【一般資料】
男性，35歲，農(nóng)民
【主訴】
鼻阻20+年，加重半月余。
【現(xiàn)病史】
患者于20+年前無(wú)明顯誘因，開始出現(xiàn)鼻阻，呈間斷性，右側(cè)鼻阻,伴噴嚏、流清涕，以接觸刺激氣味或冷熱刺激后癥狀明顯，無(wú)倒吸涕、嗅覺(jué)減退、前額悶脹不適，無(wú)鼻癢、鼻出血、涕血、耳鳴、耳閉、聽力下降，起病后病情持續(xù)性發(fā)作，院外局部用藥單選，上述癥狀可緩解，半月前鼻阻癥狀加重，呈持續(xù)性雙側(cè)鼻阻，伴流清涕，打噴嚏，嗅覺(jué)減退，無(wú)倒吸涕、前額悶脹不適，無(wú)鼻癢、鼻出血、涕血、耳鳴、耳閉、聽力下降，局部噴藥后癥狀可緩解，停藥后癥狀反復(fù)，為進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，在門診擬診斷為“鼻甲肥大”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)精神狀態(tài)良好，飲食正常，睡眠良好，體重?zé)o明顯變化，小便正常，大便正常。
【既往史】
患者于20+年前無(wú)明顯誘因，開始出現(xiàn)鼻阻，呈間斷性，右側(cè)鼻阻,伴噴嚏、流清涕，以接觸刺激氣味或冷熱刺激后癥狀明顯，無(wú)倒吸涕、嗅覺(jué)減退、前額悶脹不適，無(wú)鼻癢、鼻出血、涕血、耳鳴、耳閉、聽力下降，起病后病情持續(xù)性發(fā)作，院外局部用藥單選，上述癥狀可緩解，半月前鼻阻癥狀加重，呈持續(xù)性雙側(cè)鼻阻，伴流清涕，打噴嚏，嗅覺(jué)減退，無(wú)倒吸涕、前額悶脹不適，無(wú)鼻癢、鼻出血、涕血、耳鳴、耳閉、聽力下降，局部噴藥后癥狀可緩解，停藥后癥狀反復(fù)，為進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，在門診擬診斷為“鼻甲肥大”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)精神狀態(tài)良好，飲食正常，睡眠良好，體重?zé)o明顯變化，小便正常，大便正常。
【查體】
T:36.4℃，P:82次/分，R:18次/分，BP:135/90mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容，表情自如，自主體位，步態(tài)正常，神志清楚，檢查合作。皮膚黏膜色澤正常，無(wú)皮疹，無(wú)皮下出血，毛發(fā)分布正常，皮膚溫度和濕度正常，彈性正常，無(wú)水腫，無(wú)肝掌，無(wú)蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小正常，無(wú)畸形，無(wú)其他異常。雙眼眼瞼正常，結(jié)膜正常，眼球正常，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圓，對(duì)光反射正常。舌體正常，伸舌居中，牙齦正常，牙列齊。胸廓：正常。乳房：正常對(duì)稱。肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙正常。觸診：語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感。叩診：正常清音。聽診：呼吸規(guī)整，兩肺呼吸音清，兩上、中、下肺部未聞及干濕性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻發(fā)音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常，無(wú)胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，位于左側(cè)鎖骨中線內(nèi)0.5cm。觸診：心尖搏動(dòng)正常，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。叩診：心界擴(kuò)大無(wú)聽診：心率60次/分，心律齊，心音正常，無(wú)額外心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及收縮期、舒張期雜音。無(wú)心包摩擦音。周圍血管未查。腹部視診：外形正常，無(wú)胃型、腸型、蠕動(dòng)波、腹壁靜脈曲張、腹紋，左、右、上、下腹部無(wú)手術(shù)疤痕、疝，腹式呼吸存在，臍正常，無(wú)分泌物。腹部觸診：腹肌柔軟，左、右、上、下腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)液波震顫，無(wú)振水聲，無(wú)腹部包塊，肝未觸及，膽囊未觸及、無(wú)壓痛、Murphy征陰性，脾未觸及，雙腎未觸及，雙側(cè)季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)無(wú)壓痛。腹部叩診：肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩痛。聽診：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)血管雜音。肛門、直腸、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活動(dòng)度正常，四肢正常，全身關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、強(qiáng)直、壓痛、活動(dòng)受限，肌肉無(wú)壓痛及萎縮，無(wú)下肢靜脈曲張，無(wú)杵狀指、趾。腹壁反射正常，四肢肌張力正常，四肢肌力5級(jí)，左上、右上、左下、右下無(wú)肢體癱瘓。專科情況：耳：雙側(cè)耳廓無(wú)畸形，無(wú)瘺管，皮膚無(wú)紅腫，外耳道無(wú)狹窄，清潔干燥，鼓膜色澤正常，標(biāo)志形態(tài)清楚，乳突區(qū)無(wú)紅腫壓痛，咽鼓管通暢，雙側(cè)Rinne（+）、Weber(=)、雙側(cè)Schwabach（+）。