夏翔醫(yī)案三則
夏翔教授為上海市名中醫(yī)，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼，是全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作優(yōu)秀指導(dǎo)老師。夏老臨床崇尚元?dú)鉃楸荆⒅貧庋孀C，擅長(zhǎng)活血化瘀，遣方用藥?kù)`活變通，每多奇效。筆者有幸拜師學(xué)習(xí)，感悟頗深，獲益良多，現(xiàn)整理夏老臨床辨證施治醫(yī)案3則以饗同道。
1.咳嗽(喉源性咳嗽)
案例1：患者，女，51歲，2008年9月12日初診。2年前，患者因受涼后出現(xiàn)咽癢干咳，曾口服多種抗感染、止咳化痰藥物，效不佳。1個(gè)月前因感冒致咳嗽加重，干咳無(wú)痰，咳聲響亮，受涼或聞及異味則咳更甚，難以入睡，咳甚則小便自遺，舌偏紅，苔薄黃，脈浮稍數(shù)。體檢：體溫36.8℃，咽喉彌漫性充血，咽后壁可見(jiàn)多個(gè)淋巴濾泡，雙肺呼吸音清晰，心律整齊。血常規(guī)、x線(xiàn)攝片無(wú)異常。診斷為喉源性咳嗽。辨證屬肺陰虧虛，復(fù)感外邪，肺氣郁閉，宣降失調(diào)。治擬養(yǎng)陰補(bǔ)肺、疏散風(fēng)邪、宣肺止咳，兼肅肺生津。方以桑杏湯加減：生地黃15g，桑葉12g，苦杏仁12＆淡豆豉9g，浙貝母12g，梔子9g，南沙參、北沙參各12g，玄參12g，防風(fēng)9g，蟬蛻6g，桔梗6g，開(kāi)金鎖15g，鮮蘆根30g。每日1劑，水煎服。服藥期間，停服其他藥物。7劑后，患者咳嗽大減，夜能入寐，守方加炙黃芪15g，續(xù)服藥1月，痊愈。隨訪(fǎng)半年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
按：喉源性咳嗽屬中醫(yī)“咳嗽”范疇。多因感冒、流感、咽炎、扁桃體炎等引發(fā)，以咽喉作癢、干咳少痰為臨床特點(diǎn)，且大多數(shù)患者遷延日久，因于氣候變化而反復(fù)發(fā)作。其病機(jī)多為風(fēng)邪上乘，陰虛肺燥，痰凝咽喉所致。風(fēng)邪留戀，肺失清肅為致病之根本。故在治療上若僅使用辛散之品，勢(shì)必傷陰，燥邪加重，致咳嗽不止；但僅用滋陰潤(rùn)肺止咳之劑，則為關(guān)門(mén)留寇，肺氣失于宣發(fā)肅降，可導(dǎo)致咳嗽纏綿難愈。故治應(yīng)宣散與滋養(yǎng)并施。復(fù)診時(shí)其風(fēng)邪漸盡，合黃芪補(bǔ)益肺氣、固表扶正。全方可收補(bǔ)氣養(yǎng)陰、疏風(fēng)益肺、清咽止咳之功。邪去正安，正勝則邪不可干，肺不受外擾，咳嗽自平。
2.水腫(腎病綜合征)
案例2：患者，女，38歲，2007年6月8日初診?；颊咴心I病綜合征史4年，面目及下肢水腫伴蛋白尿，癥狀時(shí)輕時(shí)重。近半年來(lái)水腫加重，尿蛋白(H++)，西醫(yī)曾予潑尼松等治療，潑尼松用至55 mg／d時(shí)，水腫漸消，病情漸好轉(zhuǎn)；但當(dāng)潑尼松減至20 mg／d時(shí)，水腫再發(fā)，遂來(lái)中醫(yī)治療?？淘\：面浮肢腫，臉色潮紅伴有痤瘡，頭目掉眩，腰酸耳鳴，神疲乏力，口干目澀，手足心熱，尿短色黃，舌質(zhì)紅，少苔，脈弦細(xì)數(shù)。查：蛋白(H++)，鏡檢紅細(xì)胞4～5個(gè)／HP，鏡檢白細(xì)胞2～3個(gè)／HP，24 h尿蛋白定量4.5g。辨證屬肝腎陰虛，氣虛水停，瘀熱內(nèi)蘊(yùn)。