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【病例分享】產(chǎn)后出血行B
本文將介紹3例因產(chǎn)后出血行B-Lynch縫合術(shù)導(dǎo)致子宮壞死,究竟是什么原因?qū)е拢渴且驗(yàn)樵撔g(shù)式本身還是手術(shù)操作不當(dāng)?該手術(shù)又該注意些什么呢?
病例1

患者女,29歲,G1P0,以“停經(jīng)34+2周,陰道流血伴下腹痛2天”于2016年12月10日收入院?;颊哐獕?31/94mmHg。

孕34+5周行陰道試產(chǎn),因可疑胎盤早剝行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。

術(shù)中切開子宮下段見凝血塊涌出,量約300ml,以LOT位助娩一男活嬰,重1900g。予縮宮素及卡前列素氨丁三醇宮體注射,清理宮腔,持續(xù)按摩子宮,子宮呈布袋狀、質(zhì)軟、出血量多,行“雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)”效果差,遂行“子宮BLynch縫合術(shù)”,出血量約1000ml。

術(shù)后第2日體溫升高,最高達(dá)39.6℃,并出現(xiàn)腸梗阻及肺炎,抗炎治療效差。

第12日腹部裂開,有土黃色膿性滲液,伴臭味,彩超提示宮腔內(nèi)不均質(zhì)略強(qiáng)回聲,考慮宮腔積血、感染。

第13日行清宮術(shù)并放置宮腔引流管。

第20日仍間斷體溫升高,CT檢查示子宮前壁與前盆壁相連通,考慮竇道形成,盆腔滲出性改變。

第21日行剖腹探查術(shù),術(shù)中見:子宮呈袋裝,組織糟脆,表面被覆膿苔、色灰暗、無(wú)彈性、腥臭味明顯,子宮前壁峽部與宮頸部分分離,宮頸血供尚可,分離過(guò)程中宮體呈游離狀,創(chuàng)面無(wú)滲血,行“子宮次全切除術(shù)+清創(chuàng)引流術(shù)”。

病理示子宮壁廣泛梗死,內(nèi)膜面可見壞死滲出物。

術(shù)后病情穩(wěn)定,恢復(fù)尚可。隨訪20個(gè)月,未訴不適。

病例2

患者女,26歲,G1P0,以“停經(jīng)40+4周,陰道流液5min”于2014年11月29日收入院。

入院后給予靜滴縮宮素引產(chǎn)失敗,腰硬聯(lián)合麻醉下行“剖宮產(chǎn)術(shù)”。

術(shù)中見:羊水清,量約500ml,以ROA位助娩一男活嬰,重3560g。胎盤、胎膜娩出完整,予縮宮素宮體注射及靜脈點(diǎn)滴,清理宮腔,縫合子宮時(shí)見宮縮欠佳,給予卡前列素氨丁三醇宮體注射并持續(xù)按摩子宮,宮縮仍較差,行“雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)+子宮BLynch縫合術(shù)”,術(shù)中出血約1000ml。

術(shù)后第2日起,患者出現(xiàn)間斷性體溫升高并腸梗阻癥狀,體溫最高39.2℃。

第10日彩超檢查示:子宮體積增大,周圍炎性滲出,盆腹腔積液,予行腹腔穿刺置管引流術(shù),細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

第14日彩超示宮腔內(nèi)可見雜亂氣體樣強(qiáng)回聲,不排除宮腔內(nèi)感染,行宮腔引流術(shù),宮腔分泌物涂片可見鏈球菌??垢腥局委熜Ч^差。

第17日行剖腹探查術(shù),術(shù)中見:子宮增大、質(zhì)軟,呈缺血壞死改變,切口處較多膿液,切口及周圍組織蒼白、糟脆,盆腹腔可見較多膿苔附著,行“子宮全切除術(shù)”。

術(shù)后病理示子宮壁肌纖維肥大,肌壁廣泛淤血、出血,水腫,局部壞死。

二次手術(shù)后恢復(fù)良好。隨訪24個(gè)月,未訴不適。

病例3

患者女,34歲,以“陰道分娩后體溫升高26天”于2016年12月21日轉(zhuǎn)入我院。

入院前26天曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因“產(chǎn)后大出血”行“剖腹探查術(shù)”,術(shù)中行“雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎+B-Lynch縫合術(shù)”。

術(shù)后第2日體溫升高,最高38.8℃,抗炎治療效差。

查體:下腹部壓痛、反跳痛,右腹部留置引流管1根,可見灰色引流液,伴惡臭,陰道內(nèi)可見灰紅色分泌物,伴臭味,子宮增大,如孕2月大。

查CT及MRI提示子宮積氣、積膿,給予穿刺引流,加強(qiáng)抗炎等保守治療后,體溫稍下降后自行出院。

術(shù)后第47天陰道內(nèi)見一灰褐色塊狀物自陰道脫出,不能還納,大小約3cm×5cm,表面覆蓋灰褐色膿液,伴惡臭??紤]子宮內(nèi)翻壞死、盆腔膿腫。

急診行剖腹探查術(shù),術(shù)中見盆腔中央一灰褐色壞死組織、菲薄,表面布滿膿性分泌物,陰道口可見該組織脫出,考慮壞死子宮,遂行“子宮全切術(shù)”。

