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女性不孕癥是育齡婦女常見(jiàn)疾病之一，可由多種疾病、原因引起，如子宮畸形、排卵障礙（PCOS）、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管炎、盆腔粘連、心理因素等，有研究顯示輸卵管因素引起的不孕占女性不孕的25%-35%^[1]，在引起女性不孕因素中占據(jù)首位。近年來(lái)，不孕癥的患者日益增多，其中人流人群亦急劇增加，其造成的輸卵管堵塞、積水也占一定比例，并呈上升趨勢(shì)，目前治療輸卵管積水的方法各異，有腹腔鏡手術(shù)造口、積水穿刺抽吸術(shù)、中醫(yī)中藥、灌腸以及理療等治療方法，療效不一，但各有成效。本研究對(duì)2013年6月至2016年6月在我院行腹腔鏡輸卵管造口術(shù)治療96例輸卵管積水不孕患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1.1  一般資料

選擇2013年6月至2016年6月在邢臺(tái)不孕不育?？漆t(yī)院生殖婦科就診因輸卵管積水不孕的患者96例，按術(shù)后用藥不同分為兩組。治療組48例行腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)聯(lián)合康復(fù)消炎栓直腸上藥及口服中藥治療；對(duì)照組48例行腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)聯(lián)合康復(fù)消炎栓陰道上藥。平均年齡為（28.07±3.55），平均不育年限（3.36±1.29）。

1.2  診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1輸卵管積水診斷：（1）B超：可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)子宮旁的囊性包塊，呈臘腸狀，彎曲腸管狀或盲袋狀，邊界清，內(nèi)為液性暗區(qū)；輸卵管直徑增粗、扭曲等形態(tài)改變；（2）子宮輸卵管碘油造影：可發(fā)現(xiàn)輸卵管積水程度及輸卵管阻塞位置，該方法準(zhǔn)確性超過(guò)一半；（3）腹腔鏡：在電視腹腔鏡系統(tǒng)下可直視輸卵管病變^[2]，其方法為金標(biāo)準(zhǔn)，在檢查的同時(shí)行手術(shù)治療。 

1.2.2術(shù)中輸卵管評(píng)分

輸卵管的評(píng)估分期方法：Ⅰ期：無(wú)輸卵管周圍粘連；輸卵管積水直徑＜15mm，輸卵管傘端外翻，無(wú)肌層纖維化。Ⅱ期：輸卵管周圍疏松粘連，不固定，15mm≤輸卵管積水直徑≤30mm，輸卵管傘端部分保留，肌層輕度纖維化，Ⅲ期：輸卵管粘連部分固定，輸卵管積水直徑＞30mm，輸卵管傘端包埋，分離后可見(jiàn)傘端結(jié)構(gòu)缺失＜1/2，肌層中度纖維化。Ⅳ期：輸卵管固定粘連致密；輸卵管積水直徑＞30mm，無(wú)輸卵管傘和輸卵管傘包埋，分離后見(jiàn)傘端結(jié)構(gòu)缺失＞1/2或完全消失，肌層明顯纖維化。

1.3  納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為輸卵管積水；（2）術(shù)中輸卵管評(píng)分為Ⅰ期、Ⅱ期；（3）育齡期婦女，月經(jīng)規(guī)律，未采取避孕措施未育；（4）男方檢查正常。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中輸卵管評(píng)分≥Ⅲ期；（2）輸卵管近端堵塞；（3）術(shù)后選擇輔助技術(shù)助孕患者；（4）多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜多發(fā)息肉、生殖系統(tǒng)先天性缺陷或畸形等可能影響受孕的疾病以及生殖系統(tǒng)結(jié)核所致的不孕。

