飛行事故中的權(quán)力距離指數(shù)【上】
閱讀導(dǎo)言：耐下心來讀完這篇文章，你就會(huì)明白，為什么韓國政府和民眾對(duì)大韓航空副社長(zhǎng)趙顯娥迫使滑行中的飛機(jī)返回停機(jī)位事件是那么的不依不饒，窮追猛打，甚至要依法處理。飛行事故不可避免，本文通過深入分析大韓航空801航班、艾維安卡航空052航班兩起飛行事故，從人性地角度深刻地闡述了空難發(fā)生的深層次原因，不論是航空界業(yè)內(nèi)任還是其他人士，均值得一讀。由于微信字?jǐn)?shù)限制，分兩次刊發(fā)，還請(qǐng)微友見諒！
目 錄
（一）大韓航空801航班
（二）禍不單行
（三）另一起空難：艾維安卡航空052航班
（四）初探052航班墜毀
（五）一次成功化解空中危機(jī)的案例
（六）二探052航班墜毀
（七）嚴(yán)禁客套
（八）艾維安卡航空052航班的最后時(shí)刻
（九）三探052航班墜毀
（十）空難的深層原因
（十一）不斷積累的小問題
（十二）高權(quán)力距離指數(shù)之惡
（十三）卸下重?fù)?dān)
（十四）大韓801之痛
飛行事故中的權(quán)力距離指數(shù)(一)
01時(shí)42分26秒，大韓航空801航班撞上了機(jī)場(chǎng)以南3英里的尼米茲山。6,000萬美元的資產(chǎn)，212噸的鋼鐵之軀以100英里的時(shí)速撞上山頂。飛機(jī)在地面俯沖了兩千英尺，撞斷了一根輸油管道和無數(shù)松樹后跌進(jìn)一個(gè)山谷，燃起熊熊大火。
（一）大韓航空801航班
1997年8月5日清晨6點(diǎn)整，大韓航空801航班的機(jī)長(zhǎng)起床了。后來，機(jī)長(zhǎng)家人告訴調(diào)查員，那天他先是在健身房活動(dòng)了一小時(shí)，之后回到家休息，研究晚上去關(guān)島的飛行計(jì)劃。那段時(shí)間他打了個(gè)盹兒，吃了午飯。下午三點(diǎn)，機(jī)長(zhǎng)早早動(dòng)身來到大韓航空公司的樞紐港——漢城金浦國際機(jī)場(chǎng)。妻子說，他之所以走的早為的是盡早做飛前準(zhǔn)備。他是前韓國空軍戰(zhàn)斗機(jī)飛行員，已經(jīng)在大韓航空服務(wù)了四年。他有8900小時(shí)飛行經(jīng)驗(yàn)，其中3200小時(shí)大型噴氣客機(jī)飛行經(jīng)驗(yàn)。幾個(gè)月前，他剛因成功處理一起客機(jī)低空發(fā)動(dòng)機(jī)事故而獲得公司的安全飛行獎(jiǎng)?wù)?。機(jī)長(zhǎng)42歲，身體健壯。唯一一點(diǎn)小毛病是十天前檢查出有支氣管炎。
晚七時(shí)，機(jī)長(zhǎng)、副駕駛和隨機(jī)工程師碰面，完成一些飛前手續(xù)。他們要飛的機(jī)型是波音747——世界航空工業(yè)的經(jīng)典機(jī)型。這架飛機(jī)狀態(tài)良好，曾經(jīng)是韓國的空軍一號(hào)。801航班在晚10時(shí)30分離開停機(jī)坪，20分鐘后升空。飛機(jī)起飛一切正常。凌晨01時(shí)30分，飛機(jī)穿出云層，機(jī)組人員瞥見遠(yuǎn)處地面的燈光。
“是關(guān)島么？”隨機(jī)工程師問。停了一下他說到，“是關(guān)島，關(guān)島?！?div style="height:15px;">
機(jī)長(zhǎng)輕聲一笑?！昂?！”
副駕駛向空中交通管制中心報(bào)告說“無積雨云”，并發(fā)出請(qǐng)求“雷達(dá)調(diào)至06L跑道”。
