饒向榮辨治動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄(ARAS)是引起終末期腎病的重要原因，其發(fā)生發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)而又緩慢的過程。迄今為止，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)ARAS尚缺乏有效的治療措施。研究表明，血管重建風(fēng)險(xiǎn)巨大，且未能對(duì)。腎功能和血壓的改善，以及心血管事件的減少和死亡率的降低帶來任何好處，而支架植入術(shù)治療對(duì)腎功能的進(jìn)展無明確療效，并會(huì)導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。
自2001年起，筆者導(dǎo)師饒向榮教授帶領(lǐng)研究團(tuán)隊(duì)開展了對(duì)該病的中醫(yī)臨床研究，并取得較好效果。現(xiàn)將饒師對(duì)該病的中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)和治法介紹如下。
1.病因病機(jī)
一般而言，動(dòng)脈粥樣硬化(As)的病因病機(jī)有氣虛血瘀、痰瘀互阻、肝腎陰虛、氣滯血瘀等，多從痰、瘀和痰瘀互結(jié)來認(rèn)識(shí)。但隨著疾病的進(jìn)展，ARAS不僅表現(xiàn)為痰瘀阻脈，還有毒損血脈等病機(jī)變化。在AS過程中，痰、瘀、毒既是疾病的病理產(chǎn)物，又是疾病的致病原因。瘀毒在疾病發(fā)展過程中可以相互轉(zhuǎn)化，互為因果，因此，有學(xué)者認(rèn)為，高脂血癥應(yīng)屬中醫(yī)的痰濕，AS多屬痰瘀互阻，血脈不通，而易損斑塊及伴隨的炎癥反應(yīng)和血栓形成則屬于瘀毒致變的病機(jī)范疇。
饒師結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為在慢性腎臟病(CKD)患者的血管損傷中，既有類似于傳統(tǒng)As的病機(jī)變化，又有其獨(dú)特的一面：與非CKD人群之痰濕瘀阻不同，CKD主要表現(xiàn)為水濕、濕熱久蘊(yùn)成濁，濁毒傷脈，導(dǎo)致濁瘀互阻。濁毒是ARAS發(fā)生發(fā)展過程中影響CKD預(yù)后的重要因素。這與CKD過程中腸原性尿毒素蓄積導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損和AS相一致。
另外，饒師對(duì)ARAS患者進(jìn)行中醫(yī)虛損和邪實(shí)證候評(píng)分發(fā)現(xiàn)，虛損證中脾腎氣虛證出現(xiàn)頻次最高(56．67％)，邪實(shí)證中血瘀證出現(xiàn)頻次最高(88．33％)。氣血互根互用，氣血失常導(dǎo)致氣滯血瘀，氣血失和，不榮經(jīng)脈，產(chǎn)生經(jīng)脈瘀阻不通等。ARAS多伴眩暈、消渴、胸痹等，病理變化甚為復(fù)雜，特別是有腎損害的患者，隨著疾病的進(jìn)行性發(fā)展，腎功能不全的進(jìn)行性加重，病機(jī)變化為虛實(shí)夾雜，其病在血脈，根在臟腑。虛為脾腎虛，實(shí)為水濕、濕濁、濕熱、瘀血，濕熱痰濁瘀血互結(jié)，脈絡(luò)閉阻，痰瘀梗阻，痰瘀膠結(jié)，血管堵塞導(dǎo)致As、狹窄，甚至閉塞。疾病過程中多有“因虛致瘀”和“久病入絡(luò)”的基本病機(jī)。后期脾腎衰敗出現(xiàn)多種內(nèi)生之邪交織的復(fù)雜病機(jī)變化，如水瘀互結(jié)、痰凝血瘀、瘀熱內(nèi)生、瘀毒阻脈等。
2.治法與用藥
2．1和胃降濁
