【一般資料】
男性，70歲，農(nóng)民
【主訴】
間斷暈厥、氣短2年，加重半月余。
【現(xiàn)病史】
2年前散步過(guò)程突然出現(xiàn)暈厥，伴心慌、氣短，伴出汗，無(wú)胸憋、肩部放射痛，無(wú)咽部緊縮感，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉等，持續(xù)半小時(shí)癥狀緩解。啟就診于市人民醫(yī)院，診斷為“腦梗死高血壓3級(jí)(極高危)雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成心律失常不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯”，給予“拜阿司匹林片阿托伐他汀鈣片左旋氨氯地平片坎地沙坦酯膠囊”藥物治療。1年前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀，性質(zhì)同前，持續(xù)半小時(shí)癥狀緩解。后就診于市中心醫(yī)院，行冠脈造影示三支血管病變，診斷為“冠心病不穩(wěn)定型心絞痛高血壓2級(jí)(極高危)，給予“阿司匹林腸溶片阿托伐他汀鈣片琥珀酸美托洛爾緩釋片單硝酸異山梨酯片苯磺酸氨氯地平片”藥物治療，當(dāng)時(shí)因家中母親突發(fā)去世，故未行冠脈支架植入。此后間斷出現(xiàn)氣短，多于爬樓時(shí)出現(xiàn)，休息10分鐘緩解，未重視。半月前下棋過(guò)程中再次出現(xiàn)上述癥狀，性質(zhì)同前，口服“2粒速效救心丸”，持續(xù)半小時(shí)緩解。此后間斷出現(xiàn)上述癥狀，性質(zhì)同前，每天發(fā)作3-4次，每次口服”速效救心丸2-6?！?，持續(xù)10分鐘癥狀緩解。就診我院急診，心電圖大致正常，肌鈣蛋白正常，擬“冠心病不穩(wěn)定心絞痛”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、食欲可，睡眠一般，大小便正常，體重未見(jiàn)明顯改變。
【既往史】
高血壓30年，最高血壓達(dá)170/110mmHg，口服“苯磺酸氨氯地平片5mg”日1次，平素控制血壓140/95mmHg。50年前因左手骨折行手術(shù)治療。腦梗死10年，昨日在我院行頭顱核磁雙側(cè)大腦半球多發(fā)腔隙梗死及缺血改變，右側(cè)大腦中動(dòng)脈2段、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈部分管腔狹窄。否認(rèn)糖尿病病史；否認(rèn)腎臟病史，2020年在市中醫(yī)院行冠脈造影術(shù)。否認(rèn)肝炎史，否認(rèn)結(jié)核病史，無(wú)傳染病病史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)食物過(guò)敏史，無(wú)藥物過(guò)敏史。
【查體】
T:37.1℃，P:69次/分，R:19次/分，BP:155/84mmHg。一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體型中等，自主體位，自己步入病房，正常面容，表情安靜，意識(shí)清晰，精神狀態(tài)良好，查體合作。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)充盈，肝頸靜脈反流征陰性，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部：胸廓外形正常無(wú)畸形，胸廓對(duì)稱，胸壁靜脈充盈，無(wú)皮下氣腫，兩肺呼吸音正常，未聞及干濕性羅音。心率69次/分，節(jié)律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。未聞及心包摩擦音。血管：橈動(dòng)脈：節(jié)律齊，無(wú)脈搏短拙，血管緊張度正常。股動(dòng)脈：動(dòng)脈搏動(dòng)正常，節(jié)律不齊，未聞及血管雜音。足背動(dòng)脈：搏動(dòng)正常。周圍血管征：無(wú)水沖脈，無(wú)槍擊聲，無(wú)往返雜音。腹軟，腹壁緊張度正常，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及腫塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音正常，腸鳴音3~5次/分。肛門、直腸、外生殖器未檢查。脊柱生理彎曲存在，脊柱無(wú)壓痛，四肢：活動(dòng)自如，無(wú)畸形，無(wú)肌肉萎縮，雙下肢凹陷性水腫，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)壓痛，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，雙足觸覺(jué)、痛覺(jué)、壓力覺(jué)、位置覺(jué)對(duì)稱且正常。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)生理性反射正常，雙側(cè)病理性反射未引出。
