近年來, 人們越來越多的關(guān)注集中在兒童用藥安全上。世界衛(wèi)生組織 ( WHO )指出，兒童潛在用藥錯誤是成人的三倍或更高。2020年全國藥品不良反應監(jiān)測網(wǎng)絡收到嚴重藥品不良反應/事件報告16.7萬份，14歲以下兒童占總報告涉及患者人數(shù)的7.7%。
圖1.2020年藥品不良反應/事件報告涉及患者年齡
早在2006年的藥品不良反應報告中，兒童嚴重不良反應報告就已達到了1088份, 死亡報告101份，兒童嚴重不良反應死亡報告比例顯著高于整體死亡報告比例。
兒童藥物致死原患疾病小部分是較嚴重疾病，其余大部分都是病情較輕的常見病，其致死原因很大程度與用藥錯誤或用藥不當?shù)热藶橐蛩赜嘘P(guān)。因此，這讓患兒家長和公眾很難接受，引發(fā)醫(yī)療糾紛在所難免。
因此，每一位兒科臨床醫(yī)生都必須十分關(guān)注兒童用藥安全。對已發(fā)生的兒童用藥死亡病例進行深入、認真分析，以史為鑒，這對預防兒童嚴重藥物不良反應致死具有重要意義。
新生兒出生時T細胞自身發(fā)育已完善，故新生兒的皮膚遲發(fā)型超敏反應在出生后不久即已形成。兒童嚴重不良反應報告分析表明，過敏反應、過敏性休克、皮疹等不良反應占有較高的比例。在致死性病例報告中有2例患兒均有青霉素過敏史。這提示有過敏史的患兒更容易發(fā)生其他藥物嚴重過敏反應。
有多例兒童發(fā)生頭孢菌素嚴重及偶發(fā)致死性過敏反應，這些過敏反應更易發(fā)生在對多種過敏原有過敏史的患兒中。
研究表明, 全部兒童不良反應報告與死亡病例報告中涉及的藥品均以抗生素為最多。這可能與我國兒童用藥的特點有關(guān)。統(tǒng)計表明，兒科處方中抗生素的使用率在80%左右，不合理用藥率高達50%。另有報道, 抗生素預防用藥占抗生素使用的比例高達57%。提示臨床醫(yī)生存在嚴重的抗生素濫用現(xiàn)象。
另一份13例兒童藥物致死報告中有5例患兒原患疾病為上呼吸道感染，6例為肺炎/支氣管肺炎/氣管炎，這幾例中存在明顯的無指征使用頭孢菌素。
抗生素臨床應用指導原則指出：急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，9 0%左右由病毒所致，病程有自限性，不需 使用抗生素，予以對癥治療即可痊愈；急性氣管炎/支氣管炎以病毒感染多見，多數(shù)病例為自限性，治療原則為以對癥治療為主，不宜常規(guī)使用抗生素。
有報告使用生物制品導致死亡27例，其中26例為疫苗，占死亡報告總數(shù)的26.7%。疫苗導致不良反應的原因有：免疫附加劑引起，如麻疹疫苗和乙型腦膜炎疫苗中的明膠水解物；沒有進行無菌操作；技術(shù)失誤，例如卡介苗接種不正確，疫苗注射太深、未按要求接種至皮內(nèi)等因素。
101份兒童藥物死亡病例報告中解熱鎮(zhèn)痛藥占有5份。有醫(yī)生在沒有查出病因前就盲目使用解熱鎮(zhèn)痛藥，這樣不僅會掩蓋病情，還會引起出汗增多，體溫突然下降而發(fā)生虛脫。
兒童藥物致死病例中有多例超劑量用藥。1例患兒單次給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉達2g，(按體質(zhì)量推算應為0.64g )，且與地塞米松磷酸鈉注射液混合滴注；另一患兒單次給予頭孢哌酮 鈉舒巴坦鈉實際劑量為1g，按體質(zhì)量推算應為0.6g。
1例9歲患兒因“急性腸胃炎”就診，醫(yī)生給予注射用氨芐西林鈉和硫酸阿米卡星注射液兩種抗生素治療，且后者給藥劑量超出說明書用量，最后導致患兒死亡。
1例3歲患兒，因支氣管肺炎就診。醫(yī)生給予注射用鹽酸氨溴索15mg靜脈推注，第二天再次靜脈推注15mg。靜脈推注后約1min，患兒出現(xiàn)面色青紫、抽搐、心跳和呼吸停止，搶救 無效死亡。
注射用鹽酸氨溴索說明書規(guī)定：預防治療2~6歲兒童，每天3次，每次7.5mg。本例患者雖然總劑量沒有超量，但單次劑超過了說明書規(guī)定劑量2倍，且采用風險較大靜推給藥方法。
頭孢曲松鈉說明書中明確指出“給藥前需進行過敏試驗”，并要求以原液稀釋后進行皮膚過敏試驗。1患兒卻未按照說明書進行過敏試驗即給藥，結(jié)果致患兒死亡。