鼻：外鼻居中無(wú)畸形，雙側(cè)鼻前庭皮膚無(wú)紅腫糜爛，雙側(cè)鼻腔見清水樣分泌物,雙側(cè)鼻腔粘膜紅潤(rùn)，雙側(cè)下鼻甲無(wú)充血，肥大，雙側(cè)中鼻甲無(wú)充血，肥大，鼻中隔高位偏曲，雙側(cè)鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，無(wú)隆起。咽喉：咽部粘膜無(wú)充血，雙側(cè)腮腺導(dǎo)管開口正常，軟腭正常，硬腭正常，懸雍垂正常，雙側(cè)腭扁桃體無(wú)肥大，隱窩口未見分泌物，咽腭弓無(wú)充血，舌腭弓無(wú)充血，咽后壁無(wú)濾泡，無(wú)充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圓枕光滑，無(wú)新生物，咽隱窩正常。雙側(cè)梨狀窩無(wú)積液，無(wú)新生物。舌根部未見淋巴增生肥大，會(huì)厭居中，活動(dòng)好，粘膜光滑，未見明顯新生物，杓會(huì)厭皺襞粘膜光滑，室?guī)?duì)稱光滑，喉室無(wú)狹窄，雙側(cè)聲帶表面光滑，動(dòng)度對(duì)稱，聲門閉合可。頸部：頸部對(duì)稱無(wú)抵抗感，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈正常，雙側(cè)頜下腺正常，雙側(cè)頜下淋巴結(jié)正常，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺正常，無(wú)壓痛、震顫、血管雜音，頸部淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頸部深淋巴結(jié)無(wú)腫大。
【輔助檢查】
門診鼻內(nèi)鏡示：鼻甲肥大鼻中隔偏曲。
【初步診斷】
1.鼻中隔偏曲2.鼻甲肥大3.過(guò)敏性鼻炎[變應(yīng)性鼻炎]
【診斷依據(jù)】
1.患者因“鼻阻20+年，加重半月余”入院； 2.查體：外鼻居中無(wú)畸形，雙側(cè)鼻前庭皮膚無(wú)紅腫糜爛，雙側(cè)鼻腔見清水樣分泌物,雙側(cè)鼻腔粘膜紅潤(rùn)，雙側(cè)下鼻甲無(wú)充血，肥大，雙側(cè)中鼻甲無(wú)充血，肥大，鼻中隔高位偏曲，雙側(cè)鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，無(wú)隆起。 3.輔助檢查：門診鼻內(nèi)鏡：鼻甲肥大鼻中隔偏曲。
【鑒別診斷】
本病當(dāng)與"慢性鼻竇炎"鑒別，后者以鼻塞流涕，頭昏痛，嗅覺(jué)障礙，為主要癥狀，體征：可見鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，病檢或CT可明確。
【診治經(jīng)過(guò)】
入院過(guò)后對(duì)魏先生進(jìn)行了詳細(xì)的病史詢問(wèn)，魏先生說(shuō)，自己在藥店買的噴鼻藥已經(jīng)使用了5、6年了，現(xiàn)在已經(jīng)形成依賴性了，不噴就難受的不行，噴一下能管用3個(gè)小時(shí)，晚上睡覺(jué)中途醒來(lái)還需要再噴一兩次。從魏先生的描述來(lái)看，魏先生長(zhǎng)期使用鼻腔解充血?jiǎng)呀?jīng)形成了藥物性鼻炎。建議魏先生不要在使用類似的藥物，改用鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻治療（糠酸莫米松鼻噴霧劑）。前鼻鏡下觀察：雙側(cè)鼻腔粘膜充血、腫脹，雙側(cè)下鼻甲肥厚，堵塞鼻腔，呋麻收縮效果欠佳。完善副鼻竇CT檢查，進(jìn)一步了解鼻腔、鼻竇病變情況。從副鼻竇CT上觀察，魏先生雙側(cè)下鼻甲異常的肥大，已經(jīng)將鼻腔堵塞的“水泄不通”了，積極的完善術(shù)前準(zhǔn)備，完善血常規(guī)、肝腎功、凝血、免疫檢驗(yàn)、心電圖、胸片等未見明顯異常。術(shù)前給魏先生使用“糠酸莫米松鼻噴霧劑、生理性海鹽水”噴鼻，修剪鼻毛，鼻腔沖洗。于局麻下給魏先生做了手術(shù)，手術(shù)名稱為“經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡行雙側(cè)下鼻甲低溫等離子消融術(shù)”，手術(shù)大概30分鐘，術(shù)中出血約10ml。
【診斷結(jié)果】
1.鼻中隔偏曲2.鼻甲肥大3.過(guò)敏性鼻炎[變應(yīng)性鼻炎]
【分析總結(jié)】
慢性鼻炎臨床上也很常見，臨床癥狀主要以鼻塞為主。根據(jù)鼻甲粘膜的肥厚程度，已經(jīng)對(duì)收縮鼻腔粘膜藥物的反應(yīng)程度可以分為慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎。癥狀可能是間歇性、交替性、或者持續(xù)性鼻阻。對(duì)于魏先生的情況，則要首先考慮慢性肥厚性鼻炎，鼻阻癥狀為持續(xù)性鼻阻，所以嚴(yán)重的影響了平時(shí)的生活與工作。加重魏先生長(zhǎng)期的濫用鼻腔解充血?jiǎng)?，?dǎo)致了藥物性鼻炎，進(jìn)一步加重了鼻塞的癥狀。對(duì)于這種情況的治療，藥物保守治療的可能性不大，鼻甲粘膜已經(jīng)沒(méi)有可逆性改變的可能，唯一有效的解決手段就是手術(shù)治療。目前的手術(shù)方法可以使用：低溫等離子性下鼻甲粘膜下消融治療。通過(guò)低溫等離子的熱效應(yīng)作用，使肥厚的鼻甲粘膜最終縮小，從而達(dá)到改善鼻腔通氣的作用。術(shù)后還需要規(guī)范的鼻腔換藥，同時(shí)建議繼續(xù)使用鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻，以進(jìn)一步改善術(shù)后鼻腔充血、腫脹的狀態(tài)。
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