【輔助檢查】
心臟彩超(市人民醫(yī)院2019-03-03)：左室舒張功能減低。 雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超(市人民醫(yī)院2019-03-07)：1.雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成；2.右側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚。 顱腦MRI（市人民醫(yī)院2019-03-07)1.多發(fā)性腦梗死；2.雙側(cè)上頜竇炎凝血功能、BNP、尿常規(guī)、甲狀腺功能(市中心醫(yī)院2020-08-05)：大致正常。 動(dòng)態(tài)心電圖(市中心醫(yī)院2020-08-06)：1.竇性心律；2.偶見(jiàn)室早；3.偶見(jiàn)房早；4.ST-T正常；5.心率變異性分析：正常范圍。 心臟彩超(臨汾市中心醫(yī)院2020-08-06):1.二、三尖瓣少量反流；2.左室舒張功能Ⅰ級(jí)。 胸部CT(市中心醫(yī)院2020-08-06):1.慢性支氣管炎；2.雙肺上葉肺氣腫；3.右肺上葉小結(jié)節(jié)，請(qǐng)隨診；4.左肺上葉鈣化灶；5.雙肺下葉間質(zhì)性改變；6.主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈鈣化。 頭顱血管MRI(市中心醫(yī)院2020-08-08)。左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段輕度狹窄；左側(cè)大腦中動(dòng)脈111段輕度狹窄；左側(cè)大腦中動(dòng)脈P2段輕度狹窄；左側(cè)大腦后動(dòng)脈P3段重度狹窄。 冠脈造影(市中心醫(yī)院2020-08-10)冠脈分布呈右冠優(yōu)勢(shì)型。左主干起源走行形正常，未見(jiàn)明顯狹窄病變；前降支近段彌漫狹窄，最重30%，累及D1開(kāi)口60%狹窄，前向TIMI血流3級(jí)；回旋支中段50%管狀狹窄，前向TIMI血流3級(jí)；右冠起源、走形正常，中段80%狹窄，前向TIMI血流3級(jí)。直立傾斜試驗(yàn)(市中心醫(yī)院2020-08-11)：基礎(chǔ)試驗(yàn)陰性(-)，藥物試驗(yàn)陰性(一) 顱腦、腦動(dòng)脈MRI(省人民醫(yī)院2021-10-20)；1.雙側(cè)大腦半球多發(fā)腔隙梗死及缺血改變；2.雙側(cè)上頜竇炎；3.右側(cè)大腦中動(dòng)脈12段、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈部分管腔狹窄；雙側(cè)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支減少。 心電圖(省人民醫(yī)院2021-10-20)：大致正常。
【初步診斷】
冠狀動(dòng)脈粥祥硬化性心臟病不穩(wěn)定心絞痛高血壓3級(jí)(很高危)雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成腦梗死右側(cè)腦動(dòng)脈狹窄
【診斷依據(jù)】
危險(xiǎn)因素：患者存在年齡、高血壓、不穩(wěn)定型心絞痛、腦梗死等心血管危險(xiǎn)因素。癥狀：間斷出現(xiàn)暈厥，伴心慌、氣短，伴出汗，持續(xù)半小時(shí)緩解。顱腦、腦動(dòng)脈MRI提示腦梗死心電圖：大致正常。心梗四項(xiàng)：心肌壞死標(biāo)記物大致正常
【鑒別診斷】
