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閏軍堂 孫良明 劉曉倩 梁永宣 劉敏 王慶國(guó)

(北京中醫(yī)藥大學(xué),北京市朝陽(yáng)區(qū)北三環(huán)東路1號(hào),100029)

基金項(xiàng)目:北京市“薪火傳承3+3工程”資助項(xiàng)目(2007-SZ-A-09);

北京中醫(yī)藥大學(xué)自主選題資助項(xiàng)目(2011- JYBZZ-XS080)

通訊作者:wanggu8558@sina.com,(010)64286727

【摘要】劉渡舟精于傷寒學(xué)說(shuō),善用柴胡劑類方,尤其精于肝膽病的辨證治療,對(duì)急性、慢性病毒性肝炎,遷延性肝炎,肝硬化等病積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)治療肝硬化腹水“十法”(消脹除濕,活血利水;溫陽(yáng)行氣,活血利水;滋陰清熱,活血利水;清肝溫脾;溫脾散寒,化濕利水;補(bǔ)益中氣;溫中健脾;溫補(bǔ)腎陽(yáng),化氣利水;攻補(bǔ)兼施,通氣助疏,活血利水;以及峻下通利,攻水消脹法)進(jìn)行闡述,并總結(jié)其治療特色、方證病機(jī)、組方用藥的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。并附驗(yàn)案1則。

肝硬化腹水是由于一種或多種原因長(zhǎng)期作用于肝臟,引起肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性損害,肝細(xì)胞廣泛壞死,殘存肝細(xì)胞形成再生結(jié)節(jié),結(jié)締組織增生以及肝纖維化,導(dǎo)致正常肝臟結(jié)構(gòu)破壞、假小葉形成,在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)以肝功能損害和門脈高壓為主,進(jìn)而導(dǎo)致腹水形成。其中門脈高壓是引起腹水的主要原因,血清白蛋白減少導(dǎo)致的膠體滲透壓降低則是引起腹水的重要因素。內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致有效動(dòng)脈循環(huán)血容量下降,激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng),造成腎血管收縮,則是最終造成水和電解質(zhì)失衡的原因。肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“臌脹”、“單腹脹”、“蜘蛛蠱”等病證范疇,歷代醫(yī)家對(duì)其非常重視,積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。劉渡舟教授六經(jīng)實(shí)質(zhì)論、方證相對(duì)論、辨證知機(jī)論、古今接軌論、主癥論、氣機(jī)論、火熱論、水證論等從不同側(cè)面展現(xiàn)了其對(duì)張仲景學(xué)術(shù)思想的發(fā)展和延伸2。劉老主張方證相對(duì),有是證用是方,在治療許多疑難重癥時(shí),每能出奇制勝,化險(xiǎn)為夷。劉老精于傷寒學(xué)說(shuō),對(duì)經(jīng)方運(yùn)用有獨(dú)到認(rèn)識(shí),善用柴胡劑類方,尤其精于肝膽病的臨床治療,積累了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)和診治特色。本文對(duì)劉老治療肝硬化腹水十法進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié),以期更好地指導(dǎo)臨床。

