【一般資料】
男性，68歲，退休人員
【主訴】
間斷胸憋1年，加重13天。
【現(xiàn)病史】
患者自1年前勞累后出現(xiàn)胸憋，無胸痛、咽部緊縮感，無出汗、氣短、心悸，無頭暈、黑朦，無惡心、嘔吐等，持續(xù)10分鐘自行緩解。此后間斷出現(xiàn)上述癥狀，性質(zhì)同前，多于活動后出現(xiàn)，每次持續(xù)10分鐘緩解，未重視。13天前晚上10時準(zhǔn)備睡覺時出現(xiàn)胸憋、胸痛，伴出汗，無氣短、咽部緊縮感，無心悸，無頭暈、黑朦，無惡心、嘔吐等，持續(xù)1小時緩解。此后每日發(fā)作1次，性質(zhì)同前，多于睡前出現(xiàn)，嚴(yán)重時自服“速效救心丸3-5?！?0分鐘后緩解。半月前就診于市第一人民醫(yī)院，診斷“風(fēng)濕性心臟病二尖瓣輕度狹窄伴中度關(guān)閉不全主動脈瓣中-重度狹窄伴輕-中度關(guān)閉不全三尖瓣重度關(guān)閉不全左心、右房擴(kuò)大心功能IV級（NYHA分級）心律失常心房顫動三度房室傳導(dǎo)阻滯高血壓病3級(很高危)2型糖尿病糖尿病足血小板減低癥帶狀皰疹前列腺增生癥”，給予對癥治療，建議盡快行心臟瓣膜置換術(shù)和心臟永久起搏器置入術(shù)，但患者拒絕心臟瓣膜置換術(shù)。現(xiàn)為行起搏器植入收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲、睡眠好，每日大便1-2次，不成形，小便困難，口服“非那雄胺、坦索羅辛”，體重未見明顯改變。
【既往史】
32年前診斷“風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄”，無明顯癥狀，未治療，6年前發(fā)現(xiàn)持續(xù)性心房顫動，未用藥。高血壓病6年，最高可達(dá)120/70mmHg，口服“拉西地平片4mg1次/日；沙庫巴曲頌沙坦鈉片25mg日2次”，血壓控制110/50mmHg。糖尿病史6年，口服“阿卡波糖片50mg3次/日”，未監(jiān)測血糖。1991年因車禍外傷導(dǎo)致左側(cè)脛胖骨骨折，目前未遺留左下肢活動障礙，4月前左下肢外傷后傷口未愈。否認(rèn)腎臟病史，無腦血管意外疾病史。否認(rèn)手術(shù)史，有輸血史，否認(rèn)肝炎史，否認(rèn)結(jié)核病史，無傳染病病史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)食物過敏史，無藥物過敏史。
【查體】
T:36.2℃，P:53次/分，R:21次/分，BP:108/53mmHg。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型中等，自主體位，自己步入病房，正常面容，表情憂慮，意識清晰，精神狀態(tài)良好，查體合作。無蜘蛛痣及肝掌，無皮下結(jié)節(jié)，胸前、左腋下、左后背可見破潰，雙下肢可見色素沉著。全身淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸部：頸軟無抵抗，頸動脈正常，頸靜脈正常，肝頸靜脈反流征陰性，氣管居中。胸部：胸廓外形正常，胸廓對稱，胸壁靜脈充盈，無皮下氣腫，胸壁無壓痛，肋間隙正常，雙乳對稱，雙乳頭無凹陷，無乳頭溢液，雙乳無腫塊。肺臟：視診:雙肺呼吸運(yùn)動一致，呼吸節(jié)律均勻。觸診:語顫正常，未觸及胸膜摩感。叩診:雙肺叩診呈清音。聽診:雙肺呼吸音減弱，雙肺可聞及濕啰音，未聞及明顯干啰音，語音共振無減弱，未聞及胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起，無異常搏動，心尖搏動正常。心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)位于第5肋間，鎖骨中內(nèi)0.5cm，腸鳴音正常，腸鳴音3~5次/分。肛門、直腸、外生殖器未檢查。脊柱生理彎曲存在，脊柱無壓痛，四肢活動自如，無畸形，腰骶部水腫，雙下肢無浮腫，雙上肢肌力4級，雙下肢肌力2級。關(guān)節(jié)無紅腫，無壓痛，雙側(cè)足背動脈搏動可，雙足觸覺、痛覺、壓力覺、位置覺對稱且正常。雙側(cè)生理性反射正常，雙側(cè)病理性反射未引出。
【輔助檢查】
