患者女，29歲，G1P0，以“停經(jīng)34+2周，陰道流血伴下腹痛2天”于2016年12月10日收入院?；颊哐獕?31/94mmHg。
孕34+5周行陰道試產(chǎn)，因可疑胎盤早剝行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。
術(shù)中切開子宮下段見凝血塊涌出，量約300ml，以LOT位助娩一男活嬰，重1900g。予縮宮素及卡前列素氨丁三醇宮體注射，清理宮腔，持續(xù)按摩子宮，子宮呈布袋狀、質(zhì)軟、出血量多，行“雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)”效果差，遂行“子宮BLynch縫合術(shù)”，出血量約1000ml。
術(shù)后第2日體溫升高，最高達(dá)39.6℃，并出現(xiàn)腸梗阻及肺炎，抗炎治療效差。
第12日腹部裂開，有土黃色膿性滲液，伴臭味，彩超提示宮腔內(nèi)不均質(zhì)略強(qiáng)回聲，考慮宮腔積血、感染。
第13日行清宮術(shù)并放置宮腔引流管。
第20日仍間斷體溫升高，CT檢查示子宮前壁與前盆壁相連通，考慮竇道形成，盆腔滲出性改變。
第21日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：子宮呈袋裝，組織糟脆，表面被覆膿苔、色灰暗、無(wú)彈性、腥臭味明顯，子宮前壁峽部與宮頸部分分離，宮頸血供尚可，分離過(guò)程中宮體呈游離狀，創(chuàng)面無(wú)滲血，行“子宮次全切除術(shù)+清創(chuàng)引流術(shù)”。
病理示子宮壁廣泛梗死，內(nèi)膜面可見壞死滲出物。
術(shù)后病情穩(wěn)定，恢復(fù)尚可。隨訪20個(gè)月，未訴不適。
患者女，26歲，G1P0，以“停經(jīng)40+4周，陰道流液5min”于2014年11月29日收入院。
入院后給予靜滴縮宮素引產(chǎn)失敗，腰硬聯(lián)合麻醉下行“剖宮產(chǎn)術(shù)”。
術(shù)中見：羊水清，量約500ml，以ROA位助娩一男活嬰，重3560g。胎盤、胎膜娩出完整，予縮宮素宮體注射及靜脈點(diǎn)滴，清理宮腔，縫合子宮時(shí)見宮縮欠佳，給予卡前列素氨丁三醇宮體注射并持續(xù)按摩子宮，宮縮仍較差，行“雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)+子宮BLynch縫合術(shù)”，術(shù)中出血約1000ml。
術(shù)后第2日起，患者出現(xiàn)間斷性體溫升高并腸梗阻癥狀，體溫最高39.2℃。
第10日彩超檢查示：子宮體積增大，周圍炎性滲出，盆腹腔積液，予行腹腔穿刺置管引流術(shù)，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。
第14日彩超示宮腔內(nèi)可見雜亂氣體樣強(qiáng)回聲，不排除宮腔內(nèi)感染，行宮腔引流術(shù)，宮腔分泌物涂片可見鏈球菌?？垢腥局委熜Ч^差。
第17日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：子宮增大、質(zhì)軟，呈缺血壞死改變，切口處較多膿液，切口及周圍組織蒼白、糟脆，盆腹腔可見較多膿苔附著，行“子宮全切除術(shù)”。
術(shù)后病理示子宮壁肌纖維肥大，肌壁廣泛淤血、出血，水腫，局部壞死。
二次手術(shù)后恢復(fù)良好。隨訪24個(gè)月，未訴不適。
患者女，34歲，以“陰道分娩后體溫升高26天”于2016年12月21日轉(zhuǎn)入我院。
入院前26天曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因“產(chǎn)后大出血”行“剖腹探查術(shù)”，術(shù)中行“雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎+B-Lynch縫合術(shù)”。
術(shù)后第2日體溫升高，最高38.8℃，抗炎治療效差。
查體：下腹部壓痛、反跳痛，右腹部留置引流管1根，可見灰色引流液，伴惡臭，陰道內(nèi)可見灰紅色分泌物，伴臭味，子宮增大，如孕2月大。
查CT及MRI提示子宮積氣、積膿，給予穿刺引流，加強(qiáng)抗炎等保守治療后，體溫稍下降后自行出院。
術(shù)后第47天陰道內(nèi)見一灰褐色塊狀物自陰道脫出，不能還納，大小約3cm×5cm，表面覆蓋灰褐色膿液，伴惡臭?？紤]子宮內(nèi)翻壞死、盆腔膿腫。
急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見盆腔中央一灰褐色壞死組織、菲薄，表面布滿膿性分泌物，陰道口可見該組織脫出，考慮壞死子宮，遂行“子宮全切術(shù)”。
病理示：鏡下見平滑肌組織、肉芽纖維組織增生伴出血壞死及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。
術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪20個(gè)月，未訴不適。
B-Lynch縫合術(shù)治療產(chǎn)后出血
子宮壓迫縫合是目前治療PPH較常用的方法之一，其中最常用的是B-Lynch縫合術(shù)。B-Lynch縫合術(shù)由BLynch等于1997年首次報(bào)道，B-Lynch縫合術(shù)不僅大大提高了治療PPH的成功率，亦高效地降低了產(chǎn)婦的子宮切除率。目前對(duì)B-Lynch縫合術(shù)術(shù)后并發(fā)癥研究的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道十分有限。
