【一般資料】
女性，52歲，一般職員
【主訴】
反復(fù)陰道不規(guī)則流血6+年
【現(xiàn)病史】
患者系圍絕經(jīng)期女性，既往月經(jīng)規(guī)律，周期28天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。6年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)性、間斷性、非月經(jīng)期異常陰道流血，每年出現(xiàn)3-4次，每次持續(xù)10-12天左右，量約平素月經(jīng)量的1/3,偶伴少量血凝塊，呈暗紅色，自訴口服云南白藥膠囊等止血藥物后癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)，患者一直未引起重視及進(jìn)一步檢查。19天前患者再次出現(xiàn)陰道淋漓不盡流血，性質(zhì)同前，伴陰道分泌增多，呈膿血性，有腥臭味，感腰部脹痛不適，余無特殊?；疾∫詠砭耧嬍城芳眩呖?，自訴體重?zé)o明顯改變。
【既往史】
既往患有高血壓病12年,平素口服"絡(luò)活喜"、"倍他洛克"及"氫氯噻嗪"降壓；有糖尿病史1+年，自訴口服"二甲雙胍"降糖；孕產(chǎn)史系G4P1+3，順產(chǎn)一活男嬰，人流3次。否認(rèn)甲亢、青光眼、心臟疾患等病史，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、哮喘等傳染病病史，無外傷、手術(shù)史，無輸血史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防疫苗接種史不詳。其他系統(tǒng)回顧無重要病史。
【查體】
T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:142/94mmHg?；颊唧w態(tài)肥胖，體重指數(shù)31.9，入院查體生命體征平穩(wěn)，精神略差，心肺未見異常，腹膨隆，軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性。婦科檢查：外陰已婚式，發(fā)育正常；陰道通暢，內(nèi)有少量暗紅色血性分泌物，有明顯腥臭味；宮頸輕度糜爛，無觸血，質(zhì)中，可見少量暗紅色血液至宮頸口流出，無舉擺痛；子宮后位，增大約2+月孕大小，質(zhì)中，無明顯壓痛，活動(dòng)度欠佳，雙附件區(qū)未捫及異常。
【輔助檢查】
彩超檢查提示"子宮前后徑約5.4cm，肌層探及多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，較大約1.6*1.6cm，宮內(nèi)膜厚約1.7cm，宮腔探及寬約0.8cm的液性暗區(qū)，宮頸探及多個(gè)囊性暗區(qū)，考慮：子宮低回聲結(jié)節(jié)：肌瘤？子宮內(nèi)膜增厚，宮腔積液，宮頸囊腫
【初步診斷】
1.陰道流血待查：子宮內(nèi)膜癌？2.高血壓3.糖尿病
【診斷依據(jù)】
1.陰道流血待查：子宮內(nèi)膜癌？患者為已婚圍絕經(jīng)期女性，肥胖體型，有高血壓、糖尿病病史，出現(xiàn)反復(fù)陰道流血6+年，婦檢子宮后位，增大約2+月孕大小，結(jié)合彩超提示宮內(nèi)膜厚約1.7cm，異常增厚，故不排除，有待術(shù)后病檢明確； 2.高血壓?。夯颊呒韧哐獕翰≡\斷明確，現(xiàn)予以藥物控制，故診斷。 3.糖尿病：患者既往糖尿病診斷明確，現(xiàn)予以藥物控制，故診斷。
【鑒別診斷】
子宮肉瘤：患者有異常陰道流血病史，婦科檢查子宮增大，應(yīng)考慮，但是否有短期子宮增大史不詳，患者無消瘦史，彩超主要提示子宮內(nèi)膜異常增厚，暫不支持，明確診斷需依據(jù)術(shù)中所見及病檢而定。
【診治經(jīng)過】