飛機(jī)開始為降落關(guān)島機(jī)場(chǎng)做下降飛行。機(jī)長(zhǎng)決定進(jìn)行目視降落。之前他已經(jīng)有8次金浦飛關(guān)島的經(jīng)驗(yàn)，最近一次是在一個(gè)月前，他對(duì)這里的機(jī)場(chǎng)和地形環(huán)境十分熟悉。起落架已經(jīng)放下，襟翼已經(jīng)下偏10度。1時(shí)41分48秒，機(jī)長(zhǎng)說，“打開雨刮器，”隨機(jī)工程師打開雨刮器。此時(shí)外面正在下雨。副駕駛說，“不在視野范圍？”他正在尋找跑道，但是沒找到。1秒鐘后，近地警告系統(tǒng)的電子語音報(bào)告：“500（英尺）?！贝藭r(shí)飛機(jī)距地面高度只有500英尺，他們還沒看見跑道怎么就離地這么近了？?jī)擅腌姾?，隨機(jī)工程師吃驚到“嗯？”
01時(shí)42分19秒，副駕駛說，“讓我們做一次復(fù)飛，”意思是，讓我們拉起飛機(jī)繞個(gè)圈，再次降落。
1秒鐘后，隨機(jī)工程師說，“不在視野范圍?！备瘪{駛說，“不在視野范圍，復(fù)飛?！?div style="height:15px;">
01時(shí)42分22秒，隨機(jī)工程師再次重復(fù)，“復(fù)飛”。
01時(shí)42分23秒，機(jī)長(zhǎng)重復(fù)，“復(fù)飛”。但是他的拉升動(dòng)作太慢沒來及成功阻止飛機(jī)的下降。
01時(shí)42分26秒，飛機(jī)撞上了機(jī)場(chǎng)以南3英里的尼米茲山。6000萬美元的資產(chǎn)，212噸的鋼鐵之軀以100英里的時(shí)速撞上了山頂。飛機(jī)在地面俯沖了兩千英尺，撞斷了一根輸油管道和無數(shù)松樹后跌進(jìn)一個(gè)山谷，燃起熊熊大火。救援人員最終趕到失事現(xiàn)場(chǎng)，機(jī)上人員254人共有228人罹難。
（二）禍不單行
在801航班事故發(fā)生二十年前，大韓航空的一架波音707客機(jī)在巴倫支海上空誤入前蘇聯(lián)領(lǐng)空，被前蘇聯(lián)空軍擊落。這是一次事故，一次非常罕見的災(zāi)難，每架飛機(jī)發(fā)生這樣災(zāi)難的幾率都相同。事故按照慣例處理，經(jīng)過調(diào)查、分析，人們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，最后調(diào)查結(jié)論被束之高閣。
該事件兩年后，大韓航空的一架波音747客機(jī)在首爾墜毀。兩年發(fā)生兩次空難可不是個(gè)好兆頭。三年以后，另一架波音747墜落在前蘇聯(lián)的庫頁島地區(qū)，緊接著1987年，還是一架波音707墜毀在泰國的安達(dá)海。1989年又有兩架飛機(jī)分別在利比亞的的黎波里和首爾失事，1994年再有一架魂斷韓國本土的濟(jì)州島。
為了說的更清楚，我們拿美國聯(lián)合航空公司的“航空器損失率”和大韓航空的做對(duì)比。聯(lián)合航空1988年到1998年的航空器損失率為百萬分之0.27，也就是說聯(lián)合航空每飛行四百萬次會(huì)在一次事故中損失一架飛機(jī)。而大韓航空同期損失率為百萬分之4.79，是前者的17倍之多。
