【編者按】子宮黏膜下肌瘤突向子宮腔內(nèi)生長，可引起子宮異常收縮導(dǎo)致疼痛，多伴月經(jīng)量多及經(jīng)期延長，是子宮肌瘤的特殊類型。在《日行醫(yī)善·智護女性健康研討會》暨《婦科門急診常見的日間診療新進展》學(xué)習(xí)班上，中國婦產(chǎn)科在線有幸采訪到了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院黃秀峰主任，請他對子宮黏膜下肌瘤的發(fā)病情況、臨床癥狀、診療方法等問題進行解答，并就本次會議的特色做了概述。
一、會議特色
本次會議是一個日間診療新進展的學(xué)習(xí)活動，主要特色體現(xiàn)在兩方面，一是會議主要聚焦于日間手術(shù)方面相關(guān)的內(nèi)容，包括日間手術(shù)的發(fā)展、現(xiàn)狀、規(guī)范化管理以及對日間手術(shù)各種模式的探索。二是對日間手術(shù)和快速康復(fù)的探討，三是關(guān)注婦科常見疾病的微創(chuàng)治療方面，包括子宮內(nèi)膜增生、子宮肌瘤、宮頸機能不全、子宮發(fā)育異常等疾病，從婦科微創(chuàng)的角度出發(fā)討論相關(guān)的診治進展問題。
二、子宮黏膜下肌瘤的發(fā)病及臨床癥狀
子宮黏膜下肌瘤是子宮肌瘤里一個較為特殊的類型，占子宮肌瘤的百分之十左右。因子宮肌瘤的發(fā)病機制尚未了解，所以子宮黏膜下肌瘤的發(fā)病機制現(xiàn)階段也無法明確，但對于一些彌漫性的子宮肌瘤患者，遺傳因素是主要的。它容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重的癥狀，所以受到臨床醫(yī)生的重視。子宮黏膜下肌瘤的臨床表現(xiàn)有月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、不孕、陰道白帶異常。部分患者會出現(xiàn)痛經(jīng)、下腹盆腔墜脹、疼痛等情況，這是因為子宮會把黏膜下肌瘤當成異物，出現(xiàn)異常的收縮以期排出，導(dǎo)致子宮出現(xiàn)相應(yīng)的非特異性癥狀。如果女性月經(jīng)量變大，可出現(xiàn)繼發(fā)性貧血癥狀，甚至急性的大出血、休克；如果子宮黏膜下肌瘤脫出在子宮頸口，會增加感染的風(fēng)險。
三、子宮黏膜下肌瘤的診斷方法
子宮黏膜下肌瘤一般是通過陰道超聲來確診，傳統(tǒng)二維超聲對子宮黏膜下肌瘤進行判斷時會缺少很多信息，但隨著醫(yī)學(xué)的不斷進步，超聲技術(shù)的提高和多種方法的應(yīng)用，不斷提升了對子宮黏膜下肌瘤的評估。
（1）三維超聲。通過三維的定位來判斷子宮黏膜下肌瘤的位置信息、肌瘤和子宮內(nèi)膜的關(guān)系，以及肌瘤暴露在子宮腔的大小。
（2）注水超聲。在一定壓力下，判斷子宮肌瘤和宮腔之間的關(guān)系，有助于術(shù)前的評估和手術(shù)方案的制定，還可對手術(shù)一次性成功的概率進行初步評價。
（3）多普勒超聲?？蓭椭袛嘧訉m黏膜下肌瘤可能存在的血供、肌瘤數(shù)目，有助于術(shù)中對出血可能性的判斷。
（4）宮腔鏡檢查。能夠更加精準的判斷子宮黏膜下肌瘤的形態(tài)和位置，但如果僅做單一檢查，需要考慮宮腔鏡器械、消毒、麻醉等費用，成本較高，無法體現(xiàn)其優(yōu)勢價值。
（5）磁共振檢查。能夠比較好的判斷子宮黏膜下肌瘤的個數(shù)、位置、類型。未來希望通過磁共振單獨對子宮做一個三維成像，使患者更好的理解手術(shù)治療策略，讓手術(shù)醫(yī)生掌握更多的黏膜下肌瘤信息，對手術(shù)有初步的預(yù)估。
目前推薦多普勒超聲聯(lián)合磁共振檢查。
四、子宮黏膜下肌瘤的治療方式選擇
從療效和并發(fā)癥等角度來看，治療方式的選擇需要考慮兩方面，一是患者是否有生育需求，二是要根據(jù)術(shù)前的評估制定完善的手術(shù)治療方案。
如黏膜下肌瘤分類為0型，且完全脫出于子宮內(nèi)，可通過宮腔鏡手術(shù)進行治療。常用的手術(shù)方式有電切手術(shù)、冷刀切除術(shù)。對這部分患者來說，手術(shù)的困難在于肌瘤的大小，直徑大于5公分以上肌瘤不易取出，可通過切碎、剪開、旋切、刨削組織的方式把肌瘤切塊取出。直徑小于3公分的肌瘤手術(shù)相對較容易。
對于Ⅰ型和Ⅱ型的子宮黏膜下肌瘤，應(yīng)該考慮盡量保護患者的子宮內(nèi)膜，可通過剪刀或電切把表層的內(nèi)膜切開，然后沿著假包膜向兩側(cè)的深層肌層切入，邊切邊凝可見的營養(yǎng)支血管，同時經(jīng)靜脈給予縮宮素促使子宮收縮導(dǎo)致肌瘤更多地壓迫暴露于子宮腔，盡可能把肌瘤完整取出。如果肌瘤很小，也可以直接電切或切開包膜后用抓鉗鉗出。如果肌瘤體積過大而且離漿膜層非常近的肌瘤，在手術(shù)時需要腹腔鏡的輔助監(jiān)視，防止子宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。
對于宮底部、宮角部的子宮黏膜下肌瘤，推薦采用帶操作孔的宮腔鏡器械，比如HEOS等，使用剪刀、抓鉗等器械精準處理。對于側(cè)壁的黏膜下肌瘤，可以采用子宮組織旋切系統(tǒng)，對于擴宮困難、縮小瘤體等方面具有一定的優(yōu)勢。婦科醫(yī)生可以根據(jù)具體的情況采用多種方式組合解決。
我們結(jié)合巴西學(xué)者的研究，納入了子宮黏膜下肌瘤的位置、蒂部寬度、類型、是否多發(fā)、是否脫出宮口等多個指標，改良了STEP-W的子宮黏膜下肌瘤的術(shù)前評分法，可以比較準確地預(yù)估手術(shù)難度和花費時間，同時提高了子宮黏膜下肌瘤一次手術(shù)完全剔除的成功率。
在實施手術(shù)后建議使用防粘連制劑防止或減少術(shù)后子宮腔粘連的發(fā)生。
【專家簡介】黃秀峰，主任醫(yī)師，畢業(yè)于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院。主要研究方向為子宮內(nèi)膜異位癥的臨床和基礎(chǔ)，婦科微創(chuàng)治療。曾在英國倫敦瑞廷頓醫(yī)院進行陰道鏡?？婆嘤?xùn)，在澳大利亞昆士蘭大學(xué)瑪特醫(yī)院婦科腫瘤和婦科內(nèi)鏡的臨床專業(yè)培訓(xùn)，在德國基爾大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科做訪問學(xué)者。目前為浙江省醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會青年委員會副主任委員，浙江省子宮內(nèi)膜異位癥學(xué)組委員兼秘書，婦科內(nèi)鏡學(xué)組青年委員。
聲明：本文由中國婦產(chǎn)科在線獨家采編，經(jīng)專家審閱后發(fā)布！