蓋水血同源,血可化水,水可化血。肝硬化腹水發(fā)展過(guò)程中,水血互結(jié)而成瘀,由于血瘀氣阻,導(dǎo)致水濕內(nèi)聚,而小便不利,腹脹滿青筋暴起。臨床癥見(jiàn):面色黧黑,腹部青筋暴起,四肢反瘦,小便發(fā)黃而不利,舌質(zhì)紫暗,脈沉弦。實(shí)驗(yàn)室檢查:白蛋白減少球蛋白增高。證情較輕時(shí),劉老常選用消脹除濕湯,以消滿除濕,活血逐水。藥物組成:郁金10g,木瓜6g,意苡仁30g,蜣螂10g(炒,去翅足),路路通15g,絲瓜絡(luò)10g,佛手12g,香櫞皮12g,茯苓皮15g,冬瓜皮15g,枳殼6g,紫菀6g。方中用郁金活血利氣,郁金是氣中血藥,既可以行氣又可以活血,其止痛效果優(yōu)于川楝子、延胡索,但用量至少15g以上,甚則30g。木瓜利水消腫,薏苡仁健脾利濕;蜣螂活血利水;路路通通經(jīng)活絡(luò);絲瓜絡(luò)入絡(luò)活血祛濕;佛手、香櫞皮、茯苓皮、冬瓜皮均為利水除濕之藥;枳殼寬胸行氣;紫菀開(kāi)提肺氣,啟水之上源,為提壺揭蓋之法。此方起效較慢,能使腹水緩緩消除。劉老臨證時(shí)常叮囑學(xué)生,要充分理解血與水的關(guān)系,血水同源而互化,瘀血越重,水邪就愈盛,破瘀和行水兩者之間要有所兼顧。若單腹脹右脅或左脅疼痛如錐刺,日輕夜重,舌紫暗,脈弦勁,則用下瘀血湯蕩滌瘀血,攻下利水。藥物組成:大黃9g,桃仁20枚,土鱉蟲(chóng)20只,甘遂20g。上藥共為細(xì)末,煉蜜和為4丸。以酒煎1丸,頓服。方中大黃蕩逐瘀血,桃仁活血化瘀,土鱉蟲(chóng)逐瘀破結(jié),甘遂峻下逐水。諸藥相伍,破血逐瘀利水之力頗猛,故而用蜜為丸以緩藥性;酒煎者,意為運(yùn)行藥勢(shì),以達(dá)病所。同時(shí)若單腹脹,氣血雙瘀,既脹且痛,而患者不勝攻下者,劉老則用以下藥物治療:紅花、茜草、香櫞、佛手、遠(yuǎn)志、路路通、木瓜、通草、延胡索、郁金、薏改仁、絲瓜絡(luò)、蜣螂等,用量宜輕不宜重,以平調(diào)氣血而收功。

由于心陽(yáng)不足,腎陽(yáng)微弱,陽(yáng)虛不能溫化,陰寒水飲凝聚,搏結(jié)于胸腹,氣聚水停血瘀,故下肢浮腫。臨床癥見(jiàn):腹脹滿,按之不堅(jiān),胸部滿悶,面色晦滯，畏寒肢冷,下肢浮腫,腹水,舌質(zhì)淡紫、有齒痕,舌苔薄白,脈弦細(xì),甚至嘔血。劉老治以溫陽(yáng)活血利水之法,用柱枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯加減。藥物組成:桂枝12g,麻黃10g,生姜12g,甘草6g,大棗6枚,細(xì)辛6g,(制)附子10g,丹參30g,郁李仁30g。本方出自《金匱要略》:“氣分,心下堅(jiān),大如盤,邊如旋杯,水飲所作,桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之”。陳修園獨(dú)具卓識(shí),言此證“略露出臌脹之機(jī)倪,令人尋繹其旨于言外”。方中桂枝溫通心陽(yáng),溫化水濕；附子溫暖腎陽(yáng),蒸化水氣;細(xì)辛溫經(jīng)散寒,消散水飲；麻黃宣通肺氣,通暢水道;生姜、甘草、大棗溫脾和胃,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。服溫藥取汗,氣機(jī)調(diào)暢,寒水消散,諸癥可除。本方除麻黃宜肺利尿外,并無(wú)專門利水藥物,但其本方利水作用甚好?！督饏T要略·水氣病脈證并治》云:“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”。在肝硬化腹水和腎功能衰竭腹水中,均可以使用本方。加入丹參主要是針對(duì)肝硬化血絡(luò)瘀滯之病機(jī)。臨床也可加用牛膝、益母草、沉香、檳榔等活血利水之品,待腹水消退后,則應(yīng)健脾利水以善后。劉老經(jīng)過(guò)多年臨證實(shí)踐,將肝硬化大致分為陰虛和陽(yáng)虛兩型。陰虛型的病情進(jìn)展非?？?而陽(yáng)虛患者則預(yù)后較好。這些臨床時(shí)均要有所認(rèn)識(shí),以便正確施治,不致延誤病情。