與患者及家屬溝通，因患者反復(fù)出現(xiàn)異常陰道流血，宮頸輕度糜爛但TCT未見腫瘤細(xì)胞，彩超提示子宮增大，子宮內(nèi)膜明顯異常增厚，排除宮頸疾病考慮系子宮內(nèi)膜疾病引起的出血，故擬行分段診刮術(shù)，手術(shù)可達(dá)到止血目的同時(shí)診斷疾病，但手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)及意外，如：麻醉意外；宮頸損傷、子宮穿孔、術(shù)中、術(shù)后出血；術(shù)后可能出現(xiàn)子宮頸管粘連、宮腔粘連，術(shù)后陰道不規(guī)則流血等；病檢若為惡性，需再次手術(shù)擴(kuò)大手術(shù)范圍等?；颊呒凹覍俸炞滞馐中g(shù)后行分段診刮術(shù)，術(shù)中探測宮腔深約9cm，刮出魚肉樣組織約8g，術(shù)后病檢結(jié)果提示"宮內(nèi)"子宮內(nèi)膜樣腺癌，其中一塊組織為子宮內(nèi)膜息肉。為明確癌灶范圍及與周邊鄰近組織的關(guān)系，完善MRI檢查提示：1."子宮診刮術(shù)后"：增強(qiáng)掃描子宮內(nèi)膜稍增厚、毛糙，局部略顯凹凸不平，未見明顯異常強(qiáng)化灶；2.子宮增大呈球狀，子宮肌層結(jié)合帶稍增厚且內(nèi)見斑片狀稍高信號影（出血？）：子宮腺肌癥可能；3.增強(qiáng)掃描子宮肌層多發(fā)大小不等小結(jié)節(jié)影并強(qiáng)化：性質(zhì)多系子宮多發(fā)肌瘤；4.增強(qiáng)掃描子宮后壁邊緣小囊狀異常信號影并未見強(qiáng)化，于肌關(guān)系密切：子宮肌瘤小囊變可能性大，宮頸多發(fā)小囊腫；掃及左腎上腺相對較粗；胸部CT結(jié)果未見異常，根據(jù)病史及查體結(jié)合病檢結(jié)果，目前臨床診斷：1.子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅰ期2.子宮腺肌癥合并多發(fā)性肌瘤？3.高血壓病 4.糖尿病。再次與患者及家屬溝通接下來治療方式如下：1.期待治療：予以觀察及定期復(fù)查陰道彩超、腫瘤標(biāo)記物等，但癌灶始終存在，病情發(fā)展迅速，可能縮短患者壽命，影響生存質(zhì)量；2.保守治療：予以化放療或高孕激素治療，適用于無法進(jìn)行手術(shù)或有生育要求的婦女，可能有一定療效，但復(fù)發(fā)率高，治療效果不如手術(shù)明顯；3.手術(shù)治療：患者目前分期為I期，可選擇行筋膜外全子宮及雙附件切除術(shù)，必要時(shí)行盆腔淋巴取樣術(shù)。該手術(shù)范圍較大，有一定風(fēng)險(xiǎn)及意外，包括麻醉意外；術(shù)中、術(shù)后大出血危及生命，必要時(shí)需輸血；鄰近臟器損傷，如輸尿管、膀胱、腸管等若造成損傷，則需行修補(bǔ)術(shù)，并有行腸管造瘺可能。術(shù)中如見腫瘤組織侵犯鄰近其他臟器，則行腫瘤減滅術(shù)，手術(shù)有可能無法徹底清除腫瘤組織，術(shù)后必要時(shí)需輔以化療或其他藥物治療及放療，仍有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可能，預(yù)后較差。淋巴清掃術(shù)后可能出現(xiàn)淋巴囊腫，必要時(shí)再次手術(shù)；術(shù)后可能有陰道殘端感染，出血、影響性生活及盆底功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后可能出現(xiàn)傷口感染、腸粘連、腸梗阻發(fā)生；以及其他不可預(yù)測的風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬知情后簽字同意手術(shù)。術(shù)前予以口服甲硝唑片腸道準(zhǔn)備、每日陰道擦洗、監(jiān)測及控制血糖、血壓，禁食水8小時(shí)及清潔灌腸后行經(jīng)腹筋膜外全子宮切除術(shù)、雙附件切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)取樣術(shù)，術(shù)后予以頭孢西丁聯(lián)合奧硝唑靜脈輸液、補(bǔ)液等對癥治療。