X線：“二尖瓣”型心臟雙側(cè)下肢超聲：左側(cè)腘靜脈血栓形成后部分再通(亞急性)左小腿一支肌間靜脈血栓形成后部分再通（亞急性）左側(cè)大隱靜脈反流雙下肢動脈未見明顯異常心臟彩超：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄(輕度)伴關(guān)閉不全(輕度)主動脈瓣狹窄(中-重度)伴關(guān)閉不全(輕-中度）左心、右房擴(kuò)大室間隔輕度增厚三尖瓣大量反流肺動脈高壓（中度）左室收縮功能正常EF：78%動態(tài)心電圖：平均心率41bpm，分析的心搏數(shù)為58458個。最慢心率是35bpm，最快心率是96bpm。室性早搏有25個，其中有21個單發(fā)室早，1陣室速，1陣室性二聯(lián)律。最長RR間期時1.718秒。監(jiān)測全程未心房顫動時伴緩慢心室率偶發(fā)多源室性早搏時呈二聯(lián)律形成1陣短陣性室性心動過速(由4個心搏組成)間歇性三度房室傳導(dǎo)阻滯伴交界性逸搏心律ST-T改變。心電圖：房顫合并三度房室傳導(dǎo)阻滯。血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)3.3×109/L紅細(xì)胞數(shù)3.74×1012/L中性粒細(xì)胞百分比30.44%淋巴細(xì)胞百分比41.14%單核細(xì)胞百分比23.34%嗜酸性粒細(xì)胞百分比1.54%嗜堿性粒細(xì)胞百分比3.74%。血紅蛋白121g/L，血小板計(jì)數(shù)85×109/L.心梗四項(xiàng)：NT-proBNP：4043pg/ml 肌酸激酶83U/L肌酸激酶同工酶9U/L血清肌鈣蛋白Ⅰ測定0.01ng/ml。
【初步診斷】
風(fēng)濕性心臟病二尖瓣輕度狹窄伴中度關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄伴輕-中度關(guān)閉不全三尖瓣重度關(guān)閉不全左心右房擴(kuò)大心力衰竭（心功能IV級）心律失常持續(xù)心房顫動三度房室傳導(dǎo)阻滯高血壓病3級(很高危)2型糖尿病伴多并發(fā)癥糖尿病足雙下肢靜脈血栓形成（亞急性）
【診斷依據(jù)】
1.危險因素：患者男性，存在年齡、高血壓、糖尿病、風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄、主動脈瓣重度狹窄等多種基礎(chǔ)疾病。 2.癥狀：胸憋、胸痛，伴出汗，無氣短、咽部緊縮感，持續(xù)1小時緩解 3.體征：心率53次/分，律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及4/6級收縮期雜音，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音雙下肢皮膚色素沉著，呈暗黑色，雙足背動脈搏動弱。 4.輔助檢查：心臟彩超：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣、主動脈瓣狹窄 X線：“二尖瓣”型心臟雙側(cè)下肢超聲提示：雙下肢靜脈血栓形成（亞急性）動態(tài)心電圖示：心律失常、持續(xù)心房顫動、三度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖：房顫合并三度房室傳導(dǎo)阻滯。心梗四項(xiàng)：NT-proBNP升高，心肌壞死標(biāo)記物正常水平。
【鑒別診斷】
1.不穩(wěn)定型心絞痛表現(xiàn)為體力勞動、情緒激動(如憤怒、焦急、過度興奮等)、飽食、寒冷、吸煙等情況下誘發(fā)胸痛，常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部，休息或者含服硝酸甘油，持續(xù)3~5分鐘緩解，發(fā)作時可出現(xiàn)心電圖ST-T改變，肌鈣蛋白不升高。 2.主動脈狹窄主要表現(xiàn)為呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動脈狹窄常見的三聯(lián)征。①呼吸困難勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見首發(fā)癥狀，見于90%的有癥狀患者。進(jìn)而可發(fā)生陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。②心絞痛見于60%的有癥狀患者。常由運(yùn)動誘發(fā)，休息后緩解。主要由心肌缺血所致，極少數(shù)可由瓣膜的鈣質(zhì)栓塞冠狀動脈引起。部分患者同時患冠心病，進(jìn)一步加重心肌缺血。3.暈厥或接近暈厥見于1/3的有癥狀患者。多發(fā)生于直立、運(yùn)動中或運(yùn)動后即刻，少數(shù)在休息時發(fā)生，由于腦缺血引起。該患者存在主動脈瓣狹窄病蟲考慮心排量減少心絞痛癥狀可能。
【診治經(jīng)過】
