陰陽進一步失調(diào)，從而加重心氣心陰的損傷，使病情更加復(fù)雜化。因此肺、脾功能失常在病毒性心肌炎的發(fā)病中亦起著重要作用。
治療分層次
早期注重祛邪，益氣養(yǎng)陰貫穿始終。溫?zé)嵝岸?，侵襲肺衛(wèi)，不得宣散，由表入里，導(dǎo)致心、肺、脾的功能失調(diào)，邪毒既自外來，理應(yīng)從外而解，因此疾病初起以驅(qū)邪為主。楊思進擬定“清熱利濕化痰，活血化瘀解毒”為本病早期的基本治療思路，緊緊圍繞“毒、濕、瘀、痰”等病理關(guān)鍵，辨證施治，消除病邪，保護心肌。臨證常用的清熱解毒之品為金銀花、連翹、板藍根、牛蒡子、貫眾、虎杖等；常用化痰除濕之品為茯苓、澤瀉、滑石、車前子、薏苡仁、半夏等；常用活血化瘀之品為紅花、丹參、川芎、赤芍等。根據(jù)熱、痰、濕邪的偏重，隨時調(diào)整。針對病毒性心肌炎發(fā)病之本，益氣養(yǎng)陰貫穿本病治療的始終。楊思進指出：即使在本病早期，邪氣較盛，用藥亦不忘顧護心臟，臨證常用的益氣養(yǎng)陰藥有麥冬、沙參、天冬、石斛、五味子、太子參、黃芪等。病毒性心肌炎早期，重在祛邪，以清熱解毒、化瘀除痰為主，輔以益氣養(yǎng)陰，且養(yǎng)陰之品應(yīng)選用不滋膩之品，以免礙邪；病毒性心肌炎中、后期或癥期，以正虛為主，治療應(yīng)重在補益心氣，滋養(yǎng)心陰，安神定悸，若此期又因起居不慎，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于心，乃致病情急性發(fā)作，此時治療上仍應(yīng)以清解邪毒為主，“邪去則正安”，但是用藥不宜過度苦寒，以免更耗氣傷陰，且清解邪毒之品服用時間不宜過長。
重視調(diào)理肺脾
肺為嬌臟，易傷難調(diào)，在病毒性心肌炎早期常出現(xiàn)肺臟功能失調(diào)，肺心同病。“肺以降為順，喜潤惡燥”，故邪實為主時，以宣肺、降氣、清熱、化痰為“調(diào)理肺臟”之法；若肺氣不足，衛(wèi)外不固，則常反復(fù)感受外邪而發(fā)病，以益氣固表為“補肺”之法，同時囑咐患者在本次疾病痊愈后，再堅持服用1周的中藥以固表護肺，常以“玉屏風(fēng)散”加減治療。調(diào)理脾胃，開啟脾胃化源之樞機是楊思進治療本病的另一特點。脾為心之子，子病及母，影響心的功能，調(diào)理脾胃是提高本病療效的一個途徑。臨證中調(diào)理脾胃亦要分清陰陽而施治，脾陽主運化吸收，脾陰主營血；胃陽主腐熟納谷，胃陰主津液。如脾陽虛弱，治宜補中燥濕，胃陽不足則宜溫胃振陽；脾陰虛則著重養(yǎng)營和血，胃陰不足則偏重養(yǎng)陰清熱，才能使脾胃生機蓬勃，化源充足，心有所養(yǎng)。
臨證不忘疏肝
在臨證中發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎患者多伴有肝氣不舒、情志不暢等心肝同病之證，同時由于部分醫(yī)生夸大病情和對本病的不正確解釋，給患者造成了不必要的精神負擔(dān)。針對這種情況，楊思進指出，一方面要對病情有正確的認(rèn)識，給患者做必要的心理疏導(dǎo)，解除患者的緊張，同時可酌情配合運用疏肝解郁之品，正如《薛氏醫(yī)案》指出：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”臨床常用柴胡、枳殼、香附、玄胡、川楝子等。其中柴胡入肝經(jīng)，是治療肝氣郁結(jié)的要藥，可配合白芍、當(dāng)歸等以養(yǎng)血柔肝。