1.不穩(wěn)定型心絞痛表現(xiàn)為體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)(如憤怒、焦急、過(guò)度興奮等)、飽食、寒冷、吸煙等情況下誘發(fā)胸痛，常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部，休息或者含服硝酸甘油，持續(xù)3~5分鐘緩解，發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)心電圖ST-T改變，肌鈣蛋白不升高。 2.急性心肌梗死疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間多超過(guò)30分鐘，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克，含用硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，及或同時(shí)有異常Q波(非ST段抬高性心肌梗死則多表現(xiàn)為ST段下移及或T波改變)。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、紅細(xì)胞沉降率增快，心肌壞死標(biāo)記物(肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T、CK-MB等)增高。 3.主動(dòng)脈夾層胸痛一開(kāi)始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，偶有意識(shí)模糊和偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀。但無(wú)血清心肌壞死標(biāo)記物升高等可資鑒別。二維超聲心動(dòng)圖檢查、x線或磁共振體層顯像有助于診斷。
【診治經(jīng)過(guò)】
1.入院病情評(píng)估：該患者存在年齡、高血壓、不穩(wěn)定型心絞痛、腦梗死等心血管危險(xiǎn)因素，主要表現(xiàn)為間斷暈厥、氣短，持續(xù)半小時(shí)癥狀緩解，心電圖：大致正常，目前考慮：冠心病不穩(wěn)定心絞痛高血壓2級(jí)（很高危）雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成腦梗死右側(cè)腦動(dòng)脈狹窄，特告知家屬。 2.完善胸部CT、心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖等相關(guān)檢查。 3.患者反復(fù)活動(dòng)后氣短，完善肺功能，評(píng)估肺通氣、換氣、彌散功能。 4.初步藥物治療方案：（1）給予抗血小板聚集(阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯叱格雷片):阿司匹林通過(guò)抑制環(huán)氧化酶和血栓烷A2（TXA2）的合成發(fā)揮抗血小板聚集的作用為首選抗血小板藥物。阿司匹林通過(guò)不可逆地抑制COX?1從而阻止血栓素A2的合成及釋放，抑制血小板聚集?！豆谛牟『侠碛盟幹改稀分赋?，阿司匹林是抗血小板治療的基石，如無(wú)禁忌證，所有患者均應(yīng)長(zhǎng)期口服阿司匹林。硫酸氫氯吡格雷為P2Y12受體抑制劑，該類藥物通過(guò)干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化發(fā)揮抗血小板聚集作用。指南指出，一旦診斷ACS，均應(yīng)盡快給予P2Y12受體抑制劑，除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證，應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用1種P2Y12受體抑制劑，并維持至少12個(gè)月。（2）擴(kuò)血管（單硝酸異山梨酯片）：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢ィ簽橄跛狨ヮ愃幬?，為?nèi)皮血管擴(kuò)張劑，通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及其側(cè)支循環(huán)，增加冠狀動(dòng)脈血流量以及增加靜脈容量，減少回心血量，降低心室前負(fù)荷，減少心肌耗氧量，改善心肌灌注，緩解心絞痛癥狀。硝酸酯類藥物藥物目前仍是治療ACS心絞痛的常規(guī)用藥之一。單硝酸異山梨酯片屬于長(zhǎng)效硝酸酯類藥物，用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可增加運(yùn)動(dòng)耐量。