3.1支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)
3.1.1支氣管哮喘有哪些臨床表現(xiàn)
支氣管哮喘的主要臨床表現(xiàn)是發(fā)作性喘息、氣急、胸悶、咳嗽、伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，發(fā)作初期痰量較少，然后逐步增多，呈泡沫狀或黏液痰，合并感染者可有膿痰。這些癥狀反復(fù)發(fā)作，可自然緩解，或經(jīng)治療后緩解。支氣管哮喘癥狀的發(fā)生多與接觸生物性刺激物（如變應(yīng)原）、化學性刺激物（如揮發(fā)性刺激氣體）、物理性刺激（如冷空氣）、呼吸道感染（病毒性、細菌性等）或劇烈運動等因素有關(guān)。支氣管哮喘的癥狀往往有節(jié)律性波動的規(guī)律，常于夜間或清晨發(fā)作或加重；部分患者有季節(jié)性發(fā)作或加重的表現(xiàn)。
3.1.2什么是端坐呼吸
哮喘患者發(fā)作嚴重時，為了減輕呼吸困難癥狀，往往會采取端坐體位去呼吸，醫(yī)學上稱為端坐呼吸。端坐呼吸就是患者端端正正地坐著呼吸。端坐是相對平臥而言，端坐時膈肌位置下移，胸廓容量擴大，有利于肺部的膨脹和吸入更多的氧氣，呼出更多的二氧化碳。同時，端坐位時心臟的回心血量減少，降低了心臟的負荷。支氣管哮喘發(fā)作時，要求有更大的胸廓容量和更低的肺內(nèi)壓力，所以哮喘嚴重發(fā)作時常常會出現(xiàn)端坐呼吸。
3.1.3不典型哮喘可能有哪些表現(xiàn)
不典型哮喘的主要表現(xiàn)如下：①接觸過敏原或某些刺激性氣體、氣味后，未表現(xiàn)明顯的喘息、呼氣性呼吸困難，只表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶、憋氣；②長期頑固性干咳?；颊叻磸?fù)出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，尤其是好發(fā)于夜晚，即所謂咳嗽變異型哮喘。
3.1.4支氣管哮喘發(fā)作時的體征有哪些
哮喘發(fā)作時的體征取決于患者發(fā)作時病情輕重及有無合并癥。典型哮喘發(fā)作時，患者胸部飽滿，呼吸頻率加快，呼氣時出現(xiàn)高調(diào)哮鳴音，這種哮鳴音有時不用聽診器也能聽到。重癥哮喘發(fā)作時，患者端坐呼吸，口唇、指甲青紫，大汗淋漓，鎖骨上窩、胸骨上窩和肋間隙在吸氣時內(nèi)陷，臨床上稱為三凹征。有時由于肺過度膨脹、肺內(nèi)壓力增高影響靜脈血液回流，吸氣時可出現(xiàn)脈搏搏動減弱、血壓較呼氣時下降10mmHg以上（醫(yī)學上稱之為奇脈）。
3.1.5支氣管哮喘如何分期
通常將支氣管哮喘分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期。
（1）急性發(fā)作期是指喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當?shù)人?。急性發(fā)作期患者常有典型的癥狀和體征，發(fā)作期發(fā)作程度不同，從輕度到中度乃至重度。每次發(fā)作持續(xù)時間長短不同，短則十幾分鐘，長則數(shù)小時，甚至更長時間。
（2）慢性持續(xù)期是指在相當長的時間內(nèi)，仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）。
（3）緩解期是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。
3.1.6支氣管哮喘慢性持續(xù)期如何分級
臨床上根據(jù)哮喘患者癥狀出現(xiàn)頻率、程度（如是否影響睡眠、活動等）及肺功能測定結(jié)果將慢性持續(xù)期分為4級，即間歇狀態(tài)、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)。各種病情嚴重度的評價依據(jù)如下。
（1）間歇發(fā)作①喘息癥狀每周發(fā)作<1次；②哮喘發(fā)作短暫；③每月夜喘≤2次；④FEV1（一秒鐘用力呼氣量）≥預(yù)計值的80%或PEF（呼氣峰流速）≥80%的個人最佳值；⑤PEF或FEV1 變異率<20%。
（2）輕度持續(xù)①喘息癥狀每周發(fā)作≥1次，但<每天1次；②哮喘發(fā)作可能影響活動和睡眠；③每月夜喘>2次，但<每周1次；④FEV1≥預(yù)計值的80%或PEF≥80%的個人最佳值；⑤PEF或FEV1變異率20%~30%。
（3）中度持續(xù)①每天都有喘息癥狀；②哮喘發(fā)作影響活動和睡眠；③每周夜喘≥1次；④FEV1占預(yù)計值的60%~79%或PEF個人最佳值的60%~79%；⑤PEF或FEV1變異率>30%。
（4）重度持續(xù)①每天都有喘息癥狀，哮喘癥狀頻繁出現(xiàn)；②經(jīng)常有夜喘癥狀；③體力活動受限；④FEV1<預(yù)計值的60%或PEF<60%個人最佳值；⑤PEF或FEV1 變異率>30%。
哮喘慢性持續(xù)期分級中的注意事項：①根據(jù)近一段時間（1~2個月）而不是1~2天的白天和夜間臨床喘息癥狀的頻度、嚴重程度和肺功能測定結(jié)果綜合判定；②當數(shù)項指標顯示的分級不一致時，采取就高不就低的原則。例如，當哮喘患者表現(xiàn)為每天都有喘息癥狀、哮喘發(fā)作影響活動和睡眠、每周夜喘≥1次，符合中度持續(xù)，但肺功能結(jié)果為FEV1<預(yù)計值的60%或PEF<60%個人最佳值，符合重度持續(xù)，此時分級應(yīng)為重度持續(xù)，而不是中度持續(xù)；③任何一級，甚至間歇發(fā)作，都可以出現(xiàn)嚴重的哮喘發(fā)作。
3.1.72006年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）對哮喘控制水平的分級
支氣管哮喘的嚴重程度習慣上根據(jù)癥狀的輕重、氣流受限程度和肺功能變異性大小來劃分（分為間歇發(fā)作、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)），但我們必須認識到哮喘的嚴重程度，同時包括疾病本身的嚴重程度以及對治療的反應(yīng)性。另外，對于一個患者來說，哮喘的嚴重程度并不是固定不變的，因此，對于正在治療的哮喘患者來說，根據(jù)哮喘的控制情況來分級顯得更合適和實用。2006年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）中將哮喘控制水平分為：控制、部分控制、未控制三個級別。
3.1.8支氣管哮喘發(fā)作時肯定能聽到哮鳴音嗎
不一定！支氣管哮喘發(fā)作時肺部聽診可聽到呼氣時間延長及哮鳴音，哮鳴音為支氣管哮喘典型的肺部聽診特點，但臨床上有一種特殊的支氣管哮喘表現(xiàn)形式，被稱為“咳嗽變異型哮喘”，這些哮喘患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咳嗽，而且持續(xù)不愈，時間超過1個月以上，咳嗽的特征為夜間或清晨發(fā)作，干咳無痰，沒有發(fā)熱、咳黃痰等感染癥狀，應(yīng)用各種抗生素進行治療，咳嗽卻始終未見好轉(zhuǎn)。這種哮喘患者發(fā)作時，肺部就聽不到哮鳴音，但是可能伴有濕疹、過敏性鼻炎等過敏性疾病或有過敏性家族史。
另外，一些危重癥的支氣管哮喘患者發(fā)作時，也可能無哮鳴音體征。這是因為哮鳴音的出現(xiàn)是由于氣道痙攣、管徑變小，氣流通過受阻及流速改變所形成的。而危重癥哮喘患者的氣道出現(xiàn)廣泛的嚴重痙攣，甚至部分氣道幾乎完全閉合，此時極微量的氣流不足以形成哮鳴音，臨床上稱為“沉默肺”，提示有嚴重的氣道阻塞，很可能發(fā)生呼吸驟停，應(yīng)立即進行搶救治療。
3.1.9支氣管哮喘發(fā)作時為什么臉色青灰
支氣管哮喘發(fā)作時患者臉色難看，有時出現(xiàn)口唇及舌面青紫，究其原因主要包括呼氣費力時耗氧增加，造成繼發(fā)的組織供氧不足，哮喘發(fā)作時的精神緊張和不顯性水分蒸發(fā)造成的輕度脫水。
支氣管哮喘發(fā)作時，氣道內(nèi)徑變小，影響了正常的通氣而導致呼氣性的呼吸困難，此時患者不得不用力呼吸和增加呼吸頻率來從外界吸入更多的氧氣、促使體內(nèi)二氧化碳的排出，呼吸肌的過度運動使得機體對氧氣的消耗增加，加重了呼吸的負擔；氣道痙攣使肺泡通氣量減少，肺泡內(nèi)氧分壓下降，肺泡與肺泡周圍毛細血管氧氣交換減少，導致機體缺氧，而且長時間的用力和快速呼吸使氣體交換的效率降低，加重了組織的缺氧。氧氣在機體內(nèi)供不應(yīng)求，影響了血紅蛋白的有效氧合，因此哮喘患者的臉色就不會好看，嚴重時會出現(xiàn)口唇紫紺。
另外，支氣管哮喘患者一旦發(fā)病，情緒往往處于高度緊張的狀態(tài)，危重癥者發(fā)作時更會產(chǎn)生瀕死感覺，因而表情緊張；加快的呼吸也使氣道內(nèi)的水分蒸發(fā)加快，由于不能及時補充水分，使得黏膜及口唇非常干燥。
3.1.10支氣管哮喘發(fā)作時出現(xiàn)大汗淋漓是怎么一回事
支氣管哮喘發(fā)作時大汗淋漓是哮喘病情危重的一種臨床表現(xiàn)。根據(jù)哮喘急性發(fā)作的病情不同，分為輕度、中度、重度及危重度。危重度哮喘是指包括支氣管哮喘嚴重發(fā)作24小時仍不能緩解的哮喘持續(xù)狀態(tài)在內(nèi)的嚴重哮喘發(fā)作，是引起支氣管哮喘患者死亡的主要原因。正常情況下，人體軀干、頭面部出汗較多，而在精神過度緊張，情緒波動大，病情嚴重，心、肺、腦功能障礙時即可出現(xiàn)全身包括頭面部、軀干、手心、足心的出汗，也稱為“大汗淋漓”。哮喘發(fā)作的患者，由于多種原因包括過敏原持續(xù)存在、呼吸道感染未控制、受體激動劑應(yīng)用不當和（或）抗炎治療不充分、水電解質(zhì)紊亂、并發(fā)氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥，可使哮喘癥狀加重，導致呼吸衰竭、心力衰竭；患者出現(xiàn)極度呼氣困難、強迫端坐呼吸、彎腰聳肩、面色蒼白、口唇紫紺、大汗淋漓、煩躁不安，心動過速、昏迷，體格檢查時兩肺呼吸音明顯降低，用聽診器聽不到哮鳴音表示病情危重，醫(yī)生需立刻進行搶救，密切監(jiān)護，必要時行機械通氣，所以說，當支氣管哮喘患者出現(xiàn)大汗淋漓時表示患者病情危重，應(yīng)積極搶救。
3.1.11支氣管哮喘發(fā)作時，為什么會感到胸悶
支氣管哮喘急性發(fā)作時，支氣管平滑肌痙攣、收縮，黏膜充血水腫，支氣管腺體大量分泌，引起管腔狹窄，致使呼吸時氣流通過支氣管腔明顯受阻，從而出現(xiàn)支氣管哮喘的急性發(fā)作癥狀，此時患者感覺胸悶、憋氣、胸部壓迫感。為了減輕胸悶、憋氣、胸部壓迫感癥狀，患者下意識地試圖通過增強呼吸運動來改善通氣，但如果氣道的阻塞不能得到充分緩解，增強的呼吸運動只能增加患者氧氣的消耗，從而加重患者的胸悶等不適感，臨床表現(xiàn)出明顯的伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。
3.1.12支氣管哮喘患者出現(xiàn)什么情況要去醫(yī)院就診
如果哮喘患者發(fā)作出現(xiàn)下述情況之一，就應(yīng)盡快到附近醫(yī)院就診，以免貽誤病情，喪失治療良機。
（1）哮喘高?；颊咴俅伟l(fā)作哮喘高?；颊甙ǎ孩僖酝l(fā)生過瀕死性哮喘需要氣管插管和機械通氣者；②在過去的一年里曾因哮喘而住院或緊急就診者；③目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者；④近期沒有使用吸入糖皮質(zhì)激素者；⑤過度依賴速效吸入型2受體激動劑者；⑥有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者；⑦對哮喘治療方案依從性不佳者。⑧應(yīng)用某些可能誘發(fā)哮喘發(fā)作藥物的患者，如撲熱息痛、阿司匹林、消炎痛、心得安、倍他樂克等。
（2）重度哮喘發(fā)作哮喘發(fā)作時患者出冷汗，端坐呼吸、不能平臥、休息時呼吸困難，口唇、指端青紫，不能說完整的語句（嬰兒表現(xiàn)為拒食），煩躁不安，嗜睡或意識模糊，心動過緩或心率大于120次/分（嬰兒大于160次/分），呼吸頻率大于30次/分、喘鳴音響亮或消失。