ARAS進(jìn)展過程中，其重要的病理產(chǎn)物濕熱、水濕久蘊(yùn)成濁，阻礙氣機(jī)，導(dǎo)致樞機(jī)不利，脾胃升降失司，尤以胃失和降為主，日久則濁毒對(duì)各臟腑均產(chǎn)生不利影響。特別是濁毒傷脈所致濁瘀互阻是CKD最重要的邪實(shí)特征，且能進(jìn)一步傷及臟腑，導(dǎo)致疾病的進(jìn)展和濁毒的進(jìn)一步蓄積。
生理狀態(tài)下，腸道微生物所產(chǎn)生的大量有機(jī)化合物須由腎臟清除。當(dāng)腎功能受損時(shí)，這些有機(jī)化合物通過尿液的排泄將減少，在體內(nèi)形成蓄積，進(jìn)而加重尿毒癥，即所謂“腸原性尿毒素”，其代表性成分吲哚酚硫酸鹽(Is)和對(duì)甲酚硫酸鹽(Pcs)的突出特點(diǎn)是具有很高的蛋白結(jié)合率，難以排泄，易蓄積。這與“濁毒”對(duì)機(jī)體損傷的病機(jī)有相通之處。對(duì)此，饒師臨證強(qiáng)調(diào)和胃降濁法，既要調(diào)理脾胃，杜絕生濁之源：又要降逆瀉濁，驅(qū)除已生之邪，以減輕濁毒之邪對(duì)血脈的損傷。處方：陳皮、半夏、太子參、茯苓、黃芩、黃連、柴胡、當(dāng)歸、益母草、牡丹皮、大黃。方用半夏燥濕化痰、散結(jié)降逆、和胃降濁為主藥；陳皮與黃芩、黃連相伍，陳皮辛散，芩、連苦降，合則辛開苦降、宣達(dá)結(jié)氣，以泄氣降濁，體現(xiàn)舍性取用的配伍特點(diǎn)；人參、茯苓以補(bǔ)氣健脾，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，牡丹皮活血養(yǎng)陰，柴胡、大黃一升一降。全方共奏益氣活血降濁之功。
2．2氣、血、濕同治
氣、血、濕三者病理關(guān)系緊密，相互影響。氣有氣虛、氣滯，血有血虛、血瘀，氣虛易致水濕停滯。濕有痰濕、水濕、濕熱、濕濁之別，濕邪日久生內(nèi)熱，病久多有血瘀，肺脾。腎氣虛，夾濕夾瘀夾熱，病情纏綿難愈。ARAS進(jìn)展過程中，往往表現(xiàn)復(fù)雜，屬虛實(shí)夾雜之證。其正虛證型常見脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛；邪實(shí)證型則常見血瘀證、濕熱證、濕濁證、水氣證、風(fēng)動(dòng)證。各證型之間相互關(guān)聯(lián)，相互轉(zhuǎn)化，各證型可互見，如濕熱夾瘀、痰濕郁熱及濕濁夾瘀等。
治療上宜平補(bǔ)氣血，活血不破血。ARAS患者多表現(xiàn)氣虛、血瘀，故常用益氣活血中藥。補(bǔ)益脾腎不可過于滋膩，否則易致氣滯；若過于溫陽(yáng)，則易耗氣傷陰。常用補(bǔ)氣藥有黃芪、白術(shù)、太子參、黨參等。對(duì)有腎陽(yáng)虛表現(xiàn)者，不宜用大熱之品，如附子、肉桂、干姜等，而用溫而不燥之菟絲子、續(xù)斷、淫羊藿、鹿角片等。對(duì)血瘀為主者，以益氣養(yǎng)血活血為主，不宜用破血藥，否則易傷氣，常用藥物有赤芍、白芍、當(dāng)歸、雞血藤、川芎、益母草等。
另外，ARAS病程較長(zhǎng)，尤其是長(zhǎng)期有腎功能不全表現(xiàn)者，痰、濕、瘀血等邪實(shí)往往是影響預(yù)后主要因素，因此，在補(bǔ)益脾腎的同時(shí)，不能輕視驅(qū)邪，對(duì)濁毒的清除應(yīng)貫穿治療的始終。常用澤瀉、車前草、穿山龍等利濕泄?jié)帷Ｈ魸駸崽N(yùn)毒者，常用白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒利濕：水停明顯者，加葶藶子、大腹皮利水消腫。
2．3重視心腎同治
ARAS進(jìn)展過程中，腎功能不全加重，濁毒內(nèi)蘊(yùn)。濁毒為患，不僅具有膠著壅滯的特點(diǎn)，且毒邪性烈善變，可直傷臟腑，壅腐氣血，灼傷血脈。