治擬滋養(yǎng)肝腎、益氣利水、清熱活血。處方：黃芪45g，生地黃30g熟地黃30g，山萸肉15g，山藥18g，白茯苓15g，澤瀉15g，牡丹皮12g，知母15g，黃柏12g，女貞子15g，墨旱蓮15g，益母草15g，澤蘭12g，牛膝15g，陳葫蘆12g，蟲(chóng)筍12g，車(chē)前子(包煎)30g，大棗15g，炙甘草6g。、每日1劑，水煎服。14劑后，患者水腫漸消，尿蛋白(++)，鏡檢紅細(xì)胞2～3／HP，藥已見(jiàn)效，治宗前法。守方改黃芪量至60g，生地黃、熟地黃量各至45g益母草量至30g，另加炒黨參18g、炒白術(shù)18g、杜仲18g。繼服14劑后，水腫明顯消退，病情顯著改善。尿檢示：蛋白(一～+)，24 h尿蛋白定量0.3g。連續(xù)服上方2個(gè)月后，開(kāi)始撤減激素用量，減至15 mg／d時(shí)，尿檢未見(jiàn)異常。上方稍作化裁，繼續(xù)調(diào)治，后逐漸減少激素用量至完全停用，復(fù)查各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)均正常。以上方為基礎(chǔ)，患者又間斷服中藥3年余以鞏固療效，隨訪(fǎng)至今，病情穩(wěn)定。
按：中醫(yī)無(wú)“腎病綜合征”病名，據(jù)其癥狀可歸屬于“水腫”、“尿少”等范疇。因本病病情遷延，日久大多正氣受損，陽(yáng)損及陰，且多數(shù)患者往往初起就診于西醫(yī)，長(zhǎng)期大量應(yīng)用。腎上腺皮質(zhì)激素，可致使腎陰虧耗，水不涵木，肝失滋養(yǎng)，肝腎陰虛，虛火內(nèi)生。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“久病必虛”、“久病必瘀”與腎病綜合征嚴(yán)重的低蛋白血癥和血液處于高凝狀態(tài)完全吻合。本案方中重用黃芪能補(bǔ)氣生血，促進(jìn)造血功能，改善貧血癥狀。生熟地黃清熱養(yǎng)陰、滋腎填精，山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎而澀精，山藥補(bǔ)益脾陰而固精(為“三補(bǔ)”)；茯苓滲利脾濕，澤瀉清泄腎中濕濁，牡丹皮清泄肝火(為“三瀉”)。三補(bǔ)三瀉，相輔相成。知母、黃柏滋陰降火，女貞子、墨旱蓮補(bǔ)益肝腎，四藥合用滋陰養(yǎng)血，從根本上恢復(fù)陰陽(yáng)協(xié)調(diào)的平衡狀態(tài)；黃芪、益母草、澤蘭、牛膝益氣活血化瘀，幫助降低血液黏稠度，改善微循環(huán)和腎功能，減少腎動(dòng)脈痙攣，減少蛋白尿的產(chǎn)生；黨參、白術(shù)、杜仲補(bǔ)氣健脾益腎，提高機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)體質(zhì)；陳葫蘆、蟲(chóng)筍、車(chē)前子利水退腫。上藥合用，共奏滋養(yǎng)肝腎、益氣利水、清熱活血之功效。夏老認(rèn)為，長(zhǎng)期使用激素治療會(huì)導(dǎo)致肝。腎陰虛、虛火內(nèi)生的癥狀，故用生地黃、知母治療效果最好。在西藥治療。腎病綜合征的同時(shí)，采用中醫(yī)辨證施治，可起到協(xié)同作用，能較快促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)陰陽(yáng)平衡，有效消除對(duì)激素的依賴(lài)，減少激素的不良反應(yīng)，且有利于激素的逐步撤減，能達(dá)到減少?gòu)?fù)發(fā)、鞏固療效的目的。
