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饒向榮辨治動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

饒向榮辨治動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄(ARAS)是引起終末期腎病的重要原因,其發(fā)生發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)而又緩慢的過程。迄今為止,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)ARAS尚缺乏有效的治療措施。研究表明,血管重建風(fēng)險(xiǎn)巨大,且未能對(duì)。腎功能和血壓的改善,以及心血管事件的減少和死亡率的降低帶來任何好處,而支架植入術(shù)治療對(duì)腎功能的進(jìn)展無明確療效,并會(huì)導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2001年起,筆者導(dǎo)師饒向榮教授帶領(lǐng)研究團(tuán)隊(duì)開展了對(duì)該病的中醫(yī)臨床研究,并取得較好效果。現(xiàn)將饒師對(duì)該病的中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)和治法介紹如下。

1.病因病機(jī)

一般而言,動(dòng)脈粥樣硬化(As)的病因病機(jī)有氣虛血瘀、痰瘀互阻、肝腎陰虛、氣滯血瘀等,多從痰、瘀和痰瘀互結(jié)來認(rèn)識(shí)。但隨著疾病的進(jìn)展,ARAS不僅表現(xiàn)為痰瘀阻脈,還有毒損血脈等病機(jī)變化。在AS過程中,痰、瘀、毒既是疾病的病理產(chǎn)物,又是疾病的致病原因。瘀毒在疾病發(fā)展過程中可以相互轉(zhuǎn)化,互為因果,因此,有學(xué)者認(rèn)為,高脂血癥應(yīng)屬中醫(yī)的痰濕,AS多屬痰瘀互阻,血脈不通,而易損斑塊及伴隨的炎癥反應(yīng)和血栓形成則屬于瘀毒致變的病機(jī)范疇。

饒師結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為在慢性腎臟病(CKD)患者的血管損傷中,既有類似于傳統(tǒng)As的病機(jī)變化,又有其獨(dú)特的一面:與非CKD人群之痰濕瘀阻不同,CKD主要表現(xiàn)為水濕、濕熱久蘊(yùn)成濁,濁毒傷脈,導(dǎo)致濁瘀互阻。濁毒是ARAS發(fā)生發(fā)展過程中影響CKD預(yù)后的重要因素。這與CKD過程中腸原性尿毒素蓄積導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損和AS相一致。

另外,饒師對(duì)ARAS患者進(jìn)行中醫(yī)虛損和邪實(shí)證候評(píng)分發(fā)現(xiàn),虛損證中脾腎氣虛證出現(xiàn)頻次最高(5667),邪實(shí)證中血瘀證出現(xiàn)頻次最高(8833)。氣血互根互用,氣血失常導(dǎo)致氣滯血瘀,氣血失和,不榮經(jīng)脈,產(chǎn)生經(jīng)脈瘀阻不通等。ARAS多伴眩暈、消渴、胸痹等,病理變化甚為復(fù)雜,特別是有腎損害的患者,隨著疾病的進(jìn)行性發(fā)展,腎功能不全的進(jìn)行性加重,病機(jī)變化為虛實(shí)夾雜,其病在血脈,根在臟腑。虛為脾腎虛,實(shí)為水濕、濕濁、濕熱、瘀血,濕熱痰濁瘀血互結(jié),脈絡(luò)閉阻,痰瘀梗阻,痰瘀膠結(jié),血管堵塞導(dǎo)致As、狹窄,甚至閉塞。疾病過程中多有“因虛致瘀”和“久病入絡(luò)”的基本病機(jī)。后期脾腎衰敗出現(xiàn)多種內(nèi)生之邪交織的復(fù)雜病機(jī)變化,如水瘀互結(jié)、痰凝血瘀、瘀熱內(nèi)生、瘀毒阻脈等。

2.治法與用藥

21和胃降濁

ARAS進(jìn)展過程中,其重要的病理產(chǎn)物濕熱、水濕久蘊(yùn)成濁,阻礙氣機(jī),導(dǎo)致樞機(jī)不利,脾胃升降失司,尤以胃失和降為主,日久則濁毒對(duì)各臟腑均產(chǎn)生不利影響。特別是濁毒傷脈所致濁瘀互阻是CKD最重要的邪實(shí)特征,且能進(jìn)一步傷及臟腑,導(dǎo)致疾病的進(jìn)展和濁毒的進(jìn)一步蓄積。