（3）吸入短效2受體激動劑（如沙丁胺醇）1小時后仍無緩解，或吸入此類藥物后哮喘雖有好轉(zhuǎn)，但是哮喘癥狀緩解持續(xù)時間小于4小時，（或）間隔3~4小時就需要吸入短效2受體激動劑。
（4）口服強的松4~6小時后病情仍無任何改善。
（5）肺功能指標呼氣峰流速（PEF）低于正常預(yù)計值的60%或低于平時最佳值的60%。
3.2實驗室檢查
3.2.1過敏原檢測對診斷哮喘有什么意義
過敏原是誘導支氣管哮喘發(fā)病的主要原因，過敏原檢測是哮喘病因診斷，特別是職業(yè)性哮喘診斷中的一個重要環(huán)節(jié)。查明過敏原不僅有助于醫(yī)生確認哮喘，也可以使患者知道引發(fā)哮喘的過敏原是什么，知道如何避免哮喘發(fā)作，或相應(yīng)地采取脫敏治療來減少發(fā)病，因此檢測過敏原對支氣管哮喘的防治具有重要的作用。臨床上為了評價某一種手段防治哮喘是否有效，通常在應(yīng)用了某種措施后，再讓患者做過敏原檢測，如果試驗結(jié)果轉(zhuǎn)陰，或者反應(yīng)明顯減弱，則說明這種措施有效。
目前過敏原檢測有以下幾種方法：
（1）過敏原皮膚試驗皮膚試驗是應(yīng)用過敏原在皮膚上所做的誘發(fā)試驗，具體操作方法包括斑貼、劃痕、皮內(nèi)和點刺試驗。①斑貼試驗，使用含有過敏原的紙片與皮膚接觸，進行檢測，此方法多用于檢測接觸性皮炎的致敏物；②劃痕試驗，將一滴過敏原液滴在皮膚上，用針頭劃痕后觀察皮膚反應(yīng)，此方法安全，一般不引起劇烈反應(yīng)，但敏感度不高，現(xiàn)已少用；③皮內(nèi)試驗，在進行皮內(nèi)試驗時，將過敏原提純、制成皮試液，然后分別注入患者上臂外側(cè)皮下，20分鐘后觀察皮膚反應(yīng)，根據(jù)皮膚丘疹直徑、紅暈情況判斷試驗結(jié)果。此試驗類似于青霉素皮試，抗原量小，不引起明顯疼痛，是常用的過敏原檢測方法之一；④點刺試驗，將一滴過敏原液滴在皮膚上，用特殊的針在局部點刺皮膚，觀察反應(yīng)，此方法安全簡便，可一次作多種抗原的檢測，結(jié)果可靠，是目前過敏原皮膚試驗的一種標準測試方法。
（2）激發(fā)試驗激發(fā)試驗是經(jīng)鼻內(nèi)、支氣管或消化道給予過敏原進行激發(fā)，通過觀察局部和全身反應(yīng)對結(jié)果進行判斷，因此存在一定的危險性，要謹慎使用，一般用于皮膚試驗不能獲得肯定結(jié)果、過敏原難以判斷的患者。
（3）體外試驗取患者血清然后與已知的抗體進行反應(yīng)，或者直接測定過敏原特異性IgE水平。這一方法安全，但費用較為昂貴。
目前有些醫(yī)院開展各種過敏原檢測工作，患者可結(jié)合自己的實際情況采用相應(yīng)的檢測方法。但必須注意的是，過敏原檢測試驗應(yīng)在具備急救處理能力的醫(yī)療單位進行，并只能在疾病的緩解期進行，否則可能導致嚴重的哮喘發(fā)作。
3.2.2做皮膚過敏原試驗前的注意事項
對哮喘患者而言，進行皮膚過敏原試驗前，應(yīng)注意以下事項：①停用抗組胺藥至少3天，受體激動劑和茶堿類藥物不影響皮膚試險的結(jié)果，可以繼續(xù)使用；②全身使用糖皮質(zhì)激素可能影響結(jié)果，應(yīng)停用，但吸入性糖皮質(zhì)激素可繼續(xù)使用；③支氣管哮喘嚴重發(fā)作以及患有其他全身疾病時，不要做皮膚過敏原試驗。
3.2.3支氣管哮喘患者為什么要測定血IgE水平
變態(tài)反應(yīng)在支氣管哮喘的發(fā)病機制中起著極其重要的作用，根據(jù)變態(tài)反應(yīng)發(fā)生的特點可將支氣管哮喘的發(fā)病分為速發(fā)相反應(yīng)和遲發(fā)相反應(yīng)。速發(fā)相反應(yīng)的發(fā)病特點是機體再次接觸過敏原后，在10分鐘內(nèi)即可發(fā)病，15~30分鐘達到高峰，持續(xù)1.5~3小時后緩解。速發(fā)相反應(yīng)的免疫學機制是由IgE介導的I型變態(tài)反應(yīng)，過敏原首次進入機體，使B淋巴細胞轉(zhuǎn)化為漿細胞，產(chǎn)生抗體IgE，IgE黏附于支氣管黏膜下的肥大細胞或血循環(huán)中的嗜堿性粒細胞的細胞膜表面，使這些效應(yīng)細胞致敏。當機體再次接觸相同的過敏原時，過敏原即與效應(yīng)細胞上的IgE結(jié)合，激活效應(yīng)細胞，使效應(yīng)細胞脫顆粒，釋放各種生物活性介質(zhì)，這些介質(zhì)作用于呼吸道，導致平滑肌痙攣、黏膜水腫、黏液分泌亢進，造成氣道管腔狹窄，哮喘發(fā)作。由此可見，IgE在支氣管哮喘的發(fā)病中起著極其重要的作用，IgE的測定有助于了解機體的免疫狀態(tài)，而通過測定特異性IgE的水平，可識別導致哮喘發(fā)生的特異性過敏原。
3.2.4特異性IgE抗體對診斷哮喘有意義嗎
免疫學檢查是用于檢測人體免疫功能的一系列檢查方法。其中IgA、IgG、IgM、IgE等各種免疫球蛋白水平測定是常用的體液免疫檢測方法。正常人血清中IgE含量為20~650ng/mL，而過敏性哮喘患者血清中總IgE值顯著高于正常人，因此，測定血清中IgE含量有助于哮喘的診斷。但是，正常人與哮喘患者的IgE有相互重疊現(xiàn)象，而且引起血清總IgE增高的原因很多，因此血清中總IgE含量升高，只能表示患者機體存在過敏反應(yīng)，并不能明確引起過敏反應(yīng)的具體原因為此，需要進一步測定特異性IgE抗體。
特異性IgE抗體檢測可為過敏性哮喘提供病因診斷。目前用來檢測特異性IgE抗體的體外診斷試驗有多種方法，如放射性過敏原吸附試驗（RAST）、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、嗜堿性粒細胞顆粒釋放試驗及嗜堿性粒細胞組胺釋放試驗等，都是確定哮喘患者致敏原的重要手段。
3.2.5什么是肺功能檢查
肺功能檢查是了解患者肺部呼吸功能狀況的一項重要檢查項目，包括靜態(tài)肺功能、動態(tài)肺功能以及彌散功能的測定。靜態(tài)肺功能主要是測定患者通氣、肺容量。動態(tài)肺功能是對患者進行通氣功能檢查，了解氣道的阻力和氣流的流速，主要指標有用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣量（FEV1）、第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值（又稱一秒率，FEV1%）、呼氣峰流速（PEF）和最大呼氣中期流量（MMEF）等。彌散功能是肺泡內(nèi)和肺泡壁毛細血管中氧氣、二氧化碳通過肺泡壁毛細血管膜進行氣體交換的過程。通氣功能檢查是支氣管哮喘患者最常用的肺功能檢查方法。此外，通氣功能檢查也是支氣管舒張試驗和激發(fā)試驗的必要檢查手段。
3.2.6做肺功能檢查患者會感覺痛苦嗎
肺功能檢查不是侵入性的檢查方法，對哮喘患者沒有痛苦。檢查時只要患者根據(jù)醫(yī)生的要求進行不同節(jié)律和深度的呼吸，就能完成全套肺功能測試。尤其是新型的脈沖振蕩系列無須患者配合，對昏迷患者也適用；更適用于兒童、老人、語言障礙者。支氣管哮喘患者也可以在家中使用簡易峰流速儀，通過測定最大呼氣流速來了解肺功能狀態(tài)。
3.2.7支氣管哮喘患者為什么要定期進行肺功能監(jiān)測
定期監(jiān)測肺功能可以了解支氣管哮喘患者的氣流受阻情況，幫助診斷和確定哮喘的嚴重程度，是支氣管哮喘規(guī)范化治療方案的重要組成部分。尤其是峰流速儀，是一種很輕便的儀器，每天或每周定期檢查，根據(jù)測定的峰流速絕對值和一天內(nèi)早晚峰流速值的變異來判斷患者的肺功能水平。當峰流速的絕對值低于預(yù)計值或個人最佳值的80%，或峰流速的早晚變異率大于15%時，提示肺功能有異常。峰流速的絕對值越低，早晚差異越大，提示肺功能越差。對支氣管哮喘患者長期進行峰流速的檢測，可以評估患者對藥物治療的反應(yīng)。峰流速檢測結(jié)果異常還可以在哮喘癥狀出現(xiàn)之前，幫助發(fā)現(xiàn)病情加重的早期征象，有利于支氣管哮喘的早期治療。
3.2.8什么是支氣管激發(fā)試驗（氣道反應(yīng)性測定）
支氣管激發(fā)試驗是測定氣道對某種外加刺激因素引起收縮反應(yīng)的敏感性，并根據(jù)其敏感性間接判斷是否存在氣道高反應(yīng)性的一種試驗。支氣管激發(fā)試驗的方法有很多，通常采用非特異性激發(fā)試驗，以吸入組胺、乙酰甲膽堿、高滲鹽水等方式激發(fā)，觀察指標亦很多，主要有FEV1、PEF等，結(jié)果一般以使FEV1下降20%的累積吸入激發(fā)藥物劑量（PD20FEV1）或濃度（PC20FEV1）來表示。當然，進行測定的前提是要保證受試者的安全。支氣管激發(fā)試驗要求患者肺功能FEV1>70%預(yù)計值。
支氣管激發(fā)試驗的臨床意義：①臨床上懷疑為哮喘（包括咳嗽變異型哮喘）者，進行支氣管激發(fā)試驗有助于確診哮喘；②有助于觀察病情進展情況，判斷哮喘預(yù)后；③確定哮喘病因，對懷疑職業(yè)性哮喘患者需吸入特異性激發(fā)物，包括甲苯二異氰酸酯、谷塵、棉塵等變應(yīng)原；④評定哮喘治療效果；⑤用于哮喘流行病學研究。
3.2.9支氣管激發(fā)試驗對患者有危險嗎
有危險。支氣管激發(fā)試驗就是以少量過敏原或致喘刺激物質(zhì)引發(fā)一次較輕的哮喘發(fā)病，因此存在一定的危險性。如刺激物用量過大，或機體反應(yīng)過于激烈會誘發(fā)嚴重的支氣管哮喘急性發(fā)作，所以支氣管激發(fā)試驗必須在具備一定條件的醫(yī)療機構(gòu)中由?？漆t(yī)師施行。試驗前需經(jīng)醫(yī)師檢查，有心功能不全、明顯高血壓、甲狀腺功能亢進患者和妊娠婦女不宜進行該項試驗。
3.2.10什么是支氣管舒張試驗（氣道阻塞可逆性試驗）
支氣管哮喘是一種可逆性氣道阻塞性疾病，支氣管舒張試驗通過測定患者吸入支氣管舒張劑前后FEV（或PEF）的變化來判斷氣道阻塞的可逆性，因而可用于支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷，也可用來評估使用支氣管舒張劑的療效。
（1）適應(yīng)證受試患者肺功能檢測指標中的第一秒用力呼氣量（FEV1）低于預(yù)計值的70%，且無吸入 2 受體激動劑的禁忌證。受檢者應(yīng)當在檢測前48小時內(nèi)停用長效2受體激動劑，12小時內(nèi)停用短效的2受體激動劑；24小時內(nèi)停用茶堿緩釋片；8小時內(nèi)停用抗膽堿能藥物。
（2）試驗方法受試者先測定基礎(chǔ)FEV1（或PEF），即用藥前的FEV1（或PEF），然后用定量霧化器吸入200~400g舒喘靈等 2 受體激動劑，15分鐘后重復(fù)測定FEV1（或PEF）。為保證試驗結(jié)果準確可靠，在正式試驗前，應(yīng)檢查患者吸入技術(shù)是否正確。對于初次使用定量霧化器或不能很好掌握吸入技術(shù)者，醫(yī)生或技術(shù)員應(yīng)親自示范，指導患者正確使用定量霧化器。為了充分地了解支氣管哮喘患者氣道阻塞是否真正不可逆，對于吸入2受體激動劑后支氣管舒張試驗陰性的患者，還可進一步進行口服強的松試驗，方法是每日口服20~30mg強的松，連服1周，之后復(fù)測FEV1（或PEF）。如果1周后FEV（或PEF）改善率≥12%，仍可以認為支氣管舒張試驗陽性。
（3）臨床意義支氣管舒張試驗陽性有助于哮喘的診斷，但陰性結(jié)果不能否定哮喘的診斷，尤其是重癥哮喘患者或合并慢性支氣管炎的哮喘患者。此外，約10%的慢性阻塞性肺部疾病患者支氣管舒張試驗可為陽性。另外，支氣管舒張試驗還可用來評價各種平喘藥物的療效，了解治療反應(yīng)以及動態(tài)觀察病情變化。
支氣管舒張試驗對人體無任何損害，操作較簡單。哮喘患者對此項檢查不要害怕，應(yīng)積極配合醫(yī)生進行檢查，這對病情動態(tài)監(jiān)測大有好處。臨床醫(yī)生根據(jù)試驗結(jié)果判斷病情的變化，了解藥物對疾病治療的效果，可以及時調(diào)整治療方案，進一步提高療效，減除因哮喘造成的痛苦。
3.2.11什么是呼氣峰流速
呼氣峰流速（PEF）是指受試者從用力吸氣到不能再吸入的位置（被稱為肺總量）開始用力呼氣過程中，最初100毫秒所能達到的最高呼氣流速（量）。PEF反映的是受試者用力呼氣初期最高流速，其數(shù)值大小與受試者用力情況、呼吸肌力量、氣道口徑有關(guān)，是用來反映患者氣道阻塞程度和哮喘病情嚴重程度的一項客觀指標。
3.2.12呼氣峰流速測定對哮喘有什么意義
