宮頸妊娠是指受精卵種植在宮頸內(nèi)口以下的頸管黏膜內(nèi)的異位妊娠，屬于罕見的特殊部位異位妊娠，大約9000次妊娠中可能發(fā)生1例，在所有異位妊娠中，宮頸妊娠所占比例<>
近年來，隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用及二胎政策的放開，宮頸妊娠的發(fā)生率有上升的趨勢。如何做到宮頸妊娠的早期診斷及早期治療，降低子宮切除率，已經(jīng)成為目前的臨床熱點問題之一。
1.病因
宮頸妊娠的發(fā)生原因可能與以下因素相關(guān)：（1）子宮內(nèi)膜損傷：造成子宮內(nèi)膜瘢痕形成、宮腔粘連等，使受精卵種植于宮頸管黏膜，而不能種植在宮腔內(nèi)。
（2）內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)：導(dǎo)致子宮內(nèi)膜尚不具備著床容受性，受精卵在具有著床能力之前，就快速通過宮腔進入了宮頸管內(nèi)。
（3）宮腔形態(tài)改變：子宮發(fā)育不良或罹患子宮肌瘤、子宮畸形等進而誘發(fā)宮腔變形，干擾了受精卵在宮腔著床。
（4）輔助生殖技術(shù)：可能與移植過多或母體的排異反應(yīng)有關(guān)。
2.診斷
宮頸主要由纖維結(jié)締組織和少量的平滑肌纖維、血管及彈力纖維構(gòu)成，因此宮頸妊娠多在妊娠早中期終止，并且多數(shù)以流產(chǎn)為結(jié)局。由于宮頸平滑肌收縮力差，不能閉合局部開放血管，導(dǎo)致不可控制之大出血，危及患者生命。
而早期診斷是治療成功的關(guān)鍵。當(dāng)患者有下列情況時，應(yīng)考慮宮頸妊娠的可能性。
2.1 臨床表現(xiàn) （1）患者有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)。（2）無痛性陰道流血。最常見的癥狀為孕早期大約6~8周出現(xiàn)陰道流血而無痙攣腹痛。由于宮頸管狹窄且宮頸黏膜薄弱，流產(chǎn)時不能刺激宮縮，常表現(xiàn)為無痛性出血。偶有下腹墜痛及腰痛癥狀。（3）貧血及難以控制的大出血。因?qū)m頸黏膜薄弱，宮頸收縮力弱，若孕囊植入宮頸肌層，流產(chǎn)時，因不能迅速排除妊娠組織，且血竇持續(xù)開放導(dǎo)致陰道流血、失血性休克。
2.2 體格檢查 （1）宮頸膨大，宮頸外口擴張，內(nèi)口緊閉，外觀呈紫藍色；在少見情況下，會觀察到宮頸唇上有妊娠組織，這說明滋養(yǎng)層已侵襲進入宮頸間質(zhì)。（2）子宮質(zhì)軟，形態(tài)稍大或正常，與宮頸形成葫蘆狀。（3）宮腔內(nèi)未見任何妊娠物。（4）雙側(cè)附件無異常。因此，對于有多次人工流產(chǎn)史、妊娠早期陰道少量持續(xù)流血者，婦科檢查需仔細觀察宮頸情況，尤其是清宮后仍持續(xù)流血或大出血者，需考慮宮頸妊娠的可能性。
2.3 超聲檢查 超聲檢查是目前早期診斷宮頸妊娠的首選檢查方法，對宮頸妊娠具有重要的臨床診斷價值。根據(jù)妊娠囊（胎囊型）或包塊（包塊型） 周圍的血流情況及血流阻力指數(shù)可分為少血流型和富血流型。
2.3.1 胎囊型 宮頸管內(nèi)見妊娠囊影像，有時可見胎兒心管搏動。宮頸內(nèi)口緊閉，子宮體正常大小或稍大?？珊喜⒆訉m肌瘤等圖像。
監(jiān)測包塊周邊血流信號及阻力指數(shù)，可以判斷孕囊種植程度。
2.3.2 包塊型 宮頸管內(nèi)見混合性包塊，與宮頸管肌壁間界限不清。有時因侵入宮頸管肌壁，使局部回聲呈蜂窩狀，彩色多普勒顯示較豐富的血流信號。