生理狀態(tài)下,腸道微生物所產(chǎn)生的大量有機(jī)化合物須由腎臟清除。當(dāng)腎功能受損時(shí),這些有機(jī)化合物通過尿液的排泄將減少,在體內(nèi)形成蓄積,進(jìn)而加重尿毒癥,即所謂“腸原性尿毒素”,其代表性成分吲哚酚硫酸鹽(Is)和對(duì)甲酚硫酸鹽(Pcs)的突出特點(diǎn)是具有很高的蛋白結(jié)合率,難以排泄,易蓄積。這與“濁毒”對(duì)機(jī)體損傷的病機(jī)有相通之處。對(duì)此,饒師臨證強(qiáng)調(diào)和胃降濁法,既要調(diào)理脾胃,杜絕生濁之源:又要降逆瀉濁,驅(qū)除已生之邪,以減輕濁毒之邪對(duì)血脈的損傷。處方:陳皮、半夏、太子參、茯苓、黃芩、黃連、柴胡、當(dāng)歸、益母草、牡丹皮、大黃。方用半夏燥濕化痰、散結(jié)降逆、和胃降濁為主藥;陳皮與黃芩、黃連相伍,陳皮辛散,芩、連苦降,合則辛開苦降、宣達(dá)結(jié)氣,以泄氣降濁,體現(xiàn)舍性取用的配伍特點(diǎn);人參、茯苓以補(bǔ)氣健脾,當(dāng)歸養(yǎng)血活血,牡丹皮活血養(yǎng)陰,柴胡、大黃一升一降。全方共奏益氣活血降濁之功。

22氣、血、濕同治

氣、血、濕三者病理關(guān)系緊密,相互影響。氣有氣虛、氣滯,血有血虛、血瘀,氣虛易致水濕停滯。濕有痰濕、水濕、濕熱、濕濁之別,濕邪日久生內(nèi)熱,病久多有血瘀,肺脾。腎氣虛,夾濕夾瘀夾熱,病情纏綿難愈。ARAS進(jìn)展過程中,往往表現(xiàn)復(fù)雜,屬虛實(shí)夾雜之證。其正虛證型常見脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛;邪實(shí)證型則常見血瘀證、濕熱證、濕濁證、水氣證、風(fēng)動(dòng)證。各證型之間相互關(guān)聯(lián),相互轉(zhuǎn)化,各證型可互見,如濕熱夾瘀、痰濕郁熱及濕濁夾瘀等。

治療上宜平補(bǔ)氣血,活血不破血。ARAS患者多表現(xiàn)氣虛、血瘀,故常用益氣活血中藥。補(bǔ)益脾腎不可過于滋膩,否則易致氣滯;若過于溫陽(yáng),則易耗氣傷陰。常用補(bǔ)氣藥有黃芪、白術(shù)、太子參、黨參等。對(duì)有腎陽(yáng)虛表現(xiàn)者,不宜用大熱之品,如附子、肉桂、干姜等,而用溫而不燥之菟絲子、續(xù)斷、淫羊藿、鹿角片等。對(duì)血瘀為主者,以益氣養(yǎng)血活血為主,不宜用破血藥,否則易傷氣,常用藥物有赤芍、白芍、當(dāng)歸、雞血藤、川芎、益母草等。

另外,ARAS病程較長(zhǎng),尤其是長(zhǎng)期有腎功能不全表現(xiàn)者,痰、濕、瘀血等邪實(shí)往往是影響預(yù)后主要因素,因此,在補(bǔ)益脾腎的同時(shí),不能輕視驅(qū)邪,對(duì)濁毒的清除應(yīng)貫穿治療的始終。常用澤瀉、車前草、穿山龍等利濕泄?jié)帷H魸駸崽N(yùn)毒者,常用白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒利濕:水停明顯者,加葶藶子、大腹皮利水消腫。

23重視心腎同治

ARAS進(jìn)展過程中,腎功能不全加重,濁毒內(nèi)蘊(yùn)。濁毒為患,不僅具有膠著壅滯的特點(diǎn),且毒邪性烈善變,可直傷臟腑,壅腐氣血,灼傷血脈。