病理示:鏡下見平滑肌組織、肉芽纖維組織增生伴出血壞死及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

術(shù)后恢復(fù)良好,隨訪20個(gè)月,未訴不適。

討 論

B-Lynch縫合術(shù)治療產(chǎn)后出血

子宮壓迫縫合是目前治療PPH較常用的方法之一,其中最常用的是B-Lynch縫合術(shù)。B-Lynch縫合術(shù)由BLynch等于1997年首次報(bào)道,B-Lynch縫合術(shù)不僅大大提高了治療PPH的成功率,亦高效地降低了產(chǎn)婦的子宮切除率。目前對(duì)B-Lynch縫合術(shù)術(shù)后并發(fā)癥研究的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道十分有限。

我院產(chǎn)科2013年12月~2016年12月共行“剖宮產(chǎn)+子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)”369例,同時(shí)聯(lián)合行“B-Lynch縫合術(shù)”者115例,其中2例(1.74%)于術(shù)后并發(fā)子宮感染、壞死。B-Lynch縫合術(shù)通過(guò)對(duì)于子宮體部及底部的血管的物理性壓迫,從而減少了血管的血流量,局部的壓迫促進(jìn)血栓的形成,從而達(dá)到止血的目的。

B-Lynch縫合術(shù)并發(fā)子宮壞死

術(shù)后并發(fā)子宮壞死是由于該術(shù)式本身還是手術(shù)操作不當(dāng),尚有爭(zhēng)議。Joshi等認(rèn)為,術(shù)后并發(fā)子宮壞死是由于縫合打結(jié)過(guò)緊影響了子宮血液供應(yīng)所致。而B-Lynch認(rèn)為,子宮壞死與行B-Lynch縫合術(shù)前未行子宮壓迫試驗(yàn)有關(guān)。

本文3例剖宮產(chǎn)術(shù)中經(jīng)積極使用宮縮劑及按摩、壓迫子宮等治療,子宮收縮仍較差并伴有大量出血,遂行B-Lynch縫合、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。3例術(shù)后發(fā)生子宮感染、壞死,并分別行子宮次全切除術(shù)、子宮全切除術(shù)。因此,對(duì)于術(shù)后持續(xù)性體溫升高者,應(yīng)積極行彩超及CT等相關(guān)檢查,以排除子宮感染、壞死。若彩超或CT等檢查示宮腔內(nèi)雜亂氣體樣或不均質(zhì)強(qiáng)回聲,應(yīng)考慮子宮壞死可能。

我院同期254例單純行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)患者無(wú)一例子宮壞死,3例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)同時(shí)行B-Lynch縫合術(shù),從而增加了子宮缺血壞死的可能。在臨床中應(yīng)嚴(yán)格掌握B-Lynch縫合術(shù)適應(yīng)證,從而降低子宮感染、壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率。

嚴(yán)格把握B-Lynch縫合術(shù)適應(yīng)證的同時(shí)可先行子宮壓迫試驗(yàn)

BLynch縫合術(shù)適應(yīng)證:剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連及凝血功能障礙引起的PPH,經(jīng)縮宮劑及子宮按摩、壓迫等治療無(wú)效并有可能切除子宮者。但對(duì)于有產(chǎn)后出血高危因素者,能否預(yù)防性應(yīng)用B-Lynch縫合術(shù),目前觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一。

此外,在嚴(yán)格把握B-Lynch縫合術(shù)適應(yīng)證的同時(shí)可先行子宮壓迫試驗(yàn),即用兩手加壓子宮以觀察出血是否停止,若出血量明顯減少則行B-Lynch縫合術(shù)成功止血可能性較大。縫合時(shí)盡量采用可吸收線,打結(jié)時(shí)需緩慢、漸進(jìn)、用力均勻適度。縫線打結(jié)過(guò)松可導(dǎo)致手術(shù)失敗,打結(jié)過(guò)緊又影響子宮血供,因此縫合時(shí)需考慮子宮肌層血供情況,不宜為了止血而過(guò)多過(guò)密縫合??p合后可觀察10min,密切注意止血效果及子宮顏色,以減少手術(shù)失敗及并發(fā)子宮感染、壞死等并發(fā)癥可能。若B-Lynch縫合術(shù)止血效果差時(shí),可根據(jù)情況聯(lián)合采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎、介入栓塞等術(shù)式。為了減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率,臨床中亦可采用改良B-Lynch縫合術(shù),即僅縫合漿膜層、肌層,縫線不穿透子宮黏膜層。

綜上所述,行B-Lynch縫合術(shù)治療難治性PPH的近期安全性仍缺乏相關(guān)的大數(shù)據(jù)臨床研究證據(jù),實(shí)施前應(yīng)嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證及熟練其操作流程。不同PPH患者的病情復(fù)雜多變,手術(shù)治療應(yīng)個(gè)體化,保證療效的同時(shí)盡可能降低對(duì)患者的創(chuàng)傷及最大限度地減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,必要時(shí)亦可聯(lián)合應(yīng)用多種方法以達(dá)到止血目的。

來(lái)源:李學(xué)民,尹飛飛,王雅莉,田曉娜,張現(xiàn)榮,李紅娟.子宮動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)子宮壞死3例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2019,28(08):606-607+613.

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