1.4  方法 

治療組48例患者行腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)聯(lián)合康復(fù)消炎栓直腸上藥及口服中藥治療。康復(fù)消炎栓 2.8g 每晚1次直腸給藥（患者睡前清洗外陰及肛周，將康婦消炎栓l枚置于直腸深部）；自擬盆腔炎湯主要有柴胡、敗醬草、蒲公英、茯苓、豬苓、生薏米仁、香附、澤蘭、丹參、紅花、川芎、赤芍、甘草等藥物組成。給藥方式：自擬盆腔炎湯水煎 200 ml bid，月經(jīng)期間不服用。對(duì)照組48例患者行腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)聯(lián)合康復(fù)消炎栓直腸上藥，康復(fù)消炎栓用法同上。用藥療程為3個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月可試孕。腹腔鏡下造口術(shù)：術(shù)前均給予陰道灌洗上藥3d，均在全麻下按腹腔鏡手術(shù)步驟常規(guī)實(shí)施手術(shù)，利用電視腹腔鏡系統(tǒng)，于患者肚臍、左側(cè)腹及左下腹各切開(kāi)一個(gè)穿刺孔，置入操作器械后，全面探查盆、腹腔、觀察輸卵管形態(tài)、評(píng)價(jià)輸卵管積水程度、阻塞部位及盆腔粘連程度，排除子宮內(nèi)膜異位癥以及其他影響妊娠的疾病，經(jīng)陰道安放子宮腔雙腔管，用于術(shù)中行子宮輸卵管亞甲藍(lán)通液，用單極電凝分離盆腔粘連，恢復(fù)正常解剖關(guān)系后，用單極電凝于輸卵管遠(yuǎn)側(cè)盲端處行十7字切開(kāi)以輸卵管抓鉗外翻輸卵管黏膜5-0不可吸收線間斷外翻縫合固定，經(jīng)宮頸自雙腔管注入稀釋亞甲藍(lán)溶液，術(shù)中見(jiàn)輸卵管遠(yuǎn)端有亞甲藍(lán)液流出提示輸卵管復(fù)通，未見(jiàn)亞甲藍(lán)流出則提示手術(shù)失敗 。

1.5  療效標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始追蹤隨訪，記錄妊娠情況。

1.6  統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1  兩組患者基本資料及術(shù)中情況分析。

96例患者中治療組48例與對(duì)照組48例，兩組在平均年齡、不育年限方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；96例患者術(shù)中雙側(cè)輸卵管積水（67/96)例，單側(cè)輸卵管積水（29/96)例，96例患者盆腔粘連（63/96）例，兩組在輸卵管積水及盆腔粘連方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1.

表1 兩組患者基本資料及術(shù)中情況比較（，%）

2.2  術(shù)后治療組與對(duì)照組自然妊娠情況比較

術(shù)后96例患者中自然妊娠31例，妊娠率32.3%（31/96），其中宮內(nèi)妊娠29例，輸卵管妊娠2例。治療組48例中20例自然妊娠，妊娠率41.7%（20/48）；對(duì)照組48例中11例妊娠，妊娠率22.9%（11/48），兩組妊娠情況比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組自然妊娠比較

在女性自然受孕過(guò)程中輸卵管通暢及其功能良好至關(guān)重要，它具有運(yùn)送配子和受精卵的作用，同時(shí)也是胚胎早期發(fā)育的場(chǎng)所，胚胎早期和受精卵在輸卵管內(nèi)的運(yùn)輸是依靠輸卵管上皮纖毛運(yùn)動(dòng)和輸卵管的正常蠕動(dòng)來(lái)完成。同時(shí)輸卵管可以合成和分泌多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，為受精、胚胎早期發(fā)育及受精卵的運(yùn)送提供重要的微環(huán)境^[3]。任何因素影響輸卵管的通暢及正常生理功能均可導(dǎo)致不孕，而輸卵管阻塞積水是導(dǎo)致女性不孕不育的常見(jiàn)原因。

輸卵管積水是由于盆腔感染而致盆腔內(nèi)組織粘連、輸卵管遠(yuǎn)端堵塞，使管腔漿液性滲出物逐漸積留于輸卵管腔內(nèi)而形成^[4]。輸卵管積水造成不孕的機(jī)制：（1）輸卵管潴留液體流至子宮腔，可改變宮腔的內(nèi)環(huán)境，使子宮內(nèi)膜容受性受損，干擾了胚胎與子宮內(nèi)膜的接觸影響著床。（2）輸卵管積水多由炎癥造起，積液中含有微生物、毒性物質(zhì)及炎性因子等，對(duì)胚胎有毒性作用，從而會(huì)影響其質(zhì)量和著床。（3）輸卵管積水潴留液體流至子宮腔，改變宮腔壓力，刺激子宮收縮，這種機(jī)械性沖刷作用，不利于胚胎著床。因此無(wú)論單側(cè)或雙側(cè)輸卵管積水，均可導(dǎo)致女性不孕不育的發(fā)生。