饒師認(rèn)為，ARAS進(jìn)展所致“濁毒蓄積傷脈”是心腎雙重危險(xiǎn)因素，故治療時(shí)，要注意對(duì)腦血管疾病的預(yù)治。ARAS常出現(xiàn)難以控制的高血壓，這對(duì)心腎功能產(chǎn)生非常不利影響。濁毒內(nèi)阻傷脈，常見胸悶、胸痛、心悸等心脈受阻缺血癥狀，易發(fā)生急性心血管事件。故饒師臨證重視心腎同治，在繼承戴希文教授經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，創(chuàng)制強(qiáng)心益腎緩衰方(主要組成藥物有黃芪、黨參、丹參、郁金、葶藶子、豬苓、茯苓、澤瀉、黃精、車前草、大黃、大腹皮、檀香)。方中黃芪、黨參、丹參、郁金益氣活血，葶藶子、茯苓、澤瀉、車前草、大黃、大腹皮利濕降濁，檀香溫通心脈，加黃精顧護(hù)陰液。全方共奏益氣活血、化瘀利水降濁之效。
3.典型病例
患者，男，63歲，因“血肌酐升高3月余，雙下肢水腫3年”于2012年11月12日初診。既往有高血壓病20余年，甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺結(jié)節(jié)病史lO余年，2012年1月因腦梗死遺留有右下肢輕度麻木，2012年7月行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。查：血壓140／70mm Hg(1mm Hg=O．133 kPa)，雙下肢輕度可凹性水腫。生化檢查示：總蛋白76．8g／L，白蛋白39．1g／L，球蛋白37．7g／L，尿酸389 p～nol／L，總膽固醇5．4 mmol／L，三酰甘油2．25 mmol/L肌酐181 Wnol／L，磷1．45 mmol／L。尿常規(guī)示：蛋白(+)。血常規(guī)：白細(xì)胞5．2×10/L，紅細(xì)胞3．49×10”/L血紅蛋白104g／L，血小板256×10。／L，紅細(xì)胞壓積29．4％。24 h尿蛋白定量630 mg，腎小球?yàn)V過率39．7 mL／min。B超示：右腎8．9 cmX4．3 cm，左腎9 cmX4．4 cm，實(shí)質(zhì)1．1 cm。磁共振示：雙腎動(dòng)脈硬化，并左腎起始段狹窄，腹主動(dòng)脈及兩側(cè)髂總動(dòng)脈多發(fā)性動(dòng)脈硬化癥。刻下：乏力，口干口苦，常覺胸悶，無心慌和頭暈，納可，眠差，大便稀、日行2～3次，夜尿2～3次，舌黯紅，苔黃，脈弦滑。辨證為氣虛血瘀，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治以益氣養(yǎng)陰、清熱利濕活血。處方：黃芪15g，太子參15g，黃精15g，當(dāng)歸15g，川芎10g，赤芍15g，白芍15g，益母草12g，穿山龍20g茯苓15g，澤瀉15g車前草18g，黃芩15g牛膝12g，大黃12g。每日1劑，水煎服。服15劑后，乏力明顯緩解，守方繼服30劑，患者胸悶次數(shù)明顯減少，水腫基本緩解。守方加減繼服30劑后血清肌酐維持在100 pmol／L左右。2013年1月查肌酐110 p．mol／L，鉀離子3．9 mmol／L，尿素氮6．34 mmol／L，血糖8．18 mmol／L；24 h尿蛋白定量392 mg。癥狀明顯緩解，胸悶偶見。
按：ARAS所致腎臟缺血缺氧，引起腎功能進(jìn)行性減退，若合并有糖尿病或高血壓，患者往往表現(xiàn)為氣陰不足、濕熱瘀互阻。本案以益氣養(yǎng)陰、活血利水為法，祛邪不傷正，效果顯著。
4.結(jié)語(yǔ)
饒師認(rèn)為，ARAS為慢性進(jìn)展性疾病，對(duì)該病的早期診斷和治療具有重要意義。對(duì)ARAS的治療應(yīng)在積極控制血壓的基礎(chǔ)上，延緩腎功能衰竭進(jìn)展，并要積極關(guān)注心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥。臨床診療要明確該病的中醫(yī)證候特點(diǎn)，仔細(xì)辨證，提高療效。
聯(lián)系客服