若營(yíng)陰受損,陰虛內(nèi)熱,脾臟轉(zhuǎn)輸失常,運(yùn)遲則水濕蘊(yùn)郁,肝脾兩傷,統(tǒng)藏失職,脾虛水停,故腹大脹滿。癥見(jiàn):腹大脹滿,手足心熱,或者長(zhǎng)期低熱不退,面色萎黃,消瘦乏力,兩顴泛紅,口干口苦,齒衄鼻衄,小便黃短,大便溏,或大便解而不暢,納差,胸部可見(jiàn)蜘蛛痣,舌質(zhì)紅少津,脈弦細(xì)而數(shù)。劉老常用養(yǎng)陰活血利水湯。藥物組成:生地黃30g,何首烏20g,玉竹15g,赤芍12g,牡丹皮10g,龍膽6g,雞內(nèi)金9g,白茅根30g。方中生地黃、何首鳥(niǎo)、玉竹滋補(bǔ)肝腎之陰,赤芍、牡丹皮活血涼血,龍膽清利肝膽濕熱,雞內(nèi)金軟堅(jiān)散結(jié),白茅根清熱利尿。本方養(yǎng)陰清熱,活血利水作用頗佳,用治陰虛型肝硬化腹水,有明顯利水之效。《醫(yī)確》云:“氣血水三者,病常相因,有先病氣滯而后血結(jié)者,有先病血結(jié)而后氣滯者,有先病水腫而血隨敗者,有先病血結(jié)而水隨蓄者?！睔?、血、水三者常互為因果,是形成肝病膨脹,腹水惡性循環(huán)的主要原因之一。水可化血,血可化水,水賴氣化,氣賴血載,津液精血皆由水谷所化。若陰虛內(nèi)熱,陟虛水停,陰虛血瘀,皆可導(dǎo)致腹水成臌治宜滋陰為主,佐以活血利水。劉老認(rèn)為,陰虛水?；颊?運(yùn)用生地黃、何首烏等,不但無(wú)泥膈之弊,而且必須重用才能收功,?？墒盏阶剃幎坏K水,利水而不傷陰之效。然陰虛型肝硬化腹水,其預(yù)后多屬不良。

肝硬化腹水部分是由病毒性肝炎等慢性肝膽疾患轉(zhuǎn)化而來(lái),由于長(zhǎng)期服用苦寒清利肝膽之藥,往往造成脾氣虛寒,加之肝硬化腹水水濕之邪充斥,損傷中陽(yáng),所以出現(xiàn)脾寒之證在所難免。此時(shí)脾寒雖存,然肝膽余熱猶未盡。臨床癥見(jiàn):腹部脹滿,傍晚明顯,口苦心煩,脅痛連及背后,時(shí)手指發(fā)麻,口渴,小便不利,大便溏泄,每日二三次,舌苔白黃,脈弦緊。劉老指出,本型最重要的癥狀為腹脹滿,尤以下午、傍晚明顯。本證上熱下寒,若清上熱,則脾胃不能承受;溫下寒,又助肝膽之熱,治療頗為棘手,柴胡桂枝干姜湯用之恰當(dāng)。本方原治“少陽(yáng)疏泄失司,兼三焦氣化不利”之證,但劉老認(rèn)為,此方治療少陽(yáng)兼太陰脾虛之證最為合適,即肝膽濕熱,脾胃有寒。臨證時(shí)只要抓住腹部脹滿,下午、傍晚為重,口苦脅痛,大便溏泄的特點(diǎn),就可以放膽使用,效果很好。方中用柴胡、黃芩疏利肝膽,清少陽(yáng)之熱,用桂枝、干姜、甘草溫補(bǔ)脾陽(yáng),天花粉生津止渴,牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)。凡肝膽疾患,表現(xiàn)為肝熱脾寒，寒飲內(nèi)盛而見(jiàn)腹脹兩脅堅(jiān)滿、便溏、口干者,用之往往奏效。因本證寒象已生,所以黃芩的劑量宜小，一般不超過(guò)4g,干姜的劑量宜大,一般在12g以上。小便短少,加茯苓;體虛乏力,加黨參;體疲殊甚者則用紅參;脅痛痞堅(jiān)者,可與金鈴子散同用。