2.4 MRI 評估包括病變的大小和位置、信號強度、增強模式等，對于病灶位置、組織成分及子宮腔內(nèi)情況更為明確，尤其是與宮頸峽部妊娠鑒別。其特點為T2加權(quán)像上顯示不均質(zhì)增強信號，T1加權(quán)像上顯示內(nèi)部不規(guī)則的高強度信號，邊緣呈低強度信號、不規(guī)則增強。這種磁共振提示宮頸管腔內(nèi)存在血運豐富團塊，內(nèi)部可見乳頭狀增強，伴子宮旁血運增加是宮頸妊娠MRI典型表現(xiàn)。
2.5 宮腔鏡檢查 宮頸妊娠的宮腔鏡檢查具有以下特點：（1）孕囊在宮頸管內(nèi)。（2）宮腔形態(tài)正常。（3）子宮內(nèi)膜增厚，呈蛻膜樣改變。
宮腔鏡檢查可能造成嚴(yán)重的出血，因此必須在做好充分的手術(shù)準(zhǔn)備和醫(yī)患溝通的情況下實施。
2.6 動脈栓塞治療時影像學(xué)表現(xiàn) 栓塞前可見雙側(cè)子宮動脈增粗、迂曲，宮頸及周圍可見彌漫性、雜亂出血；栓塞后宮頸區(qū)域無出血、滲血。
2.7 血hCG 宮頸妊娠的hCG水平較低，動態(tài)監(jiān)測其倍增時間，48 h值增高常小于50%。因此血hCG的測定在宮頸妊娠中的診斷價值不大。
2.8 病理檢查 是最終確定診斷的依據(jù)，但只適用于全子宮切除的患者。宮頸妊娠的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮腔內(nèi)無妊娠組織。（2）胎盤位于子宮血管進入宮頸處以下，或在子宮前后腹膜反折水平以下。（3）胎盤與宮頸緊密接觸，常侵入宮頸肌層；胎盤種植處可見宮頸腺體。
3.鑒別診斷
3.1 流產(chǎn)
3.1.1 難免流產(chǎn) 妊娠組織嵌頓于宮頸口處，酷似宮頸妊娠。都有停經(jīng)史，且超聲提示宮腔無孕囊。但難免流產(chǎn)多為下腹疼痛伴陰道流血，子宮體大小與停經(jīng)周數(shù)相符或稍小，宮頸外形正常，宮頸內(nèi)口、外口均可擴張；超聲檢查可見妊娠組織周圍無或少血流；刮宮時妊娠組織清除容易，出血量少，術(shù)后陰道流血明顯減少。
3.1.2 不全流產(chǎn) 有停經(jīng)后陰道流血病史，多伴腹痛，且有肉樣組織排除，超聲可見孕囊樣或團塊樣回聲與宮腔內(nèi)相延續(xù)，妊娠物周圍多無豐富血流信號。
3.1.3 先兆流產(chǎn) 陰道流血也可為無痛性，但超聲檢查可見宮內(nèi)孕囊回聲。
3.2 宮頸峽部妊娠 臨床癥狀與宮頸妊娠類似。但超聲圖像各有特點。前者因病變位于宮頸峽部，宮頸局部性增大，子宮內(nèi)口擴張，宮頸呈梭形。
3.3 滋養(yǎng)細胞腫瘤
3.3.1 絨毛膜癌 絨癌頸管轉(zhuǎn)移至宮頸，宮頸組織因出血壞死呈紫藍色，且hCG陽性，易與宮頸妊娠混淆。但前者常在產(chǎn)后、流產(chǎn)后，尤其是葡萄胎后陰道持續(xù)不規(guī)則流血，血hCG異常增高，可因轉(zhuǎn)移部位不同出現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤癥狀。病理檢查子宮肌層內(nèi)為大片壞死組織和出血，周圍可見增生活躍的滋養(yǎng)細胞，無絨毛結(jié)構(gòu)。
3.3.2 葡萄胎 葡萄胎有閉經(jīng)、陰道流血，子宮異常增大，可無腹痛。超聲可見“落雪”狀圖像。
3.4 宮頸腫瘤性或炎癥性疾病 如子宮頸肌瘤、內(nèi)生型宮頸癌、宮頸結(jié)核等，有宮頸增大、不規(guī)則陰道流血癥狀，但hCG陰性。
4.宮頸妊娠的治療策略