哮喘患者測定PEF就好比高血壓患者測量血壓，說明哮喘患者測定PEF與高血壓患者測量血壓一樣重要。PEF測定主要用于輔助哮喘診斷，評估哮喘病情和藥物治療效果，指導合理用藥，是哮喘患者進行自我管理的一種重要手段。
PEF正常預(yù)計值是按性別、年齡、身高，有時還參考體重或體表面積，根據(jù)公式計算出來的正常人群的PEF平均值。通過查相應(yīng)的圖表，找出自己的正常預(yù)計值。
PEF最佳值是患者在自覺無癥狀，而且病情穩(wěn)定至少4周的情況下，每日于早7點和晚7點進行2次測定，連續(xù)測定2周，2周內(nèi)最高的PEF即為PEF最佳值。最佳PEF值往往是經(jīng)過一段時間治療后，病情穩(wěn)定狀態(tài)下測得的PEF值，故可能高于本人的正常預(yù)計值，也可能低于正常預(yù)計值。
哮喘患者可通過實際測得的PEF與PEF正常預(yù)計值或PEF最佳值進行比較來判斷病情：①實際測得的PEF高于正常預(yù)計值或最佳值的80%為正常；②實際測得的PEF低于正常預(yù)計值或最佳值的80%為異常；③實際測得的PEF低于正常預(yù)計值或最佳值的50%，表明病情嚴重。
3.2.13如何計算PEF的變異率
正常人每天的PEF有一定的變化，但范圍一般不超過15%，如大于20%提示有氣流阻力的增加。當氣道存在炎癥時可導致氣道阻力改變，增加PEF的變異率，因此通過計算PEF變異率可以較早發(fā)現(xiàn)氣道阻力變化，可早期發(fā)現(xiàn)疾病加重的征象。
3.2.14峰流速儀簡介
呼氣峰流速（PEF）就是在用力呼氣時，氣流通過氣道的最快速率，峰流速儀是用來測量PEF的簡易儀器。正確測量PEF依賴于患者的用力呼氣程度和正確呼氣的技能。
3.2.15如何使用峰流速儀
峰流速儀的正確使用方法如下：①患者站立，手持峰流速儀，不要妨礙游標的移動，使游標位于標尺的零刻度；②深吸氣至不能再吸氣時，將峰流速儀接口處放入口中，用嘴唇包緊接口，用最大的力氣、最快的速度呼氣，注意不要將舌頭放在峰流速儀的口器中；③記錄結(jié)果，將游標撥回零；④再重復(fù)2次，選擇3次測量的最高值作為本次測試的數(shù)值。
3.2.16胸部X線檢查對支氣管哮喘患者有什么意義
哮喘急性發(fā)作時，胸部X線檢查可見兩肺透亮度增加。這是因為哮喘發(fā)作時，氣道平滑肌痙攣，黏膜充血水腫，黏液腺分泌增多且清除障礙，導致氣道口徑變窄，氣道阻力增大，尤其是呼氣時更為明顯，因此吸入的空氣不能完全呼出，大量的氣體滯留于肺泡內(nèi)，使得肺透亮增強，臨床上稱為肺過度充氣。待哮喘緩解后，肺內(nèi)過度充盈的氣體會明顯減少，完全恢復(fù)到發(fā)作以前的狀態(tài)。
部分哮喘患者發(fā)作時，可能會出現(xiàn)肺不張、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥，也可能合并肺部感染；若長期發(fā)作會逐漸出現(xiàn)慢性肺源性心臟病，通過胸部X線檢查可有助于發(fā)現(xiàn)上述異常情況。
3.2.17痰的細胞學檢查對診斷哮喘有什么意義
痰的細胞學檢查就是通過特殊的方法檢測哮喘患者痰液中細胞數(shù)量及種類的變化，以輔助臨床醫(yī)生診斷。
進行痰的細胞學檢查首先要取得合格的痰標本，然后根據(jù)臨床需要還要對痰標本進行溶解、稀釋、涂片、特殊染色，之后在顯微鏡下觀察，計算白細胞總數(shù)，進行分類檢查。
哮喘患者留取痰標本時需注意以下情況：①留痰檢查前應(yīng)停用各種抗過敏藥物24小時以上；②留痰前應(yīng)用潔凈涼開水漱口，然后深吸氣，再用力咳嗽以便能咳出支氣管深部的痰，并避免口腔內(nèi)唾液污染；③無痰者，可通過霧化吸入高滲鹽水誘導咳痰，方法簡便易行，無痛苦，但需注意的是，霧化吸入高滲鹽水有時會誘導哮喘發(fā)作；④留痰后應(yīng)該在2小時內(nèi)及時送檢。哮喘患者發(fā)作時痰細胞學檢查發(fā)現(xiàn)痰中嗜酸粒細胞增多，若合并細菌感染能發(fā)現(xiàn)中性粒細胞增多，有時發(fā)現(xiàn)膿細胞；經(jīng)過積極治療后，哮喘患者痰中嗜酸粒細胞及中性粒細胞會較治療前明顯減少。
3.2.18血液常規(guī)檢查對診斷哮喘有什么意義
正常人外周血常規(guī)嗜酸性粒細胞占細胞總數(shù)的0.5%~5%，哮喘急性發(fā)作時（尤其是外源性哮喘），部分哮喘患者外周血嗜酸性粒細胞百分數(shù)和直接計數(shù)會增高，有時嗜酸性粒細胞可占白細胞總數(shù)的10%以上，這一點有助于哮喘的診斷，但是部分哮喘患者外周血嗜酸性粒細胞不增高，不能就此排除哮喘的診斷。如果哮喘合并細菌感染，特別是肺內(nèi)感染時，外周血中性粒細胞百分數(shù)會增高。
3.2.19支氣管哮喘發(fā)作時測定動脈血氣分析有什么意義
在哮喘發(fā)作時，醫(yī)生常常需要抽取患者股動脈（或橈動脈）中的血液進行血氣分析，因為這項檢查對于評價哮喘病情有很大幫助，可以協(xié)助醫(yī)生診斷有無酸堿失衡及酸堿失衡的類型、程度，有無呼吸衰竭及其類型等，以便指導臨床治療。
動脈血氣分析常用的指標有：血液酸堿度（pH值）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）、標準碳酸氫鹽含量（HCO3 ）、堿剩余（BE）等。正常人pH值為7.35~7.45，PaO2 為95~100mmHg，PaCO2為 35~45mmHg，SaO2為 95%~98%。
哮喘發(fā)作時，由于通氣和血流比例失調(diào)，患者多有不同程度的缺氧，表現(xiàn)為PaO2降低。輕度至中度哮喘發(fā)作時由于過度通氣，PaCO2出現(xiàn)不同程度下降、pH值升高，臨床上稱為呼吸性堿中毒。如果哮喘病情嚴重，尤其是氣道嚴重阻塞、呼吸肌疲勞乃至衰竭時，可出現(xiàn)CO2 潴留，表現(xiàn)為PaCO2 升高，pH值降低，即出現(xiàn)呼吸性酸中毒，所以在哮喘的發(fā)病過程中，一旦PaCO2由降低轉(zhuǎn)為正常，甚至升高，則預(yù)示病情加重。此外，如果哮喘患者缺氧嚴重、持續(xù)時間較長，也可在呼吸性酸中毒基礎(chǔ)上合并代謝性酸中毒，對此類患者，應(yīng)密切監(jiān)護，采取積極的搶救措施，必要時給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸，根據(jù)病情變化，及時復(fù)查動脈血氣，根據(jù)動脈血氣結(jié)果，調(diào)整治療方案。
3.3支氣管哮喘的診斷
3.3.1支氣管哮喘診斷標準是什么
（1）反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。
（2）發(fā)作時在雙肺可聽到散在或彌漫性，以呼氣為主的哮鳴音，呼氣相延長。
（3）上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。
（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。
（5）臨床表現(xiàn)不典型者，如無明顯喘息或體征，應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性：①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性，即吸入短
受體激動劑后第1秒鐘用力呼氣量（FEV1）增加≥12%，且FEV1 增加絕對效值≥200mL；③呼氣峰流速（PEF）日內(nèi)變異率或日內(nèi)波動率大于或等于20%。
符合以上（1）~（4）條或（4）、（5）條者，可以診斷為支氣管哮喘。
3.3.2支氣管哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度是如何分級的
哮喘急性發(fā)作時程度輕重不一，病情也可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)加重，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命，正確分級有助于對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療，從而有效地降低患者的病死率。根據(jù)哮喘患者的神志、說話能力、體位、缺氧和呼吸困難的程度、呼吸頻率、心率、哮鳴音的強弱、動脈血氣等指標可把支氣管哮喘急性發(fā)作分為4級：①輕度發(fā)作；②中度發(fā)作；③重度發(fā)作；④危重度發(fā)作。在臨床判斷哮喘患者急性發(fā)作嚴重程度時，各級別中的所有特征并不要求齊備。
3.4支氣管哮喘鑒別診斷
3.4.1心源性哮喘與支氣管哮喘如何鑒別
許多心臟病患者，如長期或重度高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病、心肌病等，當疾病發(fā)展到一定程度時，由于心臟負擔加重、心肌收縮力下降，最終發(fā)生心力衰竭。發(fā)生心力衰竭時，肺循環(huán)毛細血管內(nèi)靜水壓升高，血管壁通透性增加，大量水分、蛋白質(zhì)滲漏到肺間質(zhì)乃至肺泡內(nèi)，引起急性肺水腫，從而影響肺泡通氣和換氣功能，引起缺氧，患者表現(xiàn)為端坐呼吸、呼吸困難、煩躁、大汗淋漓，查體發(fā)現(xiàn)患者口唇紫紺、心率增快、血壓升高或下降，肺部可以聽到哮鳴音及濕性啰音，臨床上稱為心源性哮喘，與支氣管哮喘發(fā)作臨床表現(xiàn)相似。若一時難以鑒別，可注射氨茶堿或霧化吸入2受體激動劑緩解癥狀后作進一步檢查。此時忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。
3.4.2支氣管哮喘與慢性支氣管炎有什么不同
支氣管哮喘和慢性支氣管炎是很常見的兩種慢性氣道疾患，在臨床癥狀上有某些相似之處，如咳嗽、咳痰、喘息，因而容易混淆。這兩種疾病可以從以下幾個方面進行鑒別：
（1）發(fā)病年齡哮喘可以發(fā)生于各個年齡段，但多數(shù)起病于嬰幼兒時期；相反，慢性支氣管炎多起病于中老年時期。
（2）病史哮喘患者常有對某種或某些過敏原的過敏史，且伴有其他過敏性疾病及哮喘家族史；而慢性支氣管炎患者多有長期吸煙史。
（3）發(fā)病誘因哮喘患者發(fā)病與吸入過敏原、病毒性上呼吸道感染、運動、天氣變化有關(guān)；而慢性支氣管炎患者發(fā)病多有受涼史。
（4）起病方式哮喘起病大多突然；而慢性支氣管炎起病隱襲，患者常常難以確切地說清起病日期。
（5）發(fā)病季節(jié)哮喘發(fā)作多在夏秋季或秋冬季；而慢性支氣管炎多在秋冬季或冬春季急性加重。
（6）癥狀哮喘發(fā)作前常有某些先兆，除少部分咳嗽變異型哮喘患者外，大多數(shù)哮喘患者以喘息為主，發(fā)作后可咳出大量稀薄痰而緩解；而慢性支氣管炎特別是在急性發(fā)作時，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，部分患者還伴有喘息。
（7）體征哮喘發(fā)作時的典型體征是雙肺聞及散在的或彌漫性哮鳴音，不發(fā)作時兩肺呼吸音清晰；而慢性支氣管炎發(fā)作時兩下肺可聽到干性啰音、散在濕啰音，喘息型慢性支氣管炎患者可在肺臟聽到散在哮鳴音，慢性支氣管炎緩解期肺部仍可聽到散在干性啰音。
（8）病情緩解規(guī)律哮喘發(fā)作后如果及時脫離變應(yīng)原，或給予解痙平喘治療，患者可以較快地緩解，疾病緩解后患者與正常人幾乎一樣；而慢性支氣管炎患者給予抗炎、止咳、祛痰治療后，病情緩解比較慢，即使在緩解期仍有不同程度的咳嗽、咳痰癥狀。
（9）外周血檢查結(jié)果哮喘急性發(fā)作時，部分患者外周血嗜酸性細胞增多；而慢性支氣管炎急性發(fā)作時，外周血白細胞總數(shù)、中性粒細胞百分比增高。
（10）痰檢查哮喘急性發(fā)作時，多為病毒感染引起，痰涂片檢查可見嗜酸性粒細胞；而慢性支氣管炎急性發(fā)作時，痰涂片以中性粒細胞為主，而且痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等致病菌。
（11）免疫學檢查哮喘患者過敏原皮膚試驗可呈陽性，血清總免疫球蛋白E（總IgE）及特異性IgE抗體升高，而慢性支氣管炎常無這些改變。
（12）肺功能檢查哮喘患者支氣管激發(fā)或舒張試驗陽性、PEF波動率≥20%；而慢性支氣管炎支氣管激發(fā)或舒張試驗陰性、PEF波動率<15%。