3.勞淋(尿道綜合征)
案例3：患者，女，52歲，2008年7月4日初診。尿頻、尿急、尿有余瀝反復(fù)3年余，近2周來(lái)因勞累后尿頻、尿急、排尿不暢癥狀加重，伴有小腹墜脹，腰酸膝軟，肢冷乏力，尿常規(guī)檢查未見(jiàn)明顯異常，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。曾多次檢查尿常規(guī)均正常，偶有少量白細(xì)胞和紅細(xì)胞，但每視野不超過(guò)5個(gè)，連續(xù)3次以上清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)均陰性，婦科檢查未見(jiàn)異常，泌尿科檢查未見(jiàn)膀胱、尿道器質(zhì)性病變。西醫(yī)診斷為尿道綜合征，曾用抗生素治療不效。辨證屬脾腎兩虛，元?dú)獠蛔?，腎陽(yáng)虧虛。治宜補(bǔ)氣健脾、益腎補(bǔ)元、溫陽(yáng)化氣。方以補(bǔ)中益氣湯合金匱腎氣丸加減：黃芪15g，炒黨參15g，炒白術(shù)15g，茯苓12g，陳皮9g，柴胡9g，當(dāng)歸12g，升麻12g，熟地黃12g，山藥12g，山萸肉12g，牡丹皮12g。澤瀉12g，制附子9g，桂枝12g，炙甘草9g，大棗15g。每日1劑，水煎服。14劑后，患者尿頻、尿急、排尿不暢、小腹墜脹、肢冷均減輕，但見(jiàn)腰膝酸楚乏力。守方加杜仲15g、杜衡15g、制黃精15g。繼服14劑，諸癥明顯改善，后以原方鞏固治療1月以收功。隨訪(fǎng)2年未復(fù)發(fā)。
按：尿道綜合征又稱(chēng)“無(wú)菌性尿頻一排尿不適綜合征”，是指僅有尿頻、尿急和／或尿痛癥狀，而中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陰性者。本病屬于中醫(yī)“勞淋”范疇。夏老認(rèn)為，本案患者年逾五旬，脾腎氣虛，元?dú)獠蛔悖I陽(yáng)虧虛為主要病機(jī)。脾主肌肉；腎主水，主開(kāi)闔；膀胱當(dāng)須氣化。中氣虧虛致脾氣不充，則膀胱括約肌松弛；后天不養(yǎng)先天致腎氣虧虛，則不能固攝和制約尿液；腎陽(yáng)不足不能助膀胱氣化，即可導(dǎo)致尿頻數(shù)或排尿不暢，有時(shí)少數(shù)勞淋患者可伴有下焦?jié)駸岚Y狀，但總屬本虛標(biāo)實(shí)之證。據(jù)《景岳全書(shū)·淋濁》“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補(bǔ)，陽(yáng)氣不固者宜溫補(bǔ)命門(mén)”原則，夏老治療本病運(yùn)用補(bǔ)氣益腎、溫陽(yáng)行水的方法，每多獲效。因氣屬陽(yáng)，溫陽(yáng)有助于化氣行水，對(duì)兼有下焦?jié)駸嵴撸挥性谘a(bǔ)氣益腎溫陽(yáng)的基礎(chǔ)上再加用清熱利濕法，才能取得較好效果。若對(duì)病程較長(zhǎng)的中老年患者，一味清利，會(huì)更傷中氣、元陽(yáng)。補(bǔ)中益氣湯升舉脾腎陽(yáng)氣，使中氣得補(bǔ)，脾運(yùn)有權(quán)，氣化正常，庶得治本之道；用金匱腎氣丸溫。腎化氣，一方面可溫煦膀胱助氣化，另一方面能助
局部血液運(yùn)行，使藥力直達(dá)病所。因辨證正確，藥證相符，切中病機(jī)，故而獲效。
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