另一患兒因肺炎、顱內(nèi)感染使用注射用頭孢曲松鈉，說明書中規(guī)定1g溶于10ml注射用水中用于靜脈推注，注 射時間不少于2一4min或采用靜脈滴注方式給藥，但醫(yī)生給該患兒用藥方式是1g溶于5ml0.9%氯化鈉注射液中靜脈推注，與說明書明顯不符，也未進行皮膚過敏試驗。
1例10歲腎盂積水術(shù)后患兒，在應用頭孢硫瞇已經(jīng)出現(xiàn)過敏反應的情況下，醫(yī)生改用拉氧頭孢。拉氧頭孢鈉說明書中提示腎功能損害者應慎用，頭孢硫瞇說明書提示腎功能衰退患者應適當減量，患兒腎積水術(shù)后，體質(zhì)狀況較差，先后又使用多種頭孢注射給藥，加重腎臟負擔，過度用藥明顯。
1例2歲患兒，因上呼吸道感染就診。醫(yī)生給予復方維生素注射液(4)后，突感腹部發(fā)癢，伴皮疹，繼之出現(xiàn)全身發(fā)紺、呼吸困難，搶救無效死亡。本例患兒使用復方維生素注射液(4)無用藥指征，且違反禁忌證用藥。復方維生素注射液(4)說明書中明確指出：本品尚未有兒童用藥經(jīng)驗，嚴禁兒童使用。
臨床常見的過敏性休克發(fā)病急，進展快，主要表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸困難、血壓下降，搶救不及時會危及生命。因此，臨床兒童用藥過程中應給予密切關(guān)注，一旦出現(xiàn)過敏樣癥狀應及時搶救。有過敏史的患兒在用藥過程中更應當加強監(jiān)護。
小兒用藥劑量計算方法有按年齡、體重、體表面積等多種方法，無論何種方法計算出的劑量還必須根據(jù)患兒具體情況進行調(diào)整。如，新生兒和腎功能較差的患兒，用藥劑量宜小、次數(shù)宜少。抗癲癇藥要根據(jù)血藥濃度進行劑量調(diào)整。
由于臨床上抗生素的廣泛使用，提示兒科醫(yī)生應在明確診斷基礎(chǔ)上，合理使用，應用過程中要密切關(guān)注患兒反應，一旦發(fā)生不良反應要及時采取正確的搶救措施。
在疫苗的使用過程中應當警惕不良反應的發(fā)生，一旦發(fā)生應當及時救治。而對不良反應的詳盡監(jiān)測和調(diào)查對確定這些反應的原因是必要的，工作人員必需了解對不良反應如何進行詳盡的流行病學調(diào)查，正確的調(diào)查對確定事故原因并糾正免疫的實施至關(guān)重要。
建議臨床醫(yī)生加強與疾病預防控制部門的交流和合作，增強對兒童預防接種用藥的監(jiān)測，提高接種水平, 避免給兒童造成傷害。
兒科臨床醫(yī)生需要嚴格掌握解熱鎮(zhèn)痛藥物的用藥指征，注意劑量范圍及療程，尤其和許多藥物如利尿劑、甲氨蝶呤、類固醇激素等同時應用，更需謹慎。
多例患兒藥物致死病例中存在多藥聯(lián)用現(xiàn)象。對于嬰幼兒和患有嚴重疾病兒童應盡量減少多藥聯(lián)用數(shù)量。嬰幼兒器官組織發(fā)育尚未成熟，腎臟、肝臟排泄解毒功能弱，多藥聯(lián)用特別是注射劑多藥聯(lián)用，向患兒體內(nèi)輸注大量液體，加重患兒腎臟、心臟負擔，容易引發(fā)嚴重不良反應，甚至死亡。
患有嚴重疾病的兒童，各臟器功能減弱，用藥更應該謹慎，不宜選用肝、腎毒性較強的藥品，更應減少不必要的多藥聯(lián)用數(shù)量，對于根據(jù)病情必須使用的藥品，必須 密切監(jiān)測患兒用藥后的反應。
由于兒科用藥的特殊性，用藥中要盡量避免超劑量用藥，并控制給藥速度。藥品說明書中規(guī)定了給藥劑量、給藥途徑、溶劑、配液完成后放置時間、給藥速度等內(nèi)容，這些均為藥品安全的影響因素。
兒童藥物致死病例中出現(xiàn)了超劑量給藥、溶劑使用錯誤、給藥速度過快等不合理用藥問題。另外，如果采用靜脈注射途徑給藥，短時間內(nèi)注入患兒體內(nèi)高濃度藥品，若注射速度過快更容易引發(fā)嚴重不良反應。靜脈推注途徑比靜脈滴注途徑給藥風險更大。
兒科超說明書用藥對患兒和醫(yī)生風險都很高，臨床醫(yī)生必須有循證醫(yī)學證據(jù)，并征得患兒家長的知情同意，還要履行相關(guān)的書面手續(xù)，方可謹慎實施。
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