美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)（NTSB）是專責(zé)美國國內(nèi)飛行事故的調(diào)查機(jī)關(guān)，關(guān)島空難發(fā)生后NTSB負(fù)責(zé)調(diào)查此次事故。按規(guī)定，調(diào)查報(bào)告必須附帶自調(diào)查之日起到調(diào)查結(jié)束止，大韓航空公司新發(fā)生的其他事故。而大韓航空的事故如此之多，在附件中列出了長(zhǎng)長(zhǎng)的一串：關(guān)島空難整一年后發(fā)生大韓航空747客機(jī)首爾金浦機(jī)場(chǎng)沖出跑道事故；之后8周發(fā)生噴氣客機(jī)沖出韓國蔚山機(jī)場(chǎng)跑道事故；在第二年三月發(fā)生MD83客機(jī)沖出浦項(xiàng)機(jī)場(chǎng)跑道事故；整一個(gè)月后大韓航空飛機(jī)在上海工業(yè)開發(fā)區(qū)失事。如果NTSB的報(bào)告再延續(xù)記錄幾個(gè)月，還有下面事故：大韓航空貨機(jī)倫敦斯坦斯特德機(jī)場(chǎng)墜毀事故。在這次事故中，駕駛艙中的蜂鳴器報(bào)警達(dá)14次之多。
1999年4月，美國達(dá)美航空、法國航空中止了與大韓航空的合作關(guān)系。旋即駐韓美軍禁止其人員乘坐大韓航空公司飛機(jī)。美國聯(lián)邦航空局降低韓國安全等級(jí)。加拿大官方也通知大韓航空管理層，他們正在考慮禁止其飛機(jī)飛越或降落加拿大領(lǐng)空。
正當(dāng)大韓航空公司安全記錄在公眾中炒得沸沸揚(yáng)揚(yáng)之時(shí)，一份第三方公司運(yùn)營(yíng)審計(jì)報(bào)告被公之于眾。雖然公司管理層以炒作和沒有代表性為由譴責(zé)這份長(zhǎng)達(dá)四十頁的報(bào)告曝光不負(fù)責(zé)任，但無論如何大韓航空的公司聲譽(yù)已受到重創(chuàng)。報(bào)告披露，機(jī)組人員給飛機(jī)加油的時(shí)候隨便在附近抽煙，有時(shí)也在貨艙抽煙，甚至飛機(jī)升空以后在駕駛艙抽煙?！皺C(jī)組人員在飛行期間看報(bào)紙，”報(bào)告中寫到，“經(jīng)常發(fā)生因?yàn)閳?bào)紙擋住視線而看不到報(bào)警信號(hào)的事故?！眻?bào)告詳細(xì)描述機(jī)組人員精神渙散，許多做法違反操作程序。報(bào)告甚至得出驚人結(jié)論，公司對(duì)747客機(jī)機(jī)組人員的培訓(xùn)嚴(yán)重不足，以至“假如機(jī)長(zhǎng)因故無法操縱飛機(jī)，副駕駛很可能沒有能力駕駛飛機(jī)安全著陸?！?div style="height:15px;">
在大韓航空上海墜機(jī)事故以后，時(shí)任韓國總統(tǒng)金大中發(fā)表聲明：“大韓航空的問題已經(jīng)超出單個(gè)公司的問題，成為整個(gè)韓國的國家問題了，”他說。“我國的信譽(yù)已經(jīng)不堪一擊。”隨后金大中將原先由大韓航空負(fù)責(zé)的總統(tǒng)座機(jī)轉(zhuǎn)交到大韓的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，韓亞航空的手中。
正是從那時(shí)起，大韓航空決定痛定思痛，勵(lì)精圖治扭轉(zhuǎn)公司形象。如今，大韓航空是著名的天合聯(lián)盟成員。1999年以來的安全記錄全優(yōu)。2006年久負(fù)盛名的《航空世界》為嘉獎(jiǎng)大韓航空的轉(zhuǎn)變授予其鳳凰獎(jiǎng)。現(xiàn)在任何一位航空專家都會(huì)說，大韓航空與世界其他任何一家航空公司一樣安全。