若水濕內(nèi)蓄,從寒而化,以致寒濕停聚,阻滯中陽(yáng),水蓄不行,故腹大脹滿,按之如囊裹水。臨床癥見(jiàn):腹大脹滿,按之如囊裹水,胸腹脹痛,得熱稍舒，身重頭重,怯寒肢腫,小便短少,大便溏薄,舌苔白膩而滑,脈濡緩或弦遲。治以溫脾散寒,化濕利水,劉老常用實(shí)脾飲、寒脹中滿分消湯等治療。其中實(shí)脾飲方在溫補(bǔ)脾腎化濕利水的基礎(chǔ)上,加用理氣導(dǎo)滯之品,使氣行則濕自化。臨證時(shí)劉老還常于方中加入紅參10g、黃芪30g,以補(bǔ)脾肺之氣。鞏膜黃染者,加茵陳30g。本方雖能脾腎雙補(bǔ),然以溫補(bǔ)脾土之功偏勝,脾陽(yáng)一振,其氣自實(shí),則水濕或得運(yùn),或分利,故是方以“實(shí)脾”名之。寒脹中滿分消湯出自《醫(yī)宗金鑒》,藥物組成:人參、黃芪、當(dāng)歸茯苓、厚樸、半夏、吳茱萸、黃連、干姜、生姜、升麻、柴胡、川烏、麻黃、青皮、黃柏、澤瀉、蓽澄茄、草豆蔻、益智仁、木香等。本方以辛散、苦泄、淡滲之藥組成,方中厚樸、青皮、蓽澄茄、草豆蔻、木香苦溫開(kāi)泄,行氣平胃;半夏、吳茱萸、黃連、黃柏、干姜取其瀉心之意,辛開(kāi)苦降,分理濕熱;人參、黃芪、益智仁、當(dāng)歸、茯苓、澤瀉以扶正利水,寓補(bǔ)于分消之中;麻黃、升麻、柴胡、生姜發(fā)表開(kāi)腠,兼升提清陽(yáng),以助水氣之宣越;川烏溫中止痛,寒者熱之。諸藥相合,使寒濕之邪從脾胃分消，使?jié)袂?、水去、氣?中滿得以消除。若水濕內(nèi)蓄日久化熱,證偏熱實(shí),劉老則轉(zhuǎn)方用熱脹中滿分消湯加減。藥物組成:人參、炒白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、砂仁、法半夏、知母、豬苓、澤瀉、枳殼、厚樸、黃芩、黃連、干姜、姜黃等。方中人參、炒白術(shù)、茯苓、陳皮健脾扶正以利水濕;豬苓、澤瀉淡滲利濕;砂仁、法半夏、枳殼、厚樸寬中理氣平胃;知母、黃芩、黃連清熱瀉心,少佐干姜、姜黃以制諸藥寒涼之性。諸藥合用,共奏熱清邪退脹可消,氣暢滯化水能泄之功。

因脾為陰中之至陰,非陰中之陽(yáng)不升。肝氣升發(fā),脾氣相隨,脾氣升清,則濁自得降。今肝病其氣不升,病久脾虛下陷,清濁逆亂?；颊叱?jiàn)有腹脹,大便溏泄外,還伴有飲食少思、體疲乏力、頭目眩暈、小腹脹墜、脈大而軟等癥。病及于此,其主要矛盾是脾虛氣陷。因此,補(bǔ)益中氣為治療之首務(wù),劉老選用補(bǔ)中益氣湯。藥用:紅參10g,黃芪30g,炙甘草10g,白術(shù)10g,陳皮10g,當(dāng)歸10g,升麻3g,柴胡3g,生姜3片,大棗7枚。方中黃芪益氣升提為君;人參、白術(shù)、炙甘草健脾益氣為臣,共收補(bǔ)中益氣之功;配以陳皮理氣,當(dāng)歸補(bǔ)血,均為佐藥;升麻、柴胡升舉下陷清陽(yáng)并升發(fā)肝氣,為方中使藥。綜合全方配伍大意,一是補(bǔ)氣健脾以治氣虛之本;一是升提下陷陽(yáng)氣,以求濁降清升,于是脾胃和調(diào),水谷精微生化有源,脾胃氣虛諸證可以自愈。若小便不利,可加茯苓30g,豬苓20g,桂枝10g;如果大便下利為甚,可加干姜12g,(煨)豆蔻10g。總之,此方以補(bǔ)為瀉,以升為降,可連續(xù)服用,雖服至30~40劑亦不為多,見(jiàn)效雖緩,但若堅(jiān)持服用,大多能治病留人。