宮頸妊娠的臨床治療方案已是個體化治療，但不同的治療方法都有其優(yōu)點和局限性，臨床治療中需要根據(jù)患者的妊娠周數(shù)、出血程度及生育狀況等因素擬定個體化的治療方案，各種保守性治療方法的聯(lián)合使用成為宮頸妊娠的主要治療手段，其治療目的是為了減少出血及保留子宮。
4.1 保守治療
4.1.1 藥物保守治療 依據(jù)宮頸妊娠屬于異位妊娠的范疇，因此，治療異位妊娠的藥物和方案都可應(yīng)用于宮頸妊娠患者。甲氨蝶呤（MTX）是一種常用的抗腫瘤藥物，是治療異位妊娠的藥物治療中的首選，可以全身用藥和局部用藥，包括超聲引導(dǎo)下給藥。MTX通過特異性干擾核酸生物合成，阻止細胞的分裂繁殖，同時聯(lián)合米非司酮、中藥口服殺胚起到治療的作用。局部用藥：MTX小劑量局部注射同時聯(lián)合米非司酮、中藥口服后配合清宮術(shù)，可獲得較好的治療效果，但推薦用于孕12周內(nèi)，血hCG低于10 kU/L者。
4.1.2 保守手術(shù)治療
4.1.2.1 清宮術(shù) 宮頸妊娠在早期明確診斷后，常需聯(lián)合藥物、宮頸局部壓迫填塞、環(huán)扎或雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎、子宮動脈介入栓塞等方法后采用清宮術(shù)治療。對于急性出血者，清宮術(shù)雖能夠快速止血，但對宮腔操作技巧要求較高，術(shù)中大出血率高。因此，對于病情穩(wěn)定患者，可以行宮腔鏡下清宮治療。宮腔鏡手術(shù)具有直視、無痛、微創(chuàng)的特點，可準(zhǔn)確定位、清除妊娠組織，并電凝止血達到治療的目的，保留了宮頸的完整性。近年來有報道，先在腹腔鏡下結(jié)扎子宮動脈，再行宮腔鏡切除妊娠組織治療取得滿意的療效。但是即使進行了系列預(yù)處理，難以控制的大出血仍可能發(fā)生。因此，術(shù)前需建立靜脈通道、做好輸血及其他搶救準(zhǔn)備，術(shù)中局部注射稀釋的血管加壓素或垂體后葉素，同時操作需輕柔、術(shù)中監(jiān)測患者病情，術(shù)后使用紗布局部填塞或Foley 尿管壓迫止血，可以降低子宮切除率至15%。目前，對于局部止血方法也在改進，如雙腔球囊管“三明治”式壓迫止血，雙側(cè)子宮動脈臨時阻斷，可減少術(shù)中出血，改善患者預(yù)后。
4.1.2.2 射頻消融術(shù)（RFA） RFA 是近年來應(yīng)用于臨床的微創(chuàng)治療新技術(shù)，它通過自凝刀將射頻治療源準(zhǔn)確定點地介入到人體的局部病變部位，自動精確地控制其治療功率、時間和治療范圍，通過熱效應(yīng)使局部病變組織蛋白發(fā)生凝固、壞死后再行清宮術(shù)，去除壞死組織。
對于陰道流血少、血β-hCG值不高、妊娠囊小、無胎心搏動者，可單純應(yīng)用RFA治療。另外，也可聯(lián)合保守治療手段進行，以達到最佳的治療效果。
4.1.2.3 經(jīng)腹、腹腔鏡或經(jīng)陰道宮頸切開縫合術(shù) 可以在直視下切除妊娠，但臨床治療中應(yīng)用較少。
4.2 根治療法 目前此方法只適用于孕周較大、無生育要求的患者?；蛘呱鲜霰Ｊ刂委熓『箅y以控制的大出血，繼發(fā)失血性休克時，為挽救患者的生命行全子宮切除術(shù)。
總之，超聲是目前早期診斷宮頸妊娠最直接有效的首選方法。此外，磁共振對于鑒別宮頸妊娠較為敏感。早期確診的病例，藥物及保守手術(shù)治療成功，可以改善患者的預(yù)后，當(dāng)保守治療無效或出現(xiàn)失血性休克時，切除子宮仍是挽救患者生命的最后選擇。
參考文獻略
來源 | 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志