在本章，我們將針對(duì)空難進(jìn)行一系列調(diào)查：聽取飛機(jī)“黑匣子”錄音；檢查飛行記錄；研究當(dāng)時(shí)的天氣狀況、地面情況和機(jī)場(chǎng)條件；并將關(guān)島空難和其他著名空難做比較。借此理解大韓航空做了哪些努力將自己從一個(gè)安全記錄糟糕的“超常之輩”轉(zhuǎn)變成世界最好航空公司的。也許你會(huì)覺得這些故事有點(diǎn)復(fù)雜，令人費(fèi)解。但是我們最終將會(huì)得出一個(gè)簡(jiǎn)單的事實(shí)——這一事實(shí)其實(shí)也存在于哈倫鎮(zhèn)的暴力歷史和密歇根大學(xué)的性情實(shí)驗(yàn)之中——大韓航空直到明白韓國文化在失事事故中的核心作用，才最終找到扭轉(zhuǎn)公司狀況的解決辦法。
（三）另一起空難：艾維安卡航空052航班
空難在現(xiàn)實(shí)中的罕見程度跟空難在電影中的常見程度是一樣的。引擎并不會(huì)在巨響之后爆炸，方向舵也不會(huì)因?yàn)槠痫w而卡住，飛行員也不會(huì)身子緊貼座椅喘著粗氣驚呼，“上帝??！”現(xiàn)代商業(yè)客機(jī)——就目前發(fā)展水平而言——跟家用烤面包機(jī)一樣可靠?？针y很多時(shí)候是一系列人為的小失誤、機(jī)械的小故障累加的結(jié)果。
在典型的空難中，天氣狀況差——不一定糟糕——是常見的，飛行員感覺比平時(shí)工作壓力大是事故的關(guān)鍵。在絕大多數(shù)空難中，航班通常已經(jīng)晚點(diǎn)，飛行員個(gè)個(gè)火急火燎趕時(shí)間?？针y中52%的飛行員在之前12小時(shí)或更長(zhǎng)的時(shí)間里沒有睡過覺，也就是說他們都是疲勞駕駛，腦子不靈光了。44%的正副駕駛員以前從未合作過，這樣他們之間就缺乏默契?？罩幸坏┌l(fā)生錯(cuò)誤，就會(huì)不止一個(gè)。一個(gè)典型空難通常包括一連串平均7個(gè)錯(cuò)誤。飛行員中的一個(gè)犯了錯(cuò)誤不會(huì)有什么問題，然后他們中又有一個(gè)在前面還沒有發(fā)展成事故的錯(cuò)誤的基礎(chǔ)上再犯一個(gè)錯(cuò)誤，接著是第三個(gè)、第四個(gè)、第五個(gè)、第六個(gè)直到第七個(gè)。是所有錯(cuò)誤操作的累加導(dǎo)致了最終的災(zāi)難。
而這七個(gè)錯(cuò)誤很少是飛行技術(shù)或知識(shí)上的缺陷，也很少因?yàn)轱w行員間的技術(shù)分歧。造成飛機(jī)失事的癥結(jié)主要集中在團(tuán)隊(duì)協(xié)作和相互溝通上。舉例來說，通常一個(gè)飛行員自己感覺重要的問題并不一定告訴另一個(gè)；或是一個(gè)飛行員操作失誤，另一個(gè)卻沒發(fā)現(xiàn)，或者解決棘手的狀況需要一系列復(fù)雜操作——然而飛行員沒有協(xié)調(diào)好各方理順操作程序或是漏掉了某個(gè)環(huán)節(jié)。
“飛機(jī)的駕駛控制臺(tái)就是為正副兩個(gè)駕駛員設(shè)計(jì)的，正確狀態(tài)應(yīng)該是一個(gè)操作另一個(gè)檢查，或是兩個(gè)人協(xié)同完成工作，”擔(dān)任波音公司首席安全工程師的艾爾·溫德說到。“飛行中的錯(cuò)誤操作是不能原諒的。長(zhǎng)久以來的飛行經(jīng)驗(yàn)表明，兩個(gè)駕駛員在整個(gè)飛行過程互相協(xié)同駕駛，比兩個(gè)駕駛員一個(gè)負(fù)責(zé)駕駛，另一個(gè)負(fù)責(zé)在第一個(gè)飛行員喪失飛行能力后接管要有效的多?！?div style="height:15px;">