肝硬化腹水,若見(jiàn)腹脹居中,大便泄瀉加重,每日2~4次,且瀉后腹脹不減,時(shí)或腹痛者,為太陰脾氣虛寒至甚。肝病及脾,木賊戕土,中陽(yáng)虛衰,脾寒不運(yùn),則寒濕不化,升降不利,于是“清氣在下,則生飧泄;濁氣在上,則生膜脹”,而且小便短少,不欲飲食,舌淡、苔白,脈來(lái)沉遲無(wú)力。治宜溫中健脾,劉老常用理中湯治之。藥用:干姜12g,紅參8g,白術(shù)12g炙甘草10g。方中干姜辛熱暖脾胃而祛里寒,再用紅參大補(bǔ)元?dú)?助運(yùn)化而正升降,且能鼓陽(yáng)利水,兩味為治肝硬化腹水虛寒證之要藥。白術(shù)健脾祛濕,炙甘草益氣和中。本方以辛熱而溫中寒,以甘溫而益中虛,中焦陽(yáng)立則清升濁降,脾健自運(yùn),而臌脹漸消。里寒盛者,可在服用湯藥半小時(shí)后,啜熱粥一大碗,并裹被保溫。本方服至腹中熱時(shí),其效立至。尿少加茯苓、桂枝;腹脹泄甚加附片、豆蔻;鞏膜黃染者,加茵陳。劉老指出,肝硬化腹水見(jiàn)此證者,當(dāng)仔細(xì)辨證,并時(shí)時(shí)以救脾陽(yáng)為先務(wù),謹(jǐn)防脾陽(yáng)衰敗,后天之本亡絕,以確?；颊邿o(wú)性命之虞。

若腎陽(yáng)不足,陽(yáng)氣不能敷布于內(nèi)外,水津溫運(yùn)氣化失職,寒水停聚,水濕下注則見(jiàn)腹大脹滿,入夜尤甚,下肢浮腫等。臨床癥見(jiàn):腹大脹滿,朝寬暮急,面色蒼黃或白,脘悶納呆,神倦怯寒,肢冷或下肢浮腫,畏寒氣怯,四肢不溫,面色黧黑,心悸頭眩,小便不利,大便溏薄,舌淡紫胖大,脈沉而軟等,劉老選用真武湯以溫陽(yáng)利水。方中附子辛熱下溫腎陽(yáng),使水有所主;白術(shù)燥濕健脾,使水有所制;生姜宣散,佐(制)附子以助陽(yáng),是主水之中而又有散寒之意;茯苓淡滲,佐白術(shù)以健脾,是制水之中而又有利水外出之功。妙義在于白芍,一舉數(shù)用:一可斂陰和營(yíng),二可制附子之剛燥,三可利尿去水,《神農(nóng)本草經(jīng)》即云芍藥能“利小便”而有行陰利水之功。本方亦可酌加黃芪30g,紅參10g。并先煎附子40分鐘,然后與諸藥合煎3次,分3次服之,對(duì)驅(qū)寒利水消脹大有功效。如果腎氣不足,氣化不行,亦可用濟(jì)生腎氣丸。正氣大虛者,可暫時(shí)以扶正為主,保元湯可以選用。水邪較甚,腹?jié)M脹急者,亦不妨?xí)簳r(shí)用西藥安體舒通等利尿藥作“沖擊治療”,是為急者治標(biāo)之法。

若腹水病程較長(zhǎng),虛實(shí)夾雜,虛多實(shí)少,病者脹急,不宜緩補(bǔ);但又不可峻攻,否則正氣不支,此時(shí)治療頗為棘手。吳謙曾感悟道:“腫脹之病屬虛寒者,自宜投諸溫補(bǔ)之藥,用之而俱無(wú)效驗(yàn)者,虛中必有實(shí)邪也。欲投諸攻下之藥,而又難堪,然不攻之終無(wú)法也,須行九補(bǔ)一攻之法。是用補(bǔ)養(yǎng)之藥九日,俟其有可攻之機(jī),而一日用瀉下之藥攻之。然攻藥亦須初起少少與之,不勝病,漸加之,必審其藥與元?dú)庀喈?dāng),逐邪而不傷正,始為法也。其后或補(bǔ)七日、攻一日,補(bǔ)五日、攻一日,補(bǔ)三日、攻一日,緩緩求之,以愈為度”。劉老于臨床,頗能體會(huì)吳謙用心之良苦,因而自擬“白玉消脹湯”,專用腫脹大證投補(bǔ)藥無(wú)效而又不能峻攻之時(shí)。藥物組成:茯苓30g,玉米須30g,白茅根30g,抽葫蘆12g,冬瓜皮30g大腹皮10g,益母草15g,車前草15g,土鱉蟲(chóng)10g,茜草10g,川楝子10g,延胡索10g,紫菀10g,枳殼10g。本方通調(diào)氣機(jī),理血活絡(luò),上利肺氣以行治節(jié),下開(kāi)水府而暢三焦,雖有去水之力,然無(wú)傷正之弊,施用于用補(bǔ)不應(yīng)者,每獲良效。