我院產(chǎn)科2013年12月～2016年12月共行“剖宮產(chǎn)+子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)”369例，同時(shí)聯(lián)合行“B-Lynch縫合術(shù)”者115例，其中2例(1.74%)于術(shù)后并發(fā)子宮感染、壞死。B-Lynch縫合術(shù)通過(guò)對(duì)于子宮體部及底部的血管的物理性壓迫，從而減少了血管的血流量，局部的壓迫促進(jìn)血栓的形成，從而達(dá)到止血的目的。
B-Lynch縫合術(shù)并發(fā)子宮壞死
術(shù)后并發(fā)子宮壞死是由于該術(shù)式本身還是手術(shù)操作不當(dāng)，尚有爭(zhēng)議。Joshi等認(rèn)為，術(shù)后并發(fā)子宮壞死是由于縫合打結(jié)過(guò)緊影響了子宮血液供應(yīng)所致。而B-Lynch認(rèn)為，子宮壞死與行B-Lynch縫合術(shù)前未行子宮壓迫試驗(yàn)有關(guān)。
本文3例剖宮產(chǎn)術(shù)中經(jīng)積極使用宮縮劑及按摩、壓迫子宮等治療，子宮收縮仍較差并伴有大量出血，遂行B-Lynch縫合、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。3例術(shù)后發(fā)生子宮感染、壞死，并分別行子宮次全切除術(shù)、子宮全切除術(shù)。因此，對(duì)于術(shù)后持續(xù)性體溫升高者，應(yīng)積極行彩超及CT等相關(guān)檢查，以排除子宮感染、壞死。若彩超或CT等檢查示宮腔內(nèi)雜亂氣體樣或不均質(zhì)強(qiáng)回聲，應(yīng)考慮子宮壞死可能。
我院同期254例單純行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)患者無(wú)一例子宮壞死，3例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)同時(shí)行B-Lynch縫合術(shù)，從而增加了子宮缺血壞死的可能。在臨床中應(yīng)嚴(yán)格掌握B-Lynch縫合術(shù)適應(yīng)證，從而降低子宮感染、壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率。
嚴(yán)格把握B-Lynch縫合術(shù)適應(yīng)證的同時(shí)可先行子宮壓迫試驗(yàn)
BLynch縫合術(shù)適應(yīng)證：剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連及凝血功能障礙引起的PPH，經(jīng)縮宮劑及子宮按摩、壓迫等治療無(wú)效并有可能切除子宮者。但對(duì)于有產(chǎn)后出血高危因素者，能否預(yù)防性應(yīng)用B-Lynch縫合術(shù)，目前觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一。
此外，在嚴(yán)格把握B-Lynch縫合術(shù)適應(yīng)證的同時(shí)可先行子宮壓迫試驗(yàn)，即用兩手加壓子宮以觀察出血是否停止，若出血量明顯減少則行B-Lynch縫合術(shù)成功止血可能性較大。縫合時(shí)盡量采用可吸收線，打結(jié)時(shí)需緩慢、漸進(jìn)、用力均勻適度。縫線打結(jié)過(guò)松可導(dǎo)致手術(shù)失敗，打結(jié)過(guò)緊又影響子宮血供，因此縫合時(shí)需考慮子宮肌層血供情況，不宜為了止血而過(guò)多過(guò)密縫合?？p合后可觀察10min，密切注意止血效果及子宮顏色，以減少手術(shù)失敗及并發(fā)子宮感染、壞死等并發(fā)癥可能。若B-Lynch縫合術(shù)止血效果差時(shí)，可根據(jù)情況聯(lián)合采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎、介入栓塞等術(shù)式。為了減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床中亦可采用改良B-Lynch縫合術(shù)，即僅縫合漿膜層、肌層，縫線不穿透子宮黏膜層。
綜上所述，行B-Lynch縫合術(shù)治療難治性PPH的近期安全性仍缺乏相關(guān)的大數(shù)據(jù)臨床研究證據(jù)，實(shí)施前應(yīng)嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證及熟練其操作流程。不同PPH患者的病情復(fù)雜多變，手術(shù)治療應(yīng)個(gè)體化，保證療效的同時(shí)盡可能降低對(duì)患者的創(chuàng)傷及最大限度地減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，必要時(shí)亦可聯(lián)合應(yīng)用多種方法以達(dá)到止血目的。
來(lái)源：李學(xué)民,尹飛飛,王雅莉,田曉娜,張現(xiàn)榮,李紅娟.子宮動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)子宮壞死3例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2019,28(08):606-607+613.
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