3.4.3支氣管哮喘與支氣管、氣管腫瘤如何鑒別
（1）腫瘤引起的呼吸困難，多呈慢性進行性加重過程，發(fā)病前無明顯誘因，常伴有刺激性咳嗽、消瘦、胸痛及痰中帶血等癥狀。
（2）腫瘤引起的呼吸困難多呈吸氣性呼吸困難，三凹征（鎖骨上窩、胸骨上窩和肋間隙在吸氣時內(nèi)陷）較明顯，哮鳴音多為局限性，平喘藥治療無效，支氣管激發(fā)試驗陰性或PEF變異率<15%。
（3）對于上述可疑病例，通過X線攝片、胸部CT、痰脫落細胞檢查及纖維支氣管鏡等項檢查，可獲明確的診斷。
3.4.4變應(yīng)性支氣管肺曲霉病是怎么回事
該病系由煙曲霉在過敏個體中引起的呼吸系統(tǒng)變態(tài)反應(yīng)性疾病，臨床上反復(fù)出現(xiàn)哮喘發(fā)作，易與支氣管哮喘混淆。變應(yīng)性支氣管肺曲霉病患者除反復(fù)哮喘發(fā)作外，還具有以下臨床特點：①外周血嗜酸粒細胞增多；②曲菌抗原皮試呈速發(fā)型陽性反應(yīng)；③曲菌抗原特異性沉淀抗體陽性；④血清總IgE或/和曲霉菌抗原特異性IgE抗體陽性，血清IgE比正常人高2倍以上；⑤近端支氣管擴張，浸潤性陰影、段性肺不張；⑥咳棕色痰塊（痰中含煙曲菌及嗜酸粒細胞）；⑦解痙平喘難以奏效；確診需組織培養(yǎng)及組織病理學檢查。
3.4.5鼻后滴漏綜合征是怎么回事
本綜合征需與咳嗽變異型哮喘鑒別。鼻后滴漏綜合征臨床特點：①慢性咳嗽，時間超過2月；②有鼻炎、鼻竇炎病史；③患者有鼻后滴漏和/或咽后黏液附著感；④檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽后壁黏液附著，鵝卵石樣改變；⑤鼻竇片或CT示鼻竇黏膜增厚（>6mm）或竇腔模糊不清；⑥治療后咳嗽明顯減輕（鼻血管收縮劑，鼻吸入糖皮質(zhì)激素，細菌性鼻竇炎患者給予抗生素）。
3.4.6嗜酸粒細胞性支氣管炎臨床特點是什么
嗜酸粒細胞性支氣管炎在臨床上需與咳嗽變異型哮喘鑒別。嗜酸粒細胞性支氣管炎臨床特點：①慢性咳嗽，時間超過2月；②肺功能正常；③支氣管激發(fā)試驗陰性，PEF變異率<20%；④誘導痰嗜酸性細胞≥3%；⑤糖皮質(zhì)激素治療有效。
3.4.7氣道異物如何與支氣管哮喘鑒別
氣道異物臨床特點：①既往無反復(fù)咳喘史；②本次發(fā)病前常有進食嗆咳史或明確異物吸入史；③體格檢查發(fā)現(xiàn)兩肺呼吸音不對稱，在胸壁可以聽到局限性喘鳴音；④胸片、胸部CT發(fā)現(xiàn)異物可協(xié)助診斷；⑤纖維支氣管鏡檢查可明確診斷并同時作異物取出術(shù)。
3.4.8癔病如何與支氣管哮喘鑒別
癔病又稱歇斯底里，是大腦皮質(zhì)暫時性功能失調(diào)引起的功能性疾病，多發(fā)病于16~30歲之間，女多于男。常因精神刺激或情緒受挫而發(fā)病，表現(xiàn)為一系列精神的、神經(jīng)的、軀體的癥狀，但沒有任何器質(zhì)性病變。本病常突然發(fā)作，癥狀多種多樣，但在同一患者身上往往僅有1~2種癥狀出現(xiàn)，每次發(fā)作形式多相同。癥狀可隨精神因素和暗示而波動，驚恐、受到侮辱、委屈以及親人的遠離等較強烈的精神創(chuàng)傷，往往是癔癥第一次發(fā)病的誘因。
癔癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，概括起來可分為兩型：①分離型，表現(xiàn)以精神癥狀為主；患者可表現(xiàn)為受精神刺激后突然出現(xiàn)以盡情發(fā)泄為特征的臨床癥狀；也可表現(xiàn)為意識蒙眬狀態(tài)或昏睡，患者突然昏倒，呼之不應(yīng)，推之不動；或癔癥性精神病，表現(xiàn)情緒激昂，言語零亂，短暫幻覺、妄想，或癔癥性神鬼附體；②轉(zhuǎn)換型，主要表現(xiàn)為軀體功能障礙。其中軀體功能障礙以胃腸道癥狀為主，也可表現(xiàn)為泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或其他系統(tǒng)癥狀，患者可出現(xiàn)腹部不適、反胃、腹脹、厭食、嘔吐，也可表現(xiàn)為尿頻、尿急，或表現(xiàn)為心動過速、氣急等癥狀，部分患者表現(xiàn)為過度通氣伴面色潮紅。表現(xiàn)為過度通氣、呼吸困難的癔癥患者容易誤診為支氣管哮喘。
總之，癔癥臨床特點包括：①多見于青壯年，女性患者多于男性；②具有歇斯底里性格；③常因受到精神刺激發(fā)??；④突發(fā)突止，表現(xiàn)多種多樣；⑤家人及醫(yī)生的緊張、過分關(guān)心會使病情加重；⑥可經(jīng)暗示治療緩解。
3.5支氣管哮喘的并發(fā)癥
3.5.1什么是肺不張
肺不張是呼吸科常見病。其主要的病理形態(tài)學改變?yōu)橐粋?cè)、一葉或一段肺組織局部無氣體，肺組織萎陷。支氣管哮喘發(fā)作時，氣道的炎癥可引起黏膜上皮的損傷，分泌物增多，氣道纖毛的清除功能明顯降低，使氣道內(nèi)分泌物潴留，同時由于重癥哮喘時，患者大汗淋漓，過度通氣，水分丟失過多，導致氣道內(nèi)形成黏液栓，阻塞氣道，進而發(fā)生肺不張。X線胸片或胸部CT檢查可以作出明確診斷。
3.5.2什么是氣胸和縱隔氣腫
支氣管哮喘發(fā)作時，因氣道阻塞、肺泡過度膨脹，肺泡內(nèi)壓力過高，很容易導致胸膜下肺泡破裂，氣體進入胸膜腔形成氣胸。如破裂處形成活瓣，可引起張力性氣胸，導致呼吸和循環(huán)衰竭。當支氣管哮喘患者突發(fā)胸痛伴呼吸困難加重，應(yīng)當懷疑氣胸可能，及時進行X線檢查，以明確診斷。有時鄰近間質(zhì)的肺泡破裂，氣體沿支氣管和血管鞘經(jīng)肺門至縱隔，可引起縱隔氣腫，往往伴有頸部皮下氣腫，有時也可引起腹膜后氣腫。氣體積聚在縱隔間隙可壓迫縱隔大血管，出現(xiàn)干咳、呼吸困難、嘔吐及胸骨后疼痛，并向兩肩或兩臂放射，疼痛常因呼吸運動及吞咽動作而加劇。檢查可發(fā)現(xiàn)患者口唇及舌紫紺、頸靜脈怒張、心率增快、血壓下降、心濁音界縮小或消失、心音遙遠、心尖部可聽到清晰的與心跳同步的“咔噠”聲，X線檢查于縱隔旁或心緣旁（主要為左心緣）可見透明帶。
3.5.3支氣管哮喘與肺部感染有什么關(guān)系
一方面肺部感染可以引起哮喘急性發(fā)作，另一方面哮喘急性發(fā)作時，可以引起肺部感染并導致肺部感染加重。哮喘引起肺部感染的原因如下：①由于支氣管痙攣、黏膜充血水腫、痰液黏稠、引流不暢，病原菌容易在肺內(nèi)滯留、繁殖，從而導致肺部感染；②重癥哮喘患者搶救時，有時需行氣管插管、機械通氣治療，該治療措施會導致上呼吸道防御機能喪失，病原體很容易經(jīng)氣管插管侵入肺部，引起感染，而且較長時間呼吸機治療會導致呼吸機相關(guān)性肺炎；③某些哮喘患者，由于長期大劑量應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素，機體抵抗力降低，肺泡巨噬細胞吞噬能力降低，易繼發(fā)肺部感染；④哮喘患者反復(fù)發(fā)生上呼吸道感染，若同時伴有鼻竇炎也容易合并肺炎。
哮喘患者繼發(fā)肺部感染時，除喘息、咳嗽外，還表現(xiàn)為咳嗽加重，痰量增多，咳黏稠、黃膿痰，體溫升高。肺部體檢時，在病變部位聽到濕啰音，外周血白細胞總數(shù)和/或中性粒細胞升高，X線胸片顯示肺段性或斑片狀陰影，有時伴有肺不張。
哮喘并發(fā)肺部感染時的病原菌以流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、肺炎雙球菌、奈瑟菌、卡他莫拉菌、克雷白桿菌及假單胞菌多見。為了進一步明確肺部感染致病菌，可留取痰液進行病原學檢查及藥物敏感試驗。
3.5.4什么是阻塞性肺氣腫和慢性肺心病
支氣管哮喘急性發(fā)作時，因氣道阻塞、肺泡過度膨脹，肺臟呈現(xiàn)過度充氣狀態(tài)，如長期反復(fù)發(fā)作，肺殘氣量增多，肺組織破壞，可形成阻塞性肺氣腫，其病理改變是終末細支氣管遠端（呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化，這種不可逆的病理變化和嚴重的肺功能損害、缺氧及二氧化碳潴留，進一步導致肺動脈高壓，逐漸形成慢性肺源性心臟病，患者可表現(xiàn)為呼吸困難、勞累后呼吸困難加重、乏力、心慌、食欲差，可出現(xiàn)肝臟腫大壓痛、胸水、腹水及下肢水腫等臨床表現(xiàn)。結(jié)合臨床表現(xiàn)及胸片、心電圖、心臟超聲檢查可予以診斷。
3.5.5什么是呼吸衰竭
呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。表現(xiàn)為在海平面、靜息、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg，伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素可診斷為呼吸衰竭。臨床上往往根據(jù)動脈血氣判斷呼吸衰竭類型，若aO2<60mmHg、PaCO2降低或正常為Ⅰ型呼吸衰竭，若PaO2<60mmHg、aCO2>50mmHg為Ⅱ型呼吸衰竭。
支氣管哮喘時由于氣道阻塞，可導致肺泡通氣量過低，通氣血流比例失調(diào)，導致嚴重的低氧血癥，而且氣道阻力的增加和過度用力呼吸增加了呼吸肌的負荷，同時缺氧和酸中毒降低了呼吸肌的耐力，最終導致呼吸肌疲勞，促使呼吸衰竭發(fā)生。哮喘輕度、中度急性發(fā)作時，由于過度通氣，一般會出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭；重度或危重度急性發(fā)作時，由于氣道嚴重狹窄，二氧化碳潴留，會出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭。
3.5.6哮喘患者會出現(xiàn)心律失常和休克嗎
嚴重支氣管哮喘發(fā)作時，由于缺氧、酸中毒、高碳酸血癥等原因可引起心律失常，另外某些解痙平喘藥物，如氨茶堿過量或注射過快，或大量使用受體激動劑導致的低血鉀也可引起心律失常。臨床上各種心律失常都可以出現(xiàn)，例如房早、房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動過速等，如急性嚴重心肌缺氧，可出現(xiàn)心室顫動以至心跳驟停。另外，重癥哮喘患者由于經(jīng)體表丟失大量汗液，以及經(jīng)呼吸道的水分丟失過多，常存在一定程度的脫水，血容量相對不足，而且高碳酸血癥會使哮喘患者外周血管擴張，容易造成休克甚至死亡。
3.5.7支氣管哮喘猝死是怎么回事
在生活中可以見到某些支氣管哮喘患者在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)，哮喘突然發(fā)作呈急進性進展，導致呼吸、心跳驟停，往往來不及搶救即告死亡，這些哮喘患者往往死于哮喘猝死。哮喘猝死含義為：支氣管哮喘突然急性嚴重發(fā)作，患者在2小時內(nèi)死亡。大部分患者因發(fā)病突然，且多發(fā)作于深夜至清晨，難以及時發(fā)現(xiàn)和處理，往往在送醫(yī)院途中或未經(jīng)搶救即已死亡。據(jù)資料統(tǒng)計，支氣管哮喘的猝死率為0.9%~1.3%，哮喘猝死者大多無明顯先兆，哮喘猝死最主要原因是窒息，其次是心臟功能異常，有人認為過量使用短效 2 受體激動劑，可引起心律失常和心臟停搏，引起猝死。另外，哮喘患者長期全身應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，可導致下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)功能受抑制，如糖皮質(zhì)激素減量過快或突然停藥，當機體遇到某種意外或處于應(yīng)激狀態(tài)時（例如接觸過敏原、受到細菌或病毒感染、發(fā)熱、脫水、處于過冷或過熱的環(huán)境、疼痛、緊張焦慮、過度疲勞以及出現(xiàn)其他系統(tǒng)疾病等），內(nèi)源性激素產(chǎn)生不足可導致猝死，因此，支氣管哮喘患者要在醫(yī)師的指導下合理用藥，不能自行用藥或停藥，避免一切可疑的過敏原的刺激，注意勞逸結(jié)合，減少精神刺激，盡量避免意外的發(fā)生，平時備好急救藥物，從根本上消除引發(fā)哮喘猝死的原因。
3.6支氣管哮喘的治療
3.6.1支氣管哮喘急性發(fā)作時在家中如何緊急處理