肝硬化腹水見(jiàn)實(shí)證者,劉老認(rèn)為,多是由于濕熱積滯,肝膽疏泄不利,水氣結(jié)聚于內(nèi)所致。癥見(jiàn)腹脹而按之疼痛,大便不通,小便短赤不利。其人神色不衰,舌苔厚膩,脈來(lái)沉實(shí)任按。此時(shí)可考慮攻水消脹,劉老常用桂枝湯減去甘草合消水丹法。藥用:甘遂10g,沉香10g,琥珀10g，枳實(shí)5g，麝香0.15g。上藥共研細(xì)末,裝入膠囊,每粒重0.4g,每次服4粒。晨起空腹用桂枝10g,白芍10g,生姜10g,大棗20枚,煎湯送服。消水丹辛香溫開(kāi),利氣導(dǎo)滯,攻逐三焦之水邪。然利之過(guò)猛,恐劫伐脾腎元?dú)?故又合桂枝湯,用桂枝護(hù)其陽(yáng),芍藥護(hù)其陰,生姜健胃以防嘔吐,大棗以監(jiān)甘遂之峻驅(qū),又能預(yù)防脾氣、胃液之創(chuàng)傷,具有“十棗湯”之義。去甘草者,以甘草與甘遂相反之故也(。本方祛邪而不傷正。若單腹脹,叩之不實(shí),如鼓皮繃緊,小便不利,無(wú)痛,面色蒼白,舌苔潤(rùn)或水滑,脈沉。治宜行氣寬中,攻下利水,劉老選用加減厚樸湯。藥物組成:厚樸30g,檳榔30g白術(shù)150g,木香30g,枳殼30g,青皮30g,陳皮30g,甘遂20g,大戟20g。上藥共研粗末,每次6g,加生姜3片、大棗3枚,煎水服。方中檳榔、厚樸行氣導(dǎo)水;枳殼、木香、白術(shù)、陳皮理氣寬胸;青皮破氣消積,甘遂善行經(jīng)隧水濕,大戟善泄臟腑水濕。全方功專力強(qiáng),共奏攻下利水,理氣寬中之效。

丁某,男,43歲。脅痛3年,腹臌脹而滿3個(gè)月,經(jīng)檢查診為“肝硬化腹水”,屢用利水諸法不效。就診時(shí)見(jiàn)腹大如鼓,短氣撐急,腸鳴轆轆,肢冷便溏,小便短少。舌質(zhì)淡、苔薄白,脈沉細(xì)。診為陽(yáng)虛氣滯,血瘀水停。疏方:桂枝10g,麻黃6g,生姜10g,甘草6g,大棗6枚,細(xì)辛6g,附片10g,丹參30g,白術(shù)10g,三棱6g。服藥30劑,腹水消退,諸癥隨之而減,后以疏肝健脾之法,做丸善后。

按語(yǔ):劉老認(rèn)為,臌脹形成的基本病機(jī)為肝、脾腎三臟功能失調(diào),導(dǎo)致氣滯、血瘀、水裹積于腹內(nèi)而成。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已論述了本病的證候及治療方藥,《素問(wèn)·腹中論》言:“有病心腹?jié)M,旦食則不能暮食,……名為臌脹?！沃噪u矢醴,一劑知,二劑已”。臌脹是以心腹大滿為主要臨床表現(xiàn),其治療方法繁多,本案所用方藥為張仲景“桂枝去芍藥加麻辛附子湯”加味。根據(jù)劉老治療腹水之經(jīng)驗(yàn),凡是大便溏薄下利,若脈弦或脈沉,腹?jié)M以“心下”為界的,則用本方,每用必驗(yàn);腹脹而兩脅痞堅(jiān)的,則用柴胡桂枝干姜湯,其效為捷;腹脹居中而且利益甚的,用理中湯,服至腹中熱時(shí),則脹立消;若小腹脹甚,尿少而欲出不能,則用真武湯,則尿出脹消。此上、中、下消脹之法為劉老治療肝硬化腹水之獨(dú)到經(jīng)驗(yàn),可供同道參考。

[1]王吉耀內(nèi)科學(xué)[M.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010，523

[2]王慶國(guó),梁水宣,趙宇明,等以五大平臺(tái)為基點(diǎn)做好劉渡舟名家研究室建設(shè)[].中醫(yī)教育,2011,30(6):8-11.

[3]劉曉倩,閆軍堂,劉敏,劉渡舟教授治療乙型肝炎十六方