甘草附子湯
《金匱要略》《傷寒論》
【原文】風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸[1]，近之則痛劇[2]，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。(金匱濕?。?3)
甘草附子湯方
甘草二兩(炙) 白術(shù)二兩附子二枚(炮，去皮)桂枝四兩(去皮)上四味，以水六升，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服。初服得微汗則解，能食。汗出復(fù)煩者，服五合。恐一升多者，服六七合為妙。
甘草附子湯
炙甘草30克，白術(shù)30克，炮附子30克（先煎40分鐘），桂枝60克。煮2遍，1劑得350毫升許。分2次溫服。
注釋：
[1] 掣痛不得屈伸：掣(che， 音徹) ， 牽拉的意思。謂肢體關(guān)節(jié)疼痛劇烈，抽掣牽引拘急，活動(dòng)受限，以致肢體不能屈伸活動(dòng)。
[2]近之則痛?。褐赣檬钟|動(dòng)病處則疼痛加劇。
【功效配伍】甘草附子湯益氣健脾，溫經(jīng)助陽，祛風(fēng)除濕。本方是桂枝附子湯去生姜、大棗加白術(shù)組成。方中炙甘草益氣補(bǔ)中，緩急止痛；炮附子辛熱，溫表里之陽，散寒除濕，止痹痛；桂枝辛甘溫，走表入里，溫經(jīng)通陽化氣，祛風(fēng)散寒；白術(shù)甘苦溫，健脾益氣，除表里之濕。四味藥配伍，扶正祛邪，表里俱治。以甘草為方名者，意在凸顯甘緩藥的緩治及扶正祛邪作用，使藥力緩行于筋肉骨節(jié)表里之間，以散寒除濕。陳修園《傷寒論淺注》云：“此方甘草只用二兩而名方，冠各藥之上，大有深意。余嘗與門人言，仲師不獨(dú)審病有法，處方有法，即方名中藥品之先后，亦寓以法，所以讀書當(dāng)于無字處著神也。受業(yè)門人答曰：此方中桂枝視他藥而倍用之，取其入心也。蓋此證原因心陽不振，以致外邪不撤，是以甘草為運(yùn)籌之元帥，以桂枝為應(yīng)敵之先鋒也。彼時(shí)不禁有起予之嘆，故附錄之。
上四味藥，水煮，分三次溫服。初服即得微汗，飲食如常者，可繼續(xù)服藥；若服藥后汗出心煩者，應(yīng)減量服藥。
【方證論治辨析】甘草附子湯治濕病，風(fēng)濕表里陽氣俱虛證。癥見風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，肢體屈伸不利，疼痛拒按，汗出，短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫。
風(fēng)濕表里陽氣俱虛之證，或因素體陽氣虧虛，風(fēng)寒濕邪外襲，或因久患風(fēng)寒濕痹致陽氣虛損。風(fēng)寒濕邪相互搏結(jié)，滯留肌肉關(guān)節(jié)，經(jīng)脈氣血阻痹不通，故骨節(jié)疼煩掣痛，肢體屈伸不利，疼痛拒按。風(fēng)邪侵襲，衛(wèi)陽虧虛不固，則汗出；寒濕入里，里陽虧虛，脾虛不運(yùn)，則短氣，小便不利，或身微腫。此病情久而深重，既有風(fēng)寒濕滯留肌肉關(guān)節(jié)的典型癥狀，又有表里陽氣俱虛的特征。故治以甘草附子湯益氣健脾，溫經(jīng)助陽，祛風(fēng)除濕。
【原文】風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯[1]主之。(傷寒論：175)甘草附子湯方甘草二兩(炙)附子二枚(炮，去皮，破)白術(shù)二兩桂枝四兩(去皮)上四味，以水六升，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服。初服得微汗則解，能食。汗止復(fù)煩者，將服五合；恐一升多者，宜服六七合為始。
注釋：
[1]甘草附子湯：此原文與《金匱要略》相同。方藥炮制及方后語稍有差異。
【用方思路】桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯治療風(fēng)寒濕痹證，方中關(guān)鍵藥即桂枝、附子、白術(shù)，共用藥即附子、甘草。臨證若風(fēng)甚者，重用桂枝；陽虛寒濕甚者，重用附子；濕甚者，重用白術(shù)，或并用蒼術(shù)；骨節(jié)疼煩掣痛，加乳香、沒藥、地龍、蜈蚣、烏梢蛇等；久病氣血虛損者，加人參、黃芪、當(dāng)歸、芍藥、川芎等。甘草附子湯臨床用于治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩周炎、強(qiáng)直性脊椎炎、坐骨神經(jīng)痛、痛風(fēng)、血栓閉塞性脈管炎等疾病。
【醫(yī)案舉例】謝映廬醫(yī)案：高某，得風(fēng)濕病，遍身骨節(jié)疼痛，手不可觸，近之則痛甚，微汗自出，小便不利。時(shí)當(dāng)初夏，自漢返舟求治，見其身面手足俱有微腫，且天氣頗熱，尚重裘不脫，脈象頗大，而氣不相續(xù)。其戚友滿座，問是何癥。余曰：此風(fēng)濕為病。渠曰：凡驅(qū)風(fēng)利濕之藥，服之多矣，不惟無益，而反增重。答曰：夫風(fēng)本外邪，當(dāng)從表治，但尊體表虛，何敢發(fā)汗?又濕本內(nèi)邪，須從里治，而尊體里虛，豈敢利水乎!當(dāng)遵仲景法，處甘草附子湯，一劑如神，服至三劑，諸癥悉愈?？梢姽湃酥?，用之得當(dāng)，靈應(yīng)若此，學(xué)者可不求諸古哉。[謝映廬謝映廬醫(yī)案·傷寒門.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：10.]
姜黃 ,羌活 ,當(dāng)歸 ,黃芪 ,白芍 ,甘草 ,防風(fēng) ,桂枝 ,威靈仙,
原方基礎(chǔ)上加黃芪、當(dāng)歸，益氣養(yǎng)血，姜黃、海桐皮，入肩臂，祛風(fēng)止痛。
姜黃（15克）、海桐皮（15克）乃肩痹痛對(duì)藥，嚴(yán)用和《濟(jì)生方》的蠲痹湯（黃芪、當(dāng)歸、甘草、羌活、防風(fēng)、姜黃），以及孫一奎的姜黃散（白術(shù)、甘草、羌活、姜黃），都能治肩臂背痛，但嚴(yán)氏蠲痹湯中有黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，孫氏姜黃散中有白術(shù)、甘草補(bǔ)脾扶正，皆是宣痹不忘扶正之意。張仲景有虛勞血痹之論，虛勞者多容易血脈痹阻，如產(chǎn)后易得風(fēng)濕痹癥。而血脈痹阻者，又往往夾雜虛勞，所以老人氣血虧虛者，痹痛容易反復(fù)發(fā)作。治痹之時(shí)，用祛風(fēng)濕之品，就必須配合益氣養(yǎng)血之藥，一防氣血耗傷，二能扶正以托邪外出。
【臨證加減】
若風(fēng)重者加防風(fēng)、細(xì)辛；濕重者加茯苓、薏苡仁、防己；寒重者加干姜、制川烏、制草烏、細(xì)辛；氣血虛者加黃芪、白芍、當(dāng)歸、巴戟天；病程久者加紅花、蜈蚣、烏梢蛇等；自汗者加茯苓、白芍；原方合用麻黃附子細(xì)辛湯加減治療椎間盤病變等疾病甚效。
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