隨著不孕癥患者的日益增多，特別是輸卵管性不孕的患者越來(lái)越多，單純的藥物治療已很難解決患者的生育問(wèn)題。腹腔鏡是WHO推薦的治療女性不孕最佳的手段之一，利用腹腔鏡手術(shù)能準(zhǔn)確地判斷盆腹腔各臟器情況，了解輸卵管、卵巢病損部位及程度，評(píng)估輸卵管功能可能恢復(fù)程度并實(shí)施腹腔鏡予以矯治術(shù)，腹腔鏡下能夠使盆腔粘連松解，解除輸卵管積水、粘連、扭曲、折角，使卵巢、輸卵管恢復(fù)正常形態(tài)及解剖位置，傘端閉鎖者予以造口，使盆腔包塊消失。手術(shù)對(duì)患者損傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快。其輸卵管造口術(shù)后評(píng)價(jià)，何芳等^[5]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)后總?cè)焉锫蕿?0.0%，自然妊娠率占15.3% 。國(guó)外研究報(bào)道輸卵管積水造口術(shù)后妊娠率可達(dá)63.3%，自然妊娠率可達(dá)30.4%9^[6]。鐘依平等^[7]研究發(fā)現(xiàn)在IVF-ET之前行輸卵管造口術(shù)可改善IVF-ET的種植率及臨床妊娠率，以上數(shù)據(jù)說(shuō)明輸卵管積水造口術(shù)可明顯改善患者的妊娠結(jié)局。

腹腔鏡手術(shù)后配合康婦消炎栓、中藥治療輸卵管性不孕其目的是為了提高懷孕率、減少?gòu)?fù)發(fā)率?；颊卟捎酶骨荤R造口術(shù)后，配合活血化淤、清熱解毒作用的中藥內(nèi)服，康復(fù)消炎栓直腸上藥，可促進(jìn)術(shù)后盆腔內(nèi)及輸卵管病損部位滲出物的吸收，防止輸卵管、盆腔的再粘連?？祴D消炎栓主要成分為苦參、穿心蓮、蒲公英、地丁、敗醬草、蘆薈、豬膽粉等，是一種直腸給藥的外用中草藥栓劑，起行瘀止痛、溫經(jīng)散寒、理氣化瘀、調(diào)和氣血之功效。直腸給藥可以使藥物通過(guò)直腸黏膜吸收直接作用于盆腔病變組織，有效增加了藥物濃度。在自擬盆腔炎湯中敗醬草、蒲公英具有清熱解毒、消散癰腫；澤蘭、丹參、桃仁、紅花具有活血通經(jīng)、散瘀止痛；茯苓、豬苓、生薏米仁有利水滲濕消腫之功效；赤芍具有清熱涼血解毒，柴胡、香附具有疏肝解郁，理氣寬中；甘草調(diào)和諸藥，全方具有活血通經(jīng)、散瘀止痛、清熱解毒、疏肝理氣之功效。現(xiàn)代藥理研究證明活血化淤中藥能疏通淤滯，可分解粘連，改善輸卵管的纖維化，促進(jìn)損傷內(nèi)膜的再生，還能降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出、水腫，改善局部微循環(huán)障礙，有利于功能的恢復(fù)，從而提高受孕率^[8]。本病例中患者在腹腔鏡下行輸卵管性造口術(shù)，再輔以中藥內(nèi)服、康復(fù)消炎栓直腸上藥，取得較滿意效果。本病例中患者在腹腔鏡下行輸卵管造口術(shù)，再輔以中藥內(nèi)服、康復(fù)消炎栓直腸上藥，取得較滿意效果，不失為治療輸卵管性不孕的方法之一，值得臨床應(yīng)用，但如何降低該類患者宮外妊娠率仍是目前我們研究和克服的問(wèn)題。