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【一般資料】
女性，26歲，

【主訴】
下腹部疼痛5+天

【現(xiàn)病史】
5+天前患者同房后出現(xiàn)下腹疼痛，以下腹正中為主，呈陣發(fā)性脹痛，伴腰骶部酸脹不適，并伴白帶增多，呈膿性，有異味及瘙癢不適，患者自行于藥店購(gòu)買阿莫西林予以口服治療后3天，下腹疼痛未見好轉(zhuǎn)，呈持續(xù)性脹痛伴陣發(fā)性加重，同時(shí)感惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)腹瀉及肛門墜脹感，今來(lái)我院門診就診，要求治療入院?；疾∫詠?lái)，患者精神、睡眠及食欲一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。

【既往史】
否認(rèn)特殊疾病史.否認(rèn)甲亢、青光眼、心肺疾患.否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史.否認(rèn)藥物過敏史.否認(rèn)食物過敏史.否認(rèn)外傷史.14歲行腋窩狐臭手術(shù).否認(rèn)輸血史.預(yù)防接種史不詳，其他系統(tǒng)回顧無(wú)重要病史。

【查體】
T:36.1℃，P:84次/分，R:20次/分，BP:98/65mmHg。生命體征平穩(wěn)，心肺未聞及異常。全腹平軟，下腹正中壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛。肝脾未捫及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常.婦檢：外陰發(fā)育正常，已婚式，陰道通暢，黏膜充血，內(nèi)見大量膿性分泌物，異味重，宮頸光滑，宮頸口見膿液分泌物粘附，質(zhì)軟，舉擺痛明顯，宮體前位，正常大小，質(zhì)中，觸壓痛明顯，雙附件區(qū)未捫及異常。

【輔助檢查】
輔助檢查：尿HCG陰性。血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞數(shù)目10.49×10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比66.00%白帶常規(guī)+BV：清潔度III°

【初步診斷】
急性女性盆腔炎合并急性陰道炎

【診斷依據(jù)】
1.急性盆腔炎：患者有同房后下腹部疼痛病史，查體下腹部壓痛，婦科檢查宮頸舉擺痛明顯，子宮壓痛，輔助檢查血象升高，故診斷。 2.急性陰道炎：患者有白帶增多病史，呈膿血性，婦科檢查陰道通暢，黏膜充血，內(nèi)見大量膿性分泌物，異味重，白帶常規(guī)提示清潔度Ⅲ°，故診斷。

【鑒別診斷】
1.異位妊娠：患者有腹痛病史，但追問病史無(wú)停經(jīng)史，門診查尿HCG為陰性，不支持，需繼續(xù)完善彩超及血HCG檢測(cè)明確。 2.胃腸炎：患者出現(xiàn)下腹部疼痛伴惡心，但患者追問病史，患者無(wú)不潔飲食史，無(wú)嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，不支持。

【診治經(jīng)過】
患者入院后完善肝腎功、血糖、電解質(zhì)、尿液分析及大便常規(guī)均無(wú)異常，因患者主要臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛，故應(yīng)該考慮其相關(guān)疾病，如異位妊娠、卵巢囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎等。雖門診初步查尿HCG為陰性，但因此檢驗(yàn)方式常有假陰性可能，故入院后完善血人絨毛膜促性腺激素0.71IU/L，結(jié)果為陰性，確定排除妊娠相關(guān)類疾?。煌晟撇食崾咀訉m附件未見異常，排除卵巢囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)、子宮肌瘤變性等疾病；同時(shí)患者因無(wú)轉(zhuǎn)移性右下腹腹痛病史，查體麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，不符合急性闌尾炎的病史特點(diǎn)，結(jié)合病史、查體及以上輔助檢查，患者診斷明確。盆腔炎性疾病的治療原則主要以抗生素藥物為主，可選擇口服或靜脈滴注治療，因患者門診口服藥物效果欠佳，癥狀未緩解，治療方式上選擇靜脈輸液，患者入院后暫未行病原體培養(yǎng)，予以經(jīng)驗(yàn)性用藥，單聯(lián)使用頭孢呋辛靜脈輸液，同時(shí)治療合并癥予以?shī)W硝唑栓陰道上藥治療，治療期間患者腹痛癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，未再考慮行藥敏培養(yǎng)試驗(yàn)更換抗生素或使用聯(lián)合抗生素治療?；颊咦≡浩陂g規(guī)范治療9天后，自覺腹痛癥狀消失，無(wú)明顯腰骶部脹痛，白帶明顯減少。婦科檢查下腹部無(wú)明顯觸壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。婦科檢查外陰已婚式，發(fā)育正常，陰道通暢，陰道黏膜無(wú)明顯充血，內(nèi)見少量白色分泌物及藥物殘?jiān)瑢m頸光滑，質(zhì)中，無(wú)舉擺痛，子宮前位，正常大小，無(wú)明顯觸壓痛，雙附件未捫及異常。復(fù)查白帶常規(guī)：清潔度II°，患者痊愈，予以出院，出院隨訪3個(gè)月，患者未再發(fā)生類似疾病。

【診斷結(jié)果】
急性女性盆腔炎合并急性陰道炎

【分析總結(jié)】
盆腔炎性疾病是婦科最常見的生殖道感染疾病，患者常常在性生活或食用辛辣食物誘因后出現(xiàn)下腹部疼痛，表現(xiàn)為下腹部隱痛、脹痛或下墜感、腰骶部脹痛等，伴或不伴有陰道炎或尿道炎癥狀，可能伴隨白帶異常，尿頻、尿痛等不適。若出現(xiàn)上述癥狀，患者不可大意，不可于藥店自行購(gòu)買藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就醫(yī)，首先排除其他引起腹痛的相關(guān)疾病，以免誤診或漏診造成嚴(yán)重健康傷害。若急性炎癥持續(xù)蔓延或膿腫形成，患者可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、高熱等，甚至導(dǎo)致膿毒血癥、感染性休克等，病情危急；急性盆腔炎的治療多為保守治療，包括口服或靜脈滴注抗生素，用藥需及時(shí)、足量及規(guī)范，基本療程為7-14天，患者在治療過程中應(yīng)注意，若經(jīng)輸液后腹痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，不少患者自覺疾病已痊愈，未達(dá)到基本治療時(shí)間而拒絕繼續(xù)治療，此情況炎癥容易遷延不愈形成慢性盆腔炎，患者在受涼、久坐后會(huì)出現(xiàn)反復(fù)下腹部疼痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，極易發(fā)病，且使用抗生素效果差，影響患者的日常生活及生存質(zhì)量。急性炎癥期，告知患者應(yīng)避免盆浴、性生活，禁食辛辣、生冷等食物，應(yīng)予以高蛋白、高維生素等易消化等食物。出院后日常生活中，婦女應(yīng)重視自我健康，性傳播疾病的病原體常常是盆腔炎癥的主要感染源，應(yīng)避免不潔性生活，減少各種病原體入侵的可能；盡量減少久坐久站，導(dǎo)致盆腔血流不暢，炎癥易聚積，應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)抵抗力，盆腔炎容易反復(fù)發(fā)作，若出現(xiàn)腹痛等癥狀，需及時(shí)就診，明確疾病診斷，遵照醫(yī)囑規(guī)范治療，免于疾病疼痛困擾，擁有一個(gè)健康陽(yáng)光的生活。