10月8日1.入院病情評估：該患者存在多種基礎(chǔ)疾病，主要因“間斷胸憋1年，加重13天”入院，目前診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣輕度狹窄伴中度關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄伴輕-中度關(guān)閉不全三尖瓣重度關(guān)閉不全左心、右房擴(kuò)大心力衰竭(心功能IV級)心律失常持續(xù)心房顫動三度房室傳導(dǎo)阻滯高血壓病3級(很高危)2型糖尿病伴多并發(fā)癥糖尿病足雙下肢靜脈血栓形成（亞急性），向家屬告知隨時可能出現(xiàn)阿斯綜合征、猝死等危及生命。2.急查血常規(guī)、腎功能、凝血檢查、心梗四項(xiàng)、血?dú)猓?.完善相關(guān)檢查(心臟彩超、胸部CT、胸腔彩超、動態(tài)心電圖)；4.制定初始藥物治療方案：給予抗凝（低分子肝素鈣注射液）、利尿（膚塞米、螺內(nèi)酯）、擴(kuò)血管、改善心室重塑(沙庫巴曲纈沙坦鈉片）、強(qiáng)心(芪藶強(qiáng)心膠囊）、降糖（阿卡波糖）、改善循環(huán)(注射用二丁酰環(huán)磷腺普鈣)、治療前列腺增生(非那雄胺、坦索羅辛)等對癥支持治療。5.再次建議行心臟瓣膜置換術(shù)，患者拒絕。6.擇期行起搏器置入術(shù)。 10月9日1.患者自覺小便困難，小便時出現(xiàn)大便失禁，考慮本身存在前列腺增生，小便用力導(dǎo)致肛門括約肌松弛，出現(xiàn)大便不自主排出，給予非那雄胺片、鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊。2.復(fù)查電解質(zhì)，血鉀高，血肌酐升高，考慮心腎綜合征，停用氯化鉀緩釋片，加用葡萄糖與胰島素極化液、呋塞米注射液降鉀治療，并動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)。3.患者化驗(yàn)血象升高，胸部CT提示有肺部感染，給予頭孢他啶抗感染治療。4.化驗(yàn)有高尿酸血癥，囑低嘌呤飲食，因腎功能異常，加用小劑量非布司他對癥治療。 10月10日，患者自覺口服芪藶強(qiáng)心膠囊出現(xiàn)皮疹，停用芪藶強(qiáng)心膠囊 10月13日，行永久左束支起搏器置入術(shù)。 10月18日，患者無不適主訴，一般情況可。出院檢查大致正常，根據(jù)病情請示主任醫(yī)師同意出院。
【診斷結(jié)果】
風(fēng)濕性心臟病二尖瓣輕度狹窄伴中度關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄伴輕-中度關(guān)閉不全三尖瓣重度關(guān)閉不全左心、右房擴(kuò)大心力衰竭（心功能IV級）心律失常持續(xù)心房顫動三度房室傳導(dǎo)阻滯 高血壓病3級(很高危) 2型糖尿病伴多并發(fā)癥糖尿病足雙下肢靜脈血栓形成（亞急性）高鉀血癥
【分析總結(jié)】
心臟病變不論是狹窄還是關(guān)閉不全，比較輕微的話，往往不需要任何治療。如果達(dá)到中度以上，就可能需要手術(shù)治療。如果病變達(dá)到重度，外科瓣膜置換術(shù)是不可避免的，單純的藥物治療無法解除瓣膜病變。本病例中，老年男性，存在年齡、高血壓、糖尿病、風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄、主動脈瓣重度狹窄等多種基礎(chǔ)疾病，此次主要表現(xiàn)為胸憋、出汗，心電圖提示房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯，肌鈣蛋白正常，BNP稍高，胸腔彩超未見胸腔積液，結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣中度狹窄伴中度關(guān)閉不全主動脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全三尖瓣中度關(guān)閉不全左心、右房擴(kuò)大心力衰竭(心功能IV級)心律失常持續(xù)心房顫動合并三度房室傳導(dǎo)阻滯高血壓病3級(很高危)2型糖尿病伴多并發(fā)癥呼吸道感染糖尿病足雙下肢靜脈血栓形成（亞急性）血小板減低癥帶狀皰疹高尿酸血癥電解質(zhì)紊亂高鉀血癥前列腺增生腎功能異常，考慮本身存在主動脈瓣重度狹窄導(dǎo)致心排量減少，房顫合并三度房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致心排出量進(jìn)步下降，導(dǎo)致胸憋癥狀，因目前心室率慢，建議先行起搏器植入后，再行外科換瓣手術(shù)。但是患者考慮自身患有多種基礎(chǔ)病，腎功能儲備差，體外循環(huán)創(chuàng)傷大，患者與家屬商量考慮后拒絕外科換瓣手術(shù)。
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