在各種誘因的作用下，即使很認真、規(guī)律地使用各種哮喘防治藥物，也可能會有哮喘的急性發(fā)作。家庭是支氣管哮喘發(fā)作的主要場所，支氣管哮喘發(fā)作時的自我處置對于疾病嚴重度的控制和預(yù)后十分關(guān)鍵，所有的支氣管哮喘患者都應(yīng)掌握支氣管哮喘發(fā)作時的自我處置措施。哮喘患者如果在家中突然急性發(fā)作，千萬不要驚慌失措，保持鎮(zhèn)靜和放松，采取坐位不要躺下，手放在膝蓋上，盡量慢慢地呼吸，并按照下述步驟進行治療。①用峰流速儀測定呼氣峰流速（PEF）值并記錄下來；②立即吸入速效 2 受體激動劑（如喘樂寧、喘康速等）1~2噴，如效果欠佳，第1小時內(nèi)可每隔20分鐘吸1次，每次2噴；③吸入體激動劑15分鐘后重復(fù)測定PEF，根據(jù)反應(yīng)情況，采取不同的措施。若用藥后癥狀消失，PEF達到正常預(yù)計值或平時最佳值的80%以上并穩(wěn)定，可在家繼續(xù)觀察治療；若用藥后仍間斷出現(xiàn)癥狀，PEF達到正常預(yù)計值或平時最佳值的60%~80%，繼續(xù)按需吸入2受體激動劑或加用小劑量茶堿緩釋片口服，并再家繼續(xù)觀察；若仍出現(xiàn)癥狀且PEF低于正常預(yù)計值或平時最佳值的60%，應(yīng)及時去醫(yī)院就診。
對于家中沒有峰流速儀的哮喘患者，急性發(fā)作時需立即吸入速效2受體激動劑（如喘樂寧、喘康速等）1~2噴，如效果欠佳，第1小時內(nèi)可每隔20分鐘吸1次，每次2噴；若癥狀明顯改善，可在家繼續(xù)觀察治療，經(jīng)上述治療效果不顯著者，宜及時到醫(yī)院就診。
3.6.2支氣管哮喘發(fā)作時應(yīng)服什么藥
支氣管哮喘急性發(fā)作時以吸入速效2受體激動劑為首選，其療效已得到公認，而一些患者往往比較偏愛口服藥物，認為口服用藥使用方便，藥量能得到保證；或者患者肺功能很差、不能有效吸入；或者患者不能正確使用吸入裝置等原因，因此口服藥物在支氣管哮喘急性發(fā)作時也可以考慮使用。
哮喘急性發(fā)作期，可以選用的口服藥物有茶堿和口服β2受體激動劑，常用的有氨茶堿、沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅等；同時還可以應(yīng)用一些抗過敏的藥物，如撲爾敏、氯雷他定、西替利嗪等；如果咳喘癥狀較重，還可以短期口服糖皮質(zhì)激素，如強的松片。當然對于發(fā)作較重的患者首先應(yīng)當積極去醫(yī)院就診。
3.6.3如何避免支氣管哮喘發(fā)作時的“藥物中毒”
臨床所謂的“藥物中毒”，是指所用藥物劑量大大超出醫(yī)囑或一般推薦劑量而導致臨床出現(xiàn)異常狀態(tài)，輕者稱為“藥物過量”，達到一定的程度就是“藥物中毒”。在支氣管哮喘發(fā)作的診治過程中，有不少不良事件的發(fā)生，直接與支氣管哮喘治療藥物使用不當有關(guān)，應(yīng)引起人們的足夠重視。
支氣管哮喘發(fā)作時，用于平喘的藥物類型主要是2受體激動劑、抗膽堿藥物和茶堿類，這三類藥物過量使用都會產(chǎn)生不良反應(yīng)。
如大量吸入2受體激動劑可產(chǎn)生心動過速、肌肉震顫、惡心、頭痛、頭暈、目眩、失眠、口咽發(fā)干等不良反應(yīng)，部分患者會出現(xiàn)過敏反應(yīng)及反常的支氣管痙攣。吸入抗膽堿藥物引起的不良反應(yīng)有頭痛、惡心和口干；心動過速、胃腸動力障礙和尿潴留等少見并且可逆，但對已有尿道梗阻的患者其尿潴留危險性增高；和其他吸入性的支氣管擴張劑一樣，本品可能引起咳嗽，極少數(shù)情況下出現(xiàn)吸入刺激產(chǎn)生的支氣管收縮；另外，偶可引起皮疹、舌、唇和面部血管性水腫、蕁麻疹、喉痙攣和過敏反應(yīng)。茶堿類藥物不良反應(yīng)主要包括：①胃腸道反應(yīng)包括惡心、嘔吐、腹痛、胃酸分泌增多和胃食管反流等；②中樞神經(jīng)興奮包括焦慮不安、頭痛煩躁、睡眠障礙等，小兒可出現(xiàn)行為失調(diào)，嚴重者出現(xiàn)精神失常、驚厥、昏迷；③心臟興奮作用包括心動過速、心律失常、胸悶、血壓下降；④其他不良反應(yīng)可見注射部位疼痛，可逆性藥物性肝臟損害。
最容易發(fā)生藥物過量和中毒的情況多見于支氣管哮喘發(fā)作較為嚴重的患者，支氣管哮喘患者或其家人因為急于求成，錯誤地以為只要加大藥物劑量就能控制病情，結(jié)果造成藥物不良反應(yīng)累加，有效性卻未見增加。口服藥物也是一樣，最終的結(jié)果是“雪上加霜”，加重疾病的癥狀，貽誤了及時的就診。因此，為了避免支氣管哮喘發(fā)作時可能出現(xiàn)的藥物中毒，一方面要嚴格按照支氣管哮喘用藥規(guī)范去用藥，患者就診于正規(guī)醫(yī)院呼吸科醫(yī)生，并取得正確的醫(yī)療指導；另一方面要求醫(yī)患之間在信任的基礎(chǔ)上取得良好的配合，醫(yī)生要教會患者正確合理用藥，患者及家屬也應(yīng)重視并按醫(yī)囑去執(zhí)行，萬不可自作主張、胡亂用藥或擅自加大劑量，否則不但原來的病不見好轉(zhuǎn)，還可能增加其他的病癥。
3.6.4支氣管哮喘發(fā)作時能用止咳藥嗎
咳嗽是人體的一種保護性的防御動作，它可以幫助呼吸道清除外界的異物和過多的分泌物，起到清潔和保護呼吸道的作用。支氣管哮喘發(fā)作時，支氣管平滑肌痙攣、管壁黏膜水腫、腺體分泌增加、氣道分泌物增多，臨床主要表現(xiàn)為喘息、呼吸困難、咳嗽、咳痰，此時如使用右美沙芬甚至可待因等強力的鎮(zhèn)咳藥物，抑制機體正常的咳嗽發(fā)射，將不利于痰液的排出，反而會使支氣管哮喘癥狀更趨加重。同樣，由于支氣管哮喘急性發(fā)作時呼吸道的黏液腺處于高分泌狀態(tài)，因此也不宜使用促進分泌的祛痰藥物。
支氣管哮喘的本質(zhì)是氣道的慢性炎癥性疾病，糖皮質(zhì)激素是目前最有效的減輕氣道慢性炎癥的抗炎藥物，能有效地減少哮喘發(fā)作，是支氣管哮喘的長期預(yù)防藥物。哮喘發(fā)作時，解除支氣管平滑肌痙攣可快速緩解癥狀，因此支氣管擴張劑是支氣管哮喘發(fā)作時治療的首選藥物。哮喘發(fā)作時，咳嗽癥狀是氣道高反應(yīng)的表現(xiàn)，給予糖皮質(zhì)激素及支氣管擴張劑后往往咳嗽癥狀會逐漸減輕，必要時可給予抗組胺藥如酮替芬、氯雷他定等，可在一定程度上減輕咳嗽癥狀。當然，如果是細菌感染引起支氣管哮喘發(fā)作，應(yīng)給予適當療程的敏感抗生素抗感染治療，可有效改善咳嗽癥狀。
3.6.5平喘藥只能在支氣管哮喘發(fā)作時才能使用嗎
不一定。平喘藥的作用主要是解除呼吸道平滑肌的痙攣，舒張支氣管。目前常用的平喘藥有三大類：受體激動劑、茶堿類和抗膽堿能藥。這些藥物除了可以平喘解痙外，同時還有一定的抗炎作用。如茶堿可抑制多種炎癥細胞合成與釋放炎性因子、抑制炎性介質(zhì)的活性，并具有免疫調(diào)節(jié)功能。對運動性哮喘患者，在運動前15分鐘吸入受體激動劑可有效預(yù)防運動誘發(fā)的支氣管哮喘發(fā)作，因此，平喘藥并不是只在支氣管哮喘發(fā)作時才能使用。
3.6.6怎樣對支氣管哮喘患者進行祛痰治療
支氣管哮喘患者發(fā)作時常伴有咳痰，繼發(fā)細菌感染時可出現(xiàn)膿痰，由于呼吸急促、發(fā)熱等原因，經(jīng)氣道丟失的水分明顯增加，氣道黏膜脫水，氣道分泌物黏稠，甚至形成痰栓，阻塞氣道，加劇支氣管哮喘患者缺氧表現(xiàn)，痰液阻塞氣道是許多哮喘患者病情難以緩解的原因之一，因此，通過各種手段促進痰液排出，恢復(fù)氣道通暢自然十分重要。
目前通常采用促進痰液排出的措施有以下幾種：
（1）補充足夠的液體正常成人每日生理需要水分為2,000~2,500mL。哮喘發(fā)作時由于呼吸頻率加快，從氣道中丟失的水分增加，加上一些患者進食水量減少，因此容易造成體內(nèi)缺水。如果水攝入量不足，容易使痰變黏稠，不易咳出。
（2）定時翻身拍背用物理方法定時對哮喘發(fā)作患者翻身拍背，拍背時把手掌彎曲，手心拍擊背部，在背部按照由下往上、由外往內(nèi)的順序拍擊，有助于排痰。
（3）藥物祛痰目前認為比較有效的藥物包括：鹽酸溴己新片（必嗽平）、鹽酸氨溴索片（沐舒坦），這些藥具有降低痰液與纖毛黏著力、促進纖毛轉(zhuǎn)運痰液的能力。
（4）霧化吸入生理鹽水加乙酰半胱氨酸（痰易凈）霧化吸入，也可選用生理鹽水加鹽酸氨溴索針劑霧化吸入。
3.6.7支氣管哮喘發(fā)作時必須用抗生素嗎
支氣管哮喘是一種慢性的氣道炎癥性疾病，在用于支氣管哮喘治療的抗炎藥物中，腎上腺糖皮質(zhì)激素是首選藥物，它能抑制和減輕氣道的慢性炎癥，在危重癥哮喘的治療時需采用靜脈或口服給藥，緩解期的預(yù)防治療則采用吸入方法，而抗生素的作用在于殺滅或抑制引起哮喘急性發(fā)作的致病菌，它所針對的是感染性的炎癥，對支氣管哮喘的慢性氣道炎癥根本無能為力。
支氣管哮喘患者急性發(fā)作的原因，多是由于接觸過敏原或慢性持續(xù)期、緩解期未進行有效的控制治療，另外受涼、上呼吸道感染也是引起哮喘急性發(fā)作的原因。在上呼吸道感染引起哮喘急性發(fā)作的病原體中，約80%是由于病毒感染，20%由細菌及非典型病原體感染引起，因此在大多數(shù)情況下，哮喘急性發(fā)作不需要應(yīng)用抗生素。
但是，并不是說在任何情況下治療哮喘發(fā)作都不能應(yīng)用抗生素。如果哮喘患者急性發(fā)作原因考慮為細菌及非典型病原體感染引起，并伴有發(fā)熱、咳黃痰或膿痰，肺內(nèi)出現(xiàn)濕性啰音，X線胸片上顯示片狀陰影，外周血白細胞及中性粒細胞百分率升高，痰中找到病原菌，或有些哮喘患者由于反復(fù)咳喘而繼發(fā)細菌性感染時，就需要給予適當?shù)目股乜刂萍毦腥尽?/span>
3.6.8支氣管哮喘患者在什么情況下要給予呼吸機治療
重度支氣管哮喘發(fā)作患者，經(jīng)支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、氧療和糾正酸中毒等積極治療，大多數(shù)可得到緩解，但仍有1%~3%的患者對這些常規(guī)治療的反應(yīng)欠佳。對這類患者應(yīng)及時建立人工氣道，通過氣管插管、呼吸機輔助呼吸（又稱機械通氣），以挽救重癥哮喘患者的生命，但機械通氣搶救危重哮喘的死亡率仍有10%~15%。
哮喘患者應(yīng)用呼吸機的指征是：經(jīng)積極治療后，患者病情繼續(xù)惡化，如呼吸困難進一步加重，出現(xiàn)三凹征（吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙向內(nèi)收縮）、胸腹矛盾運動（呼氣時胸壁向外擴張而腹壁向內(nèi)收縮），哮鳴音微弱甚至消失，因氣急而說話斷續(xù)不成句，意識障礙，心率>140次/分鐘，心律不齊，奇脈（吸氣時收縮壓較呼氣時下降超過10mmHg以上），動脈血氣分析提示出現(xiàn)嚴重低氧、二氧化碳分壓升高和酸中毒。
3.6.9臨床上根據(jù)哮喘病情控制分級制定的治療方案是什么
2006版GINA方案強調(diào)根據(jù)患者目前的哮喘控制水平確定相應(yīng)治療級別。5歲以上兒童、青少年及成年人的哮喘治療方案分為5個級別，反映了達到哮喘控制所需治療級別的遞增情況。在選擇控制治療方案時，應(yīng)該以達到哮喘控制為主要目的。
對于大多數(shù)新診斷或未經(jīng)治療的哮喘患者來說，治療應(yīng)當從第2級開始（如果癥狀非常明顯，則從第3級開始）。如果在目前的治療方案下哮喘未被控制，則應(yīng)當升級治療直到哮喘控制。經(jīng)第4級治療仍然未達到理想控制水平的患者，可以認為是患有難治性哮喘。對于這些患者，應(yīng)當力求達到可能的最佳控制狀態(tài)——盡可能減少對活動的影響和盡可能少的日常癥狀，同時將治療的不良反應(yīng)降到最小。
對于5歲及5歲以下的兒童，推薦使用小劑量吸入糖皮質(zhì)激素作為初始控制治療，如果這樣不能控制癥狀，增加糖皮質(zhì)激素劑量將是最佳選擇。
3.6.10臨床醫(yī)生如何實施分級治療方案
哮喘治療的目標是獲得并維持臨床控制，這一目標可以通過一個連續(xù)的循環(huán)在大多數(shù)患者身上實現(xiàn)，這一循環(huán)包括了：評價哮喘控制情況、治療以獲得控制、監(jiān)測以維持控制，因此，在治療過程中，一旦患者出現(xiàn)緩解藥物使用次數(shù)增加（尤其在白天），或哮喘癥狀加重或哮喘急性加重，則需要重新評估患者的哮喘控制水平，及時調(diào)整治療方案，以重新達到并維持哮喘控制。