饒師認(rèn)為,ARAS進(jìn)展所致“濁毒蓄積傷脈”是心腎雙重危險(xiǎn)因素,故治療時(shí),要注意對(duì)腦血管疾病的預(yù)治。ARAS常出現(xiàn)難以控制的高血壓,這對(duì)心腎功能產(chǎn)生非常不利影響。濁毒內(nèi)阻傷脈,常見胸悶、胸痛、心悸等心脈受阻缺血癥狀,易發(fā)生急性心血管事件。故饒師臨證重視心腎同治,在繼承戴希文教授經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,創(chuàng)制強(qiáng)心益腎緩衰方(主要組成藥物有黃芪、黨參、丹參、郁金、葶藶子、豬苓、茯苓、澤瀉、黃精、車前草、大黃、大腹皮、檀香)。方中黃芪、黨參、丹參、郁金益氣活血,葶藶子、茯苓、澤瀉、車前草、大黃、大腹皮利濕降濁,檀香溫通心脈,加黃精顧護(hù)陰液。全方共奏益氣活血、化瘀利水降濁之效。

3.典型病例

患者,男,63歲,因“血肌酐升高3月余,雙下肢水腫3年”于20121112日初診。既往有高血壓病20余年,甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺結(jié)節(jié)病史lO余年,20121月因腦梗死遺留有右下肢輕度麻木,20127月行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。查:血壓14070mm Hg(1mm Hg=O133 kPa),雙下肢輕度可凹性水腫。生化檢查示:總蛋白768gL,白蛋白391gL,球蛋白377gL,尿酸389 pnolL,總膽固醇54 mmolL,三酰甘油225 mmol/L肌酐181 WnolL,磷145 mmolL。尿常規(guī)示:蛋白(+)。血常規(guī):白細(xì)胞52×10/L,紅細(xì)胞349×10/L血紅蛋白104gL,血小板256×10。/L,紅細(xì)胞壓積294%。24 h尿蛋白定量630 mg,腎小球?yàn)V過率397 mLmin。B超示:右腎89 cmX43 cm,左腎9 cmX44 cm,實(shí)質(zhì)11 cm。磁共振示:雙腎動(dòng)脈硬化,并左腎起始段狹窄,腹主動(dòng)脈及兩側(cè)髂總動(dòng)脈多發(fā)性動(dòng)脈硬化癥。刻下:乏力,口干口苦,常覺胸悶,無心慌和頭暈,納可,眠差,大便稀、日行23次,夜尿23次,舌黯紅,苔黃,脈弦滑。辨證為氣虛血瘀,濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治以益氣養(yǎng)陰、清熱利濕活血。處方:黃芪15g,太子參15g,黃精15g,當(dāng)歸15g,川芎10g,赤芍15g,白芍15g,益母草12g,穿山龍20g茯苓15g,澤瀉15g車前草18g,黃芩15g牛膝12g,大黃12g。每日1劑,水煎服。服15劑后,乏力明顯緩解,守方繼服30劑,患者胸悶次數(shù)明顯減少,水腫基本緩解。守方加減繼服30劑后血清肌酐維持在100 pmolL左右。20131月查肌酐110 pmolL,鉀離子39 mmolL,尿素氮634 mmolL,血糖818 mmolL24 h尿蛋白定量392 mg。癥狀明顯緩解,胸悶偶見。

按:ARAS所致腎臟缺血缺氧,引起腎功能進(jìn)行性減退,若合并有糖尿病或高血壓,患者往往表現(xiàn)為氣陰不足、濕熱瘀互阻。本案以益氣養(yǎng)陰、活血利水為法,祛邪不傷正,效果顯著。

4.結(jié)語(yǔ)

饒師認(rèn)為,ARAS為慢性進(jìn)展性疾病,對(duì)該病的早期診斷和治療具有重要意義。對(duì)ARAS的治療應(yīng)在積極控制血壓的基礎(chǔ)上,延緩腎功能衰竭進(jìn)展,并要積極關(guān)注心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥。臨床診療要明確該病的中醫(yī)證候特點(diǎn),仔細(xì)辨證,提高療效。

 

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