術(shù)后病檢結(jié)果：帶雙附件全子宮切除標(biāo)本，高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌；肌層浸潤：浸潤肌層深度＜1/2，間質(zhì)淋巴細(xì)胞反應(yīng)（-）；左、右雙卵巢：無癌浸潤；左、右輸卵管：無癌浸潤，伴左輸卵管系膜副中腎管囊腫；左、右宮旁組織：無癌浸潤；宮頸無癌浸潤；送檢"左側(cè)盆腔淋巴結(jié)""右側(cè)盆腔淋巴結(jié)"無癌轉(zhuǎn)移（共0/6），根據(jù)AJCC癌癥分期手冊，送檢標(biāo)本符合T1aNOMx,Ⅰ期。術(shù)后第5天患者一般情況可，未訴腹痛、腹脹、畏寒、發(fā)熱等不適，大小便正常，陰道無流血、流液，精神食欲逐漸恢復(fù)。查體生命體征平穩(wěn)，心肺未聞及異常，腹部切口甲級愈合，全腹軟，無壓痛及反跳痛，陰道殘端未見異常。監(jiān)測血糖、血壓平穩(wěn)，復(fù)查血常規(guī)及彩超未見明顯異常，予以出院。
【診斷結(jié)果】
1.子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅰ期2.子宮多發(fā)性平滑肌瘤3.高血壓病4.糖尿病。出院后予以門診隨訪2年，患者無特殊不適，各種檢查指標(biāo)無異常。
【分析總結(jié)】
月經(jīng)紊亂是更年期女性的常見癥狀，可表現(xiàn)為月經(jīng)期不規(guī)則或經(jīng)期的改變，也可表現(xiàn)為異常子宮出血，但該臨床表現(xiàn)常常也是子宮內(nèi)膜癌的“隱匿殺手”。子宮內(nèi)膜癌好發(fā)于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期婦女，以異常陰道流血為主要表現(xiàn)。該患者6年前就出現(xiàn)異常陰道流血，但一直認(rèn)為自己處于更年期，月經(jīng)紊亂很“正常”，忽略了其他疾病，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異常生長以致于癌變。同時(shí)該患者患有高血壓、糖尿病，伴有肥胖，均是子宮內(nèi)膜癌的高危因素，需引起重視。患者經(jīng)分段診刮手術(shù)后明確診斷，后行手術(shù)治療切除病變子宮及其他可能存在的轉(zhuǎn)移灶，確定了病理分化分期，為術(shù)后隨訪有指導(dǎo)意義。子宮內(nèi)膜癌2-3年內(nèi)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率仍高，故術(shù)后需囑患者堅(jiān)持隨診，保持良好的心態(tài)，積極健康的生活。 子宮內(nèi)膜癌是婦科常見的惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血或圍絕經(jīng)期月經(jīng)增多、經(jīng)期延長或淋漓不凈出血等。絕經(jīng)期內(nèi)膜不超過4mm，若子宮內(nèi)膜異常增厚，建議首先行分段診刮術(shù)，組織學(xué)檢查是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)分期選擇合適的治療方式。 廣大婦女應(yīng)重視日常保健，凡是出現(xiàn)異常陰道流血均需排除子宮內(nèi)膜惡性腫瘤后再按良性疾病處理，特別是體重指數(shù)較大、長期服用雌激素等有高危因素的女性，需定期完善陰道彩超檢查，監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，必要時(shí)可行內(nèi)膜活檢術(shù)，確診后手術(shù)為首選的治療方法，同時(shí)予以輔助放化療及高效孕激素治療。任何年齡階段的女性，都應(yīng)該對身體發(fā)出的異常“信號”引起足夠的重視，不可抱有僥幸的心理，按時(shí)就診，積極治療，才能收獲健康的人生。
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