（1）如果在目前治療方案下哮喘未得到控制，予以升級治療。升級治療通常會在一個月內(nèi)看到療效，但給予升級治療前，事先應(yīng)當仔細了解患者的用藥方法、依從性和避免接觸危險因素等情況。
（2）如果哮喘得到部分控制，應(yīng)當根據(jù)治療是否更有效、安全性、治療費用和患者對所達到的控制水平的滿意度考慮升級治療。
（3）如果維持控制達到3個月或以上，可逐步降級治療。逐步減少控制用藥的劑量，以明確維持哮喘控制所需要的最低有效劑量。具體降級方法如下：①單獨吸入中或高劑量糖皮質(zhì)激素的患者將糖皮質(zhì)激素減少50%；②單獨吸入低劑量糖皮質(zhì)激素的患者可改為每日1次用藥；③聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動劑的患者，減少聯(lián)合治療中50%的糖皮質(zhì)激素劑量，同時繼續(xù)使用長效受體激動劑；④達到低劑量聯(lián)合治療的患者可改為每日1次聯(lián)合用藥，或停用長效2受體激動劑，單獨吸入激素；⑤若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再反復(fù)發(fā)作，可考慮停藥。
特別需要注意的是，在調(diào)整用藥方案的過程中，要遵守一個“急升慢降”的原則，即病情加重時要盡快升級，而病情緩解時則不要急于降級，應(yīng)當?shù)炔∏榉€(wěn)定一個時期（3個月或更長）再降級，否則降級很難成功。
3.7特殊類型支氣管哮喘的防治
3.7.1怎樣治療職業(yè)性哮喘
職業(yè)性哮喘的治療與非職業(yè)性哮喘基本相同，職業(yè)性哮喘更強調(diào)盡早徹底脫離過敏原，因此更應(yīng)注意早期診斷，尤其是病因診斷。
但是需注意的是，50%~90%職業(yè)性哮喘患者即使脫離了原有工作環(huán)境，臨床癥狀得到不同程度緩解，但是完全恢復(fù)正常需要更長時間，其氣道高反應(yīng)性可能持續(xù)幾年。如由甲苯二異氰酸酯誘發(fā)的哮喘，患者脫離過敏原后癥狀仍可持續(xù)2個月之久。另外，明確特異性過敏原后，可使用特異性免疫治療。
3.7.2運動性哮喘如何防治
運動性哮喘的防治主要包括兩方面。一方面為非藥物性防治。首先應(yīng)避免在干燥、寒冷的環(huán)境中運動及用口呼吸，必要時可以戴口罩、在運動前進行熱身活動。另一方面為藥物治療：①2受體激動劑是治療運動性哮喘最有效的藥物，90%患者可通過此類藥物有效預(yù)防支氣管哮喘發(fā)作。在運動或活動前15分鐘，可預(yù)先吸入適量速效受體激動劑，而長效2受體激動劑，如沙美特羅、福美特羅作用時間長達12小時，適于長時間運動時或?qū)W生上學前的用藥；②色甘酸鈉是肥大細胞膜穩(wěn)定劑，因為它無加快心率的作用，故更適用于老年人和心臟病患者，與2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用可增加療效；③白三烯受體拮抗劑孟魯司特和扎魯司特也可用于運動性哮喘的防治；④部分患者需要長期吸入糖皮質(zhì)激素來降低氣道高反應(yīng)性和減少氣道內(nèi)炎癥反應(yīng)。
3.7.3什么是阿司匹林哮喘
阿司匹林是一種常用的解熱鎮(zhèn)痛藥，具有退熱止痛的作用，然而又是最常見的誘發(fā)藥物性哮喘的藥物，這種由于服用阿司匹林而誘發(fā)的支氣管哮喘稱為“阿司匹林哮喘”。當然除了阿司匹林外，其他一些解熱鎮(zhèn)痛藥物如吲哚美辛（消炎痛）、氨基比林、布洛芬等也同樣會引起支氣管哮喘。目前認為阿司匹林誘發(fā)的支氣管哮喘是一種具有特征性的臨床綜合征，又可稱為“阿司匹林誘發(fā)性哮喘”或“非類固醇消炎鎮(zhèn)痛藥物性哮喘”。在服用阿司匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥后數(shù)分鐘或數(shù)小時引起支氣管收縮反應(yīng)，其持續(xù)的時間一般為數(shù)小時至數(shù)日。多數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、面色潮紅，嚴重者意識障礙，少數(shù)患者可出現(xiàn)蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫。
3.7.4阿司匹林哮喘分類
根據(jù)服用阿司匹林與支氣管哮喘發(fā)作的關(guān)系，可將阿司匹林哮喘分為3型：
（1）啟動型患者既往無支氣管哮喘病史，服用阿司匹林是引起第一次支氣管哮喘發(fā)作的直接誘因，而且支氣管哮喘一旦發(fā)生，在不服用解熱鎮(zhèn)痛藥時也常有支氣管哮喘發(fā)作。
（2）支氣管哮喘基礎(chǔ)型患者在服用阿司匹林引起支氣管哮喘前，已有數(shù)月到數(shù)年的支氣管哮喘病史。在原有支氣管哮喘的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)服用解熱鎮(zhèn)痛藥后數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)有的嚴重支氣管哮喘發(fā)作。
（3）鼻炎基礎(chǔ)型有些患者雖無支氣管哮喘病史，但卻患有過敏性鼻炎，可在此基礎(chǔ)上發(fā)生阿司匹林哮喘。據(jù)統(tǒng)計，40%左右的阿司匹林哮喘患者有鼻部病變，其中有50%左右的患者因過敏性鼻炎反復(fù)發(fā)作形成鼻息肉，80%左右的患者有鼻竇炎。對于支氣管哮喘、鼻息肉和阿司匹林過敏合并存在者，稱為“阿司匹林哮喘三聯(lián)征”。
3.7.5如何診斷阿司匹林哮喘
阿司匹林哮喘的臨床診斷大多根據(jù)服用阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥后引起支氣管哮喘急性發(fā)作的病史，但單純依賴病史資料可能造成假陽性或假陰性，為了進一步明確診斷，宜作診斷性激發(fā)試驗。
阿司匹林診斷性激發(fā)試驗是一項簡單而安全的方法，敏感性較高。本試驗必須在支氣管哮喘病情穩(wěn)定、FEV1在1.5升以上時進行。檢查前避免使用支氣管舒張劑、抗組胺藥、色甘酸鈉等。一般多采用口服給藥法，另一種是阿司匹林吸入激發(fā)試驗，兩者相比，吸入法更安全，反應(yīng)局限于呼吸道而且省時。臨床上診斷阿司匹林哮喘也可應(yīng)用計分法，即服用阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥引起支氣管哮喘發(fā)作的，每發(fā)作1次記2分；有鼻息肉的記2分；鼻竇X線檢查提示有黏膜增厚伴有積液或息肉狀增生的記2分。如果累計積分超過6分即可診斷為阿司匹林哮喘，在4~6分之間作為可疑病例。
3.7.6如何防治阿司匹林哮喘
阿司匹林哮喘的防治原則，應(yīng)是避免或祛除阿司匹林類藥物的敏感因素，在控制哮喘癥狀方面與一般支氣管哮喘的治療一樣。具體措施包括以下幾個方面：
（1）防治敏感因素根據(jù)大量文獻資料記載，幾乎所有支氣管哮喘患者都應(yīng)被視為對阿司匹林敏感者，因此凡支氣管哮喘患者都應(yīng)避免使用阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥。需要強調(diào)的是，不僅對阿司匹林哮喘者，而且對患有慢性鼻炎、鼻息肉、鼻竇炎的支氣管哮喘患者，都應(yīng)避免使用阿司匹林類制劑。若阿司匹林哮喘者因某種疾病（如關(guān)節(jié)炎、心臟病、房顫等）需要較長時間使用阿司匹林類藥物治療，或規(guī)律地吸入糖皮質(zhì)激素治療難以控制病情時，可采用阿司匹林脫敏治療。另外可給予白三烯受體拮抗劑，如孟魯司特，每次10mg，每日1次。
（2）控制癥狀阿司匹林哮喘發(fā)作的治療原則，基本同非阿司匹林哮喘。支氣管舒張劑與糖皮質(zhì)激素藥物聯(lián)合治療，起到協(xié)同作用。規(guī)律地吸入糖皮質(zhì)激素是控制阿司匹林哮喘的最有效的方法，氣道吸入糖皮質(zhì)激素的同時鼻腔內(nèi)要噴用鼻用糖皮質(zhì)激素（丙酸倍氯米松鼻氣霧劑、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑等）。合并鼻息肉或鼻竇炎者，手術(shù)切除鼻息肉并進行鼻竇引流術(shù)。
3.7.7什么是咳嗽變異型哮喘
咳嗽變異型哮喘是一種以氣道高反應(yīng)性為特征的慢性氣道炎癥性疾病，臨床上唯一表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽，并不出現(xiàn)喘息、呼吸困難、胸悶等癥狀。對符合以下條件者可以考慮咳嗽變異型哮喘的診斷：
（1）咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過1個月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，干咳無痰，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效。
（2）實驗室檢查至少應(yīng)符合下列3項中的1項：①支氣管激發(fā)或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性（FEV1增加≥12%，且增加絕對值≥200mL）；③呼氣峰流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。
（3）吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑可使咳嗽發(fā)作緩解。
（4）有個人或家族過敏史、家族支氣管哮喘病史者，過敏原檢測陽性可作為輔助診斷。
（5）排除其他原因引起的慢性咳嗽。
3.7.8咳嗽變異型哮喘的治療原則是什么
咳嗽變異型哮喘的本質(zhì)是氣道慢性炎癥和氣道高反應(yīng)性，治療原則與支氣管哮喘相似，采用長期控制藥物為主，如吸入低劑量糖皮質(zhì)激素和口服白三受體激動劑、茶堿、抗膽堿能藥物烯受體拮抗劑，也可給予支氣管舒張劑，如β2等，長效支氣管舒張劑對夜間咳嗽有明顯的效果。
3.7.9什么是月經(jīng)性哮喘
月經(jīng)性哮喘是指婦女在月經(jīng)前期或月經(jīng)期出現(xiàn)支氣管哮喘癥狀加重的現(xiàn)象，一般常于月經(jīng)前期出現(xiàn)，此種情況常常發(fā)生于月經(jīng)周期較規(guī)律的青年育齡婦女。月經(jīng)性哮喘往往發(fā)生于以往有支氣管哮喘病史的患者，月經(jīng)期或月經(jīng)前一周癥狀加重，月經(jīng)來潮后癥狀逐漸減輕，也有癥狀持續(xù)至月經(jīng)結(jié)束后數(shù)日者，癥狀的加重程度因人而異，輕者僅有胸悶，重者需住院治療，妊娠期多明顯緩解。其發(fā)病機制目前尚不清楚，可能與以下情況相關(guān)：①內(nèi)源性前列腺素分泌增多；②體內(nèi)雌激素和黃體酮水平下降；③痛經(jīng)；④月經(jīng)前和月經(jīng)期免疫狀態(tài)變化。目前普遍認為，血液中內(nèi)源性前列腺素升高是月經(jīng)性哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。該病與經(jīng)前期緊張綜合征、因痛經(jīng)而服用阿司匹林、口服避孕藥等無關(guān)。
3.7.10月經(jīng)性哮喘如何防治
目前絕大多數(shù)學者認為，在月經(jīng)性哮喘發(fā)作前和發(fā)作期應(yīng)采用與普通支氣管哮喘相同的治療方案，緩解期吸入糖皮質(zhì)激素為主，發(fā)作期予支氣管舒張劑及糖皮質(zhì)激素。此外，還可采用以下治療方法：
（1）黃體酮替代療法在月經(jīng)前期注射黃體酮可改善月經(jīng)性哮喘患者的肺功能，有效地控制其病情變化，并可減少糖皮質(zhì)激素的用量。
（2）丹那唑該藥主要用于子宮內(nèi)膜異位癥的治療，國外學者在部分有或無子宮內(nèi)膜異位癥的月經(jīng)性哮喘患者中應(yīng)用該藥，取得較好療效。
（3）胸腺肽可減輕月經(jīng)期間哮喘發(fā)作和呼吸道感染。
（4）阿司匹林等非類固醇抗炎藥可抑制內(nèi)源性前列腺素的合成，但必須注意有阿司匹林性哮喘者禁用。
（5）手術(shù)治療用于內(nèi)科保守治療療效不佳者，切除卵巢有一定治療效果。
3.7.11妊娠期合并哮喘如何防治