（3）調(diào)脂穩(wěn)斑(阿托伐他汀鈣片)：阿托伐他汀鈣片為HMG-CoA還原酶選擇性抑制劑，不僅可有效抑制總膽固醇和LDL-C合成，遠(yuǎn)期還有改善內(nèi)皮功能、消除炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定斑塊、預(yù)防血栓形成的多重功效。《冠心病合理用藥指南》指出，對(duì)于所有患者，只要無(wú)禁忌證，無(wú)論血脂水平如何，均應(yīng)盡早啟動(dòng)他汀治療，并長(zhǎng)期維持。（4）減慢心率(美托洛爾緩釋片）：《應(yīng)用β腎上腺素能受體阻滯劑規(guī)范治療冠心病的中國(guó)專家共識(shí)》指出，β受體阻滯劑可作為無(wú)禁忌證的ACS、SCAD以及合并心力衰竭、高血壓、心律失常和糖尿病等冠心病患者的一線或首選藥物。β受體阻滯劑可與硝酸酯類藥物聯(lián)合應(yīng)用，抑制硝酸酯類藥物可能引起的壓力感受器介導(dǎo)的反射性心動(dòng)過(guò)速和收縮力增強(qiáng)。（5）降壓（貝尼地平）：患者高血壓，入院前規(guī)律服用貝尼地平，血壓控制尚可，繼續(xù)降壓治療。 5.檢查有高甘油三酯血癥，囑低鹽低脂飲食，治療上加用阿昔莫司分散片降脂治療。 6.檢查同型半胱氨酸升高，提示心血管疾病危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)性增加。高濃度的同型半胱氨酸可對(duì)血管內(nèi)壁造成損害，使血管內(nèi)膜增厚、粗糙、斑塊形成，管腔狹窄甚至阻塞管腔，動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生。建議患者多食綠色蔬菜，必要時(shí)補(bǔ)充葉酸促進(jìn)同型半胱氨酸代謝。 7.針對(duì)高血壓，心臟彩超提示左室壁對(duì)稱性增厚，考慮高血壓導(dǎo)致心臟損害，治療上加用雷米普利改善心室重塑。 8.活動(dòng)后氣短，胸部CT可見(jiàn)肺氣腫、肺大泡，肺功能提示輕度阻塞型通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性，除外支氣管哮喘，加用信必可都保平喘治療。 9.10月24日行冠脈介入診療術(shù)，穿刺右橈動(dòng)脈建立通路,用5F共用型造影導(dǎo)管行多體位投照,透視下可見(jiàn)冠脈呈右優(yōu)勢(shì)型，左主干末端斑塊形成，約30%狹窄；前降支近端斑塊形成，近端約30%狹窄，中段約60%狹窄，；回旋支未見(jiàn)明顯狹窄；右冠脈斑塊形成，未見(jiàn)明顯狹窄。冠脈前降支中段狹窄程度在60%,病變?yōu)閱沃Ш?jiǎn)單病變。未達(dá)到支架置入適應(yīng)癥，暫藥物保守治療。經(jīng)連續(xù)多日治療，患者胸部無(wú)明顯不適，應(yīng)患者出院要求，經(jīng)主任同意后辦理出院
【診斷結(jié)果】
冠狀動(dòng)脈粥祥硬化性心臟病不穩(wěn)定心絞痛高血壓3級(jí)(很高危)雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成腦梗死右側(cè)腦動(dòng)脈狹窄
【分析總結(jié)】
在本病例中，患者存在年齡、高血壓、不穩(wěn)定型心絞痛、腦梗死等心血管危險(xiǎn)因素。本次入院主要是在下棋過(guò)程中間斷出現(xiàn)暈厥，伴心慌、氣短，伴出汗，持續(xù)半小時(shí)緩解。心電圖大致正常。血中心肌壞死標(biāo)記物測(cè)定大致正常范圍，診斷“不穩(wěn)定型心絞痛”合理。不穩(wěn)定型心絞痛，一般都是在冠心病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，主要是冠狀動(dòng)脈內(nèi)的斑塊不穩(wěn)定。這種斑塊受到了損傷，有斑塊的破損，血液中的血小板非常容易在破損的斑塊周圍聚集，形成血栓，堵塞血管，從而造成急性心肌梗死發(fā)生。對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛，要積極采取措施進(jìn)行治療。除了使用硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑改善供血，減少心肌耗氧量以外，還需要使用抗血小板藥物阿司匹林或者氯吡格雷。必要時(shí)還可以選擇抗凝藥物肝素進(jìn)行治療。通過(guò)這些積極治療措施，可以促進(jìn)斑塊的穩(wěn)定，抑制血小板聚集，從而減少心肌梗死的發(fā)生。
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