支氣管哮喘癥狀控制越好，對孕婦和胎兒的不利影響就越小，因此，孕婦必須積極防治支氣管哮喘。妊娠期合并哮喘的防治原則是：既要積極穩(wěn)妥治療并控制哮喘，避免哮喘嚴重發(fā)作、避免哮喘長時間發(fā)作引起的低氧血癥、酸中毒對胎兒發(fā)育造成的不良影響，又要注意防止各種平喘藥物對胎兒發(fā)育可能產(chǎn)生的不良作用。
首先，孕婦避免或盡可能減少與致敏原的接觸，如花粉、粉塵、煤煙味、寵物及冷空氣等；消除緊張情緒，保持身心愉悅，注意勞逸結(jié)合，避免劇烈運動，調(diào)整合理飲食，預(yù)防感染和感冒，保持室內(nèi)空氣新鮮及流通，順利地度過整個孕期。其次，定期進行孕期檢查和監(jiān)測，如定時記錄哮喘日記，自我測量呼氣峰流速判斷支氣管哮喘的控制情況，通過婦科醫(yī)生檢查與B超來了解胎兒宮內(nèi)生長和發(fā)育情況。
最后，妊娠期合并哮喘的藥物治療要遵照以下原則：①盡量避免應(yīng)用那些對孕婦及胎兒安全性尚未確定的藥物；②盡可能通過吸入途徑用藥，減少全身用藥藥物通過胎盤的機會；③使控制哮喘癥狀所需平喘藥物的劑量最小，不良反應(yīng)控制在最低限度。
吸入療法的應(yīng)用，使得藥物極少進入血循環(huán)，不會對胎兒引起不良影響。常規(guī)治療量的吸入糖皮質(zhì)激素對胎兒、孕婦是安全的，孕婦應(yīng)繼續(xù)使用原來使用的吸入糖皮質(zhì)激素，使支氣管哮喘得到良好的控制。孕婦一旦發(fā)生支氣管哮喘發(fā)作，首選短效2受體激動劑吸入，沙丁胺醇和特布他林氣霧劑對胎兒是較安全的，具有平喘和保胎作用。孕婦不應(yīng)接受特異性免疫治療，因為它可能誘發(fā)嚴重的過敏反應(yīng)，過敏反應(yīng)會導致子宮收縮、危及胎兒生命安全，甚至造成死亡；但是若在懷孕前已接受治療，且耐受良好，則懷孕后可繼續(xù)進行維持劑量的治療。
3.7.12支氣管哮喘產(chǎn)婦在哺乳期間接受哮喘藥物治療，能繼續(xù)哺乳嗎
罹患支氣管哮喘的產(chǎn)婦，在哺乳期往往擔心所用的藥物進入乳汁后對嬰兒可能產(chǎn)生不良的影響。一般講，應(yīng)用吸入療法的藥物由于進入血循環(huán)的量極小，故對嬰兒的影響不大，母親可繼續(xù)給孩子哺乳。而一些口服藥物劑量過大時，乳汁中的濃度也會升高，可能對嬰兒產(chǎn)生不良影響。產(chǎn)婦使用茶堿類藥物后，乳汁中茶堿占其攝入量的10%，若產(chǎn)婦服用茶堿劑量過大時，哺乳后有些嬰兒會出現(xiàn)激惹不安、心跳快、失眠等現(xiàn)象。部分抗組胺藥物在乳汁中也有一定的濃度，產(chǎn)婦若過量使用，嬰兒可表現(xiàn)為嗜睡，偶爾可出現(xiàn)激惹和不安。總之，對哺乳期的支氣管哮喘產(chǎn)婦，應(yīng)盡量避免使用口服用藥，對母親和嬰兒來說，吸入療法是最安全的給藥方法。
3.7.13胃食管反流可以誘發(fā)哮喘嗎
近年來，國內(nèi)外許多學者對支氣管哮喘與胃食管反流的關(guān)系進行了大量研究，認為胃食管反流可能是誘發(fā)支氣管哮喘的一個重要原因。
研究表明，由于各種原因，哮喘患者容易發(fā)生胃食管反流，而胃食管反流又可誘發(fā)或加劇支氣管哮喘，兩者之間形成惡性循環(huán)。目前，至少有兩方面的資料支持胃食管反流與支氣管哮喘有關(guān)。一方面，哮喘患者中胃食管反流的發(fā)生率約為30%~75%，而普通人群中胃食管反流的發(fā)生率為5%~8%，許多學者觀察到哮喘發(fā)作與胃食管反流發(fā)生時間的一致性；另一方面，許多學者對合并胃食管反流的哮喘患者進行抗反流治療，包括藥物治療和外科手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著反流癥狀的減輕，哮喘癥狀也顯著減輕，從而證實了胃食管反流是引起或加劇哮喘的一個重要因素。目前認為，胃食管反流誘發(fā)或加劇哮喘的機制可能是：①少量反流物被吸入到上呼吸道內(nèi)，直接刺激迷走神經(jīng)感受器引起支氣管痙攣；②反流到食管中段的胃內(nèi)容物，尤其是胃酸刺激食管黏膜感受器，通過迷走神經(jīng)反射引起支氣管痙攣。
3.7.14怎樣治療胃食管反流
支氣管哮喘患者如果合并有胃食管反流，可從以下三方面對胃食管反流進行治療。
（1）一般性治療睡覺時將床頭抬高15~20cm，避免穿緊身衣服及緊束腰帶，防止便秘，避免劇烈咳嗽，要戒煙戒酒，控制體重和減肥；入睡前3~4小時不應(yīng)進食，特別是晚餐不宜過飽；避免進食刺激性食物，少吃辛辣食品（辣椒、大蒜、洋蔥等），少食用高脂肪食物及巧克力；盡量避免長期大量應(yīng)用茶堿類及受體激動劑；對哮喘的防治提倡吸入療法。
（2）藥物治療飯后和睡前服用1~2種抗酸劑中和胃酸，如次碳酸鉍、氫氧化鋁等；給予H2 受體拮抗劑以減少胃酸分泌，如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁，必要時給予質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑等制酸；應(yīng)用胃復(fù)安或嗎丁啉以增加胃腸蠕動。
（3）抗反流手術(shù)治療經(jīng)上述治療無效者，可進行手術(shù)抗反流治療，手術(shù)方式有經(jīng)腹折疊術(shù)、經(jīng)腹胃成形術(shù)、經(jīng)胸折疊術(shù)。
3.7.15什么是危重癥哮喘
危重癥哮喘又稱為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”，它是指支氣管哮喘發(fā)作時經(jīng)常規(guī)治療后病情未見好轉(zhuǎn)，仍然進行性加重的哮喘危重狀態(tài)。部分患者的病情是在一段時期內(nèi)逐漸加重，也有部分患者是在間歇一段相對緩解的時期后突然出現(xiàn)急性發(fā)作，未給予及時有效治療，患者在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)死亡，這就是所謂的哮喘猝死。因此，支氣管哮喘嚴重發(fā)作時應(yīng)及時到醫(yī)院就診，盡可能避免不良事件的發(fā)生。
3.7.16什么是難治性哮喘
難治性哮喘的特征是哮喘癥狀遷延不愈、病情惡化，有持續(xù)可逆性氣道阻塞，盡管吸入高劑量糖皮質(zhì)激素（成人每日2,000g二丙酸倍氯米松、1,600g布地奈德或1000g氟替卡松），仍長期依賴短效2受體激動劑。有些難治性哮喘患者需要連續(xù)口服糖皮質(zhì)激素以達到控制支氣管哮喘的目的，但是為了減少長期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，應(yīng)考慮選擇聯(lián)合治療的方法，最常受體激動劑并加用白三烯調(diào)節(jié)劑或緩用的是吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入長效釋茶堿。
3.7.17對難治性哮喘應(yīng)如何處理
對于難治性哮喘，要按照以下幾個方面逐一調(diào)查分析，并針對不同因素采取相應(yīng)措施，才有可能從根本上控制哮喘。
（1）是否存在不良精神因素和心理負擔支氣管哮喘屬心身疾病，不良精神、心理因素不僅是發(fā)病的重要一環(huán)，而且也是影響療效的重要因素。尤其是重度支氣管哮喘患者，常常因哮喘反復(fù)發(fā)作、久治不愈，而陷入焦慮、緊張、憂愁等不良情緒中。這樣不僅影響患者的睡眠、食欲和消化功能，也會影響治療效果。對此應(yīng)積極調(diào)整心態(tài)，保持良好情緒。
（2）變應(yīng)原或刺激因子是否解除某些吸入性變應(yīng)原或刺激因子持續(xù)存在，使氣道一直處于高反應(yīng)狀態(tài)，常常是難治性哮喘久治不愈的原因之一。
（3）哮喘用藥是否合適支氣管哮喘的發(fā)作分為速發(fā)期和遲發(fā)期。速發(fā)期主要病理生理變化是氣道平滑肌痙攣，此時應(yīng)用 2 受體激動劑效果較好，遲發(fā)期除氣道平滑肌痙攣外，還有血管通透性增高、黏膜水腫、黏液腺分泌亢進、黏液清除障礙等，此時單用2受體激動劑，或僅加用茶堿類藥物可能效果不佳，而應(yīng)盡早使用糖皮質(zhì)激素并輔以抗膽堿藥物，即聯(lián)合用多種平喘藥物，從多個環(huán)節(jié)控制哮喘發(fā)作。
（4）用藥方法是否正確用藥方法不當主要是指壓力定量霧化器的使用，許多哮喘患者不會正確使用。主要問題是：噴藥前沒有充分震蕩、搖勻藥液；吸藥前沒有充分呼氣；吸藥動作與噴藥動作不同步，尤其是老年人、體弱者、兒童、嚴重呼吸困難患者，很難做到吸氣與噴藥協(xié)調(diào)配合；吸入藥后沒有適當屏氣。為解決這些問題可采取下述對策：改用壓縮空氣或氧氣為動力，持續(xù)吸入平喘藥物；在定量霧化器與患者口唇之間加一個儲霧罐，這樣就不需要患者吸氣與噴藥同步進行，而且可使更多藥物顆粒吸入肺內(nèi)。
（5）所用藥物量是否能達到有效血藥濃度哮喘患者治療效果不佳的原因有可能是血藥濃度不足。如氨茶堿有效血藥濃度達到6~15mg/L，才能充分發(fā)揮其藥效。氨茶堿血藥濃度不足的原因可能是：劑量不足；氨茶堿個體代謝速率差異較大，食物、胃內(nèi)pH值、胃排空速率、同時服用的其他藥物等，都可能影響氨茶堿的吸收及排泄，均會降低其血藥濃度；應(yīng)用氨茶堿時如用藥間隔不當，也難以使血藥濃度維持在一個適當?shù)乃健?/span>
（6）是否存在耐藥問題長期應(yīng)用速效2受體激動劑可能出現(xiàn)耐藥，其原因可能是因為哮喘患者本身或長期使用速效β2受體激動劑后，β2 受體數(shù)目減少、活力降低，再繼續(xù)使用同等劑量、同種2受體激動劑，療效自然下降，對此最好是聯(lián)用其他平喘藥物，如茶堿類、抗膽堿藥、糖皮質(zhì)激素。
（7）有無其他合并癥或伴發(fā)病哮喘患者有可能合并支氣管或肺內(nèi)感染、肺不張、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液、鼻竇炎、胃食管反流、電解質(zhì)紊亂、嚴重缺氧和二氧化碳潴留等合并癥或伴發(fā)病，對此應(yīng)給予相應(yīng)積極治療并加以解決，否則哮喘可能會難以控制。
3.8兒童支氣管哮喘的防治
3.8.1兒童和成人的呼吸系統(tǒng)構(gòu)造有差別嗎
有差別。兒童呼吸系統(tǒng)解剖特點如下：①鼻道短、鼻黏膜柔嫩、血管豐富，感染時鼻黏膜易充血腫脹，所以出現(xiàn)鼻腔狹窄、閉塞，引起呼吸困難；②鼻竇未完全發(fā)育；③嬰兒咽鼓管寬、直且短，故上呼吸道感染易并發(fā)中耳炎；④喉部黏膜下組織較疏松，富含血管及淋巴組織，易發(fā)生炎性腫脹，且喉腔較狹小，炎性水腫時易引起呼吸困難；⑤兒童氣管、支氣管腔較成人狹窄，黏膜血管豐富，黏液腺分泌不足，黏膜纖毛運動差，不能很好清除微生物及黏液，易引起感染，使氣道狹窄、梗阻；⑥小兒肺彈力組織發(fā)育較差，血管豐富，感染時容易引起間質(zhì)炎癥，并易引起肺氣腫、肺不張等。
3.8.2為什么兒童的呼吸頻率比成人快
兒童每分鐘呼吸頻率約30次，初生嬰兒常達每分鐘40~60次，而成人每分鐘呼吸頻率為16~18次，為什么兒童的呼吸頻率比成人快呢？因為年齡越小，機體各個臟器發(fā)育越不成熟，小兒肺容量和潮氣量均較成人相對較小，小兒肺容量按體表面積算約是成人的1/6，1歲的小兒潮氣量僅為成人的40%~50%，但其能量代謝卻是成人的1.6倍，需氧量遠遠高于成人，同時由于小兒胸廓前后徑與左右徑相近，呈桶狀，肋骨呈水平位，胸腔狹小，肺臟體積相對較大，加之呼吸肌不發(fā)達，膈肌位置較高，胸廓運動范圍較小，使吸氣時肺臟擴張受限，不能充分通氣，為了滿足機體代謝的需要，只有采取淺快的呼吸作為消耗能量最少的方式，因此小兒年齡越小，呼吸頻率越快。
3.8.3孩子為何有痰咳不出來
人體從氣管一直到呼吸性毛細支氣管的表面襯著一層由纖毛柱狀上皮細胞和杯狀細胞分泌的黏液，黏液可使呼吸道保持濕潤，并且能夠把吸入氣道內(nèi)的異物和微生物等黏住，使它們不能到達肺組織深處，然后借助于支氣管纖毛不斷地向喉頭方向擺動，經(jīng)口咳出。正常人這種過程是在不知不覺中進行，人們不易覺察。當氣道發(fā)生感染或哮喘發(fā)作時，氣道就會分泌大量黏液，通過咳嗽反射將痰咳出來。小兒由于年幼，一方面機體的防衛(wèi)功能差，易患呼吸道感染，痰液的產(chǎn)生增多，另一方面發(fā)育不完善，呼吸肌不發(fā)達，胸廓活動范圍小，咳嗽時肺內(nèi)壓力增高相對小，咳嗽時力量不足，痰液往往就堵在喉部咳不出來。
3.8.4母乳喂養(yǎng)能減少過敏癥的發(fā)生
母乳喂養(yǎng)對孩子的生長發(fā)育有很多益處，對支氣管哮喘和其他過敏性疾病機制的研究顯示，母乳喂養(yǎng)的孩子較人工喂養(yǎng)者，過敏性疾病的發(fā)生率要低得多。
母乳中含有免疫球蛋白等多種免疫物質(zhì)，尤其是初乳中的分泌型免疫球蛋白A，是人體黏膜抵抗病毒等病原體、阻擋抗原物質(zhì)的重要物質(zhì)。另外，母乳還能提供溶菌酶、補體，從而有較強的抗感染作用，可降低孩子發(fā)生感染的危險。母乳均衡而全面的營養(yǎng)有利于嬰兒健康的身體發(fā)育和心理發(fā)育。母乳喂養(yǎng)時母子的親密接觸使嬰兒在生后早期就可能擁有良好的心理環(huán)境，減少支氣管哮喘發(fā)生的不利因素。因此，嬰兒喂養(yǎng)首選是母乳，尤其對有過敏性疾病家族史的嬰兒，嬰兒母親應(yīng)盡可能在孩子生后6個月內(nèi)選擇母乳喂養(yǎng)。
3.8.5有濕疹的孩子將來一定會患支氣管哮喘嗎
不一定！過敏性體質(zhì)具有明顯的遺傳傾向，嬰幼兒濕疹、過敏性鼻炎、過敏性哮喘都是過敏體質(zhì)的表現(xiàn)，是三種不同的過敏性疾病，而發(fā)病機制有相似之處，因此它們常同時存在，但并不能說，所有得濕疹的孩子長大后一定會發(fā)展成支氣管哮喘，部分患兒隨著年齡增長、生活環(huán)境、氣候因素、飲食習慣的改變，機體免疫狀態(tài)發(fā)生變化，不會發(fā)生支氣管哮喘。有資料顯示，患嬰幼兒濕疹者15年后罹患支氣管哮喘的比例為30%，而55%支氣管哮喘患者有嬰幼兒濕疹史。
3.8.6哪些孩子容易患支氣管哮喘
支氣管哮喘是一種多基因遺傳和環(huán)境因素相互作用的慢性氣道炎癥性疾病。有以下情況的孩子容易罹患支氣管哮喘。
（1）雙親家族中有過敏史者。這類家族成員罹患過敏性疾病的概率較普通人群高，患兒可以表現(xiàn)為支氣管哮喘，也可以表現(xiàn)為過敏性鼻炎、變應(yīng)性皮炎（濕疹）等。數(shù)據(jù)顯示，如果雙親中有一位患有支氣管哮喘，則子女會有25%的機會出現(xiàn)支氣管哮喘的癥狀，而如果雙親均為支氣管哮喘患者，則子女約有40%的機會罹患支氣管哮喘。
（2）幼年期表現(xiàn)出過敏性癥狀的孩子長大后罹患支氣管哮喘的可能性較大，譬如出生后的濕疹、過敏性鼻炎。
另外，環(huán)境因素也是引起支氣管哮喘發(fā)生的重要原因。孕婦在生活環(huán)境中長期處于被動吸煙，以及有吸煙嗜好的妊娠期孕婦所生的孩子患支氣管哮喘的危險性增高；孩子反復(fù)受到各種呼吸道病原體的感染、特別是病毒感染，環(huán)境污染、接觸各種刺激性物質(zhì)如煙霧、冷空氣等也使孩子容易罹患支氣管哮喘。
3.8.7嬰幼兒也會患支氣管哮喘嗎
嬰幼兒確實會得支氣管哮喘，孩子在不同的成長階段有不同的稱謂，1歲以內(nèi)為嬰兒期，3歲以內(nèi)為幼兒期，所以1歲內(nèi)發(fā)病稱為“嬰兒哮喘”，3歲內(nèi)發(fā)病則為“幼兒哮喘”。部分小兒在1歲以內(nèi)呼吸道有時可發(fā)生喘息癥狀，日后如再無喘息發(fā)生，則不能診斷為支氣管哮喘；相反如出現(xiàn)反復(fù)的發(fā)作性喘息，則可以診斷為“支氣管哮喘”。有相當一部分的嬰幼兒哮喘隨年齡增長會最終自愈；而小部分患兒哮喘癥狀延續(xù)至學齡期，甚至成人期。
3.8.8早產(chǎn)兒易患支氣管哮喘嗎
正常情況下，胎兒需在宮內(nèi)完成37周的生長和發(fā)育，并自然娩出。早產(chǎn)是由于種種原因，使妊娠提前終止。無論是自然早產(chǎn)或是人為早產(chǎn)，早產(chǎn)兒的各系統(tǒng)發(fā)育總是不如同齡的正常足月兒，因此各種生理和心理性疾病的發(fā)病率也高，支氣管哮喘就是其中一種。支氣管哮喘是一種免疫功能失調(diào)性的疾病，對于早產(chǎn)兒來講，其各個系統(tǒng)，包括免疫系統(tǒng)的發(fā)育都不成熟，對呼吸道病原體感染的抵抗能力很差，而病毒感染是誘發(fā)支氣管哮喘的重要因素，因此早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸道感染而發(fā)展成支氣管哮喘的可能性就加大。
3.8.9家長如何幫助孩子避免支氣管哮喘發(fā)作的誘因
支氣管哮喘的發(fā)作與各種刺激因素的激發(fā)有關(guān)，積極尋找并且盡可能地避免和減少與生活中一切可疑的刺激因素的接觸，有助于避免支氣管哮喘的發(fā)作。塵螨是誘發(fā)支氣管哮喘的重要因素之一，生活中避免使用地毯、長毛絨玩具，勤洗換，多開窗，加強除濕，保持空氣清新流通，減少塵螨與孩子接觸的機會。不要在室內(nèi)或在孩子面前吸煙，不要使用具有強烈刺激味的空氣清潔劑和殺蟲劑，以免引起孩子支氣管哮喘的發(fā)作。食物過敏或某些藥物同樣會引發(fā)支氣管哮喘發(fā)作，對某些可能誘發(fā)支氣管哮喘發(fā)作的食物、藥物應(yīng)避免使用。寒冷的刺激和劇烈的運動本身可誘發(fā)支氣管哮喘，因此應(yīng)避免孩子在寒冷的環(huán)境下參加劇烈的體育活動，但平時應(yīng)積極鼓勵孩子堅持參加適量的體育活動，以增強孩子的抵抗疾病能力。另外，家長應(yīng)鼓勵孩子樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，在醫(yī)生的正確指導下，使其了解和掌握怎樣合理正確對待和防治支氣管哮喘，從而消除心理因素對疾病的不利影響。在日常生活中，哮喘患兒的家長要給孩子創(chuàng)造和提供一個輕松舒適的生活環(huán)境，起居作息有規(guī)律，注意氣候溫差改變，預(yù)防呼吸道感染，避免一切可能引發(fā)支氣管哮喘的刺激因子，只有這樣才能減少和減輕支氣管哮喘的發(fā)作。
3.8.10支氣管哮喘患兒發(fā)病時為什么會有鼻翼扇動
嬰幼兒及兒童支氣管哮喘發(fā)作的典型表現(xiàn)是：患兒出現(xiàn)高音調(diào)喘鳴聲，呼吸頻率增快，呼吸困難，嬰幼兒表現(xiàn)為張口呼吸，鼻翼扇動，許多患兒有咳嗽，嚴重發(fā)作時可表現(xiàn)為煩躁不安、發(fā)紺、面色蒼白、出冷汗。患兒出現(xiàn)鼻翼扇動表示其呼吸困難，鼻翼扇動可增加吸氣、呼氣時的通氣量，從而緩解機體缺氧狀態(tài)，所以鼻翼扇動是患兒哮喘急性發(fā)作病情嚴重的一種臨床表現(xiàn)，應(yīng)引起足夠重視。
3.8.11兒童支氣管哮喘發(fā)作會發(fā)熱嗎
發(fā)熱是一種癥狀，并非任何疾病所特有，一般支氣管哮喘發(fā)作時并無發(fā)熱癥狀。但有時兒童支氣管哮喘發(fā)作時，出現(xiàn)了發(fā)熱，家長因此而感到非常緊張，實際上發(fā)熱與支氣管哮喘的嚴重程度并無直接關(guān)系，可能是呼吸道感染所引起。眾所周知，呼吸道感染常伴有發(fā)熱，不論是病毒、細菌或其他病原體引起的上下呼吸道感染，都可能導致全身的炎癥性反應(yīng)，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。病毒感染是誘發(fā)兒童支氣管哮喘發(fā)作的最常見的原因，因此喘息癥狀往往緊隨感染癥狀之后，并且伴有發(fā)熱，其實這是感染造成的癥狀，發(fā)熱的高低與支氣管哮喘之間并無內(nèi)在的聯(lián)系。
3.8.12為什么支氣管哮喘患兒一受涼就頻繁打噴嚏
生活中經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)，部分支氣管哮喘患兒受涼后噴嚏不止、流大量清水樣鼻涕、鼻塞，家長往往誤認為是著涼感冒了，應(yīng)用大量的感冒藥和抗生素后癥狀無改善，最終發(fā)生喘息、呼吸困難等癥狀。其實支氣管哮喘患兒受涼后噴嚏不止、流大量清水樣鼻涕、鼻塞并不是感冒，而是典型的過敏性鼻炎的表現(xiàn)。我國兒童支氣管哮喘流行病學調(diào)查資料表明，支氣管哮喘患兒中半數(shù)以上有支氣管哮喘和鼻炎共患的現(xiàn)象。目前認為，過敏性鼻炎與支氣管哮喘同屬于呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病范疇，從而提出了“兩個氣道，一種疾病“的概念，因此當支氣管哮喘患兒受涼后表現(xiàn)出流涕、打噴嚏癥狀時，就應(yīng)考慮是否是過敏性鼻炎的癥狀，適當使用控制藥物，以預(yù)防支氣管哮喘發(fā)作。
3.8.13為什么支氣管哮喘患兒常常表現(xiàn)為干咳
支氣管哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，對氣道起重要保護功能的上皮細胞由于支氣管哮喘的反復(fù)發(fā)作而受到損傷，感覺神經(jīng)末梢被暴露，氣道的反應(yīng)性增高，外界的輕微刺激即可引起咳嗽不止。一般講，支氣管哮喘發(fā)作越重氣道黏液的分泌就越多，而兒童支氣管哮喘大部分為輕中度發(fā)作，黏液分泌的量相對少。另外，兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，纖毛運動能力差，分泌物多滯留在氣道中，加重氣道狹窄或阻塞，而且兒童呼吸肌不發(fā)達、胸廓運動范圍小、咳嗽乏力等，因此臨床上支氣管哮喘患兒常常表現(xiàn)為干咳無痰。
3.8.14兒童支氣管哮喘的診斷標準是什么
兒童支氣管哮喘的診斷標準有以下幾條：
（1）反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣，物理或化學性刺激，病毒性上，下呼吸道感染、運動等有關(guān)。
（2）發(fā)作時雙肺可聽到散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼吸相延長。
（3）支氣管舒張劑有顯著療效。
（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽。
（5）對于癥狀不典型的患兒，同時在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項支氣管舒張試驗協(xié)助診斷，若陽性可診斷為支氣管哮喘。①速效2受體激動劑霧化溶液或氣霧劑吸入；②以0.1%腎上腺素0.01mL/kg皮下注射（最大劑量不超過0.3mL/次，此藥可引起心動過速等嚴重不良反應(yīng)，臨床很少用于舒張試驗）。在進行以上任何1種試驗后的15~30分鐘內(nèi)，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽性。5歲以上患兒若有條件可在給予速效β2受體激動劑吸入治療前后測呼氣峰流速（PEF）或第1秒用力呼氣容積（FEV1），治療后改善率上升≥12%者為陽性。如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV1>預(yù)計值的75%者，可做支氣管激發(fā)試驗或運動試驗，若陽性可診斷為支氣管哮喘。
3.8.15除支氣管哮喘外，引起兒童喘息的其他疾病有哪些
在確診支氣管哮喘之前，首先應(yīng)排除其他可引起喘息的疾病，主要包括：
（1）先天性喉喘鳴、先天性喉蹼先天性喉喘鳴是因為患兒先天性喉軟骨或肌肉發(fā)育不全所引起的?；純涸谖鼩鈺r喉部組織陷入聲門而發(fā)生喘鳴和吸氣困難。有的孩子生下不久就發(fā)現(xiàn)在吸氣時有喘鳴，入睡時也可聽到，有時隨著體位的改變，喘鳴音會有所減輕。但患兒的哭聲響亮，喂奶不受影響，反應(yīng)正常，隨著月齡的增長，一般6個月至2歲時喘鳴聲會逐漸消失。先天性喉蹼也是因喉部發(fā)育異常所致，喉鏡檢查可直接看到喉蹼造成喉部狹窄，嚴重的可使氣道完全阻塞，出生后即可因窒息而死亡，本病往往在出生不久就被發(fā)現(xiàn)，患兒可表現(xiàn)為呼吸困難、口唇紫紺、哭聲微弱聲嘶、吸氣時有喉喘鳴等。
（2）異物吸入多見于學齡前期的兒童，詢問病史會發(fā)現(xiàn)患兒有異物吸入史，吸入異物的同時出現(xiàn)咳嗽，多為刺激性陣發(fā)性嗆咳。體格檢查時，雙側(cè)呼吸音聽診不對稱，異物吸入一側(cè)可聞及喘鳴音，胸片或支氣管鏡檢查有助于診斷和治療。
（3）心源性哮喘某些疾病使得心臟功能衰竭時，由于肺間質(zhì)水腫、淤血，導致小氣道的分泌物大量增多，表現(xiàn)為呼吸困難、口唇紫紺等缺氧表現(xiàn)。心源性哮喘發(fā)作除哮鳴音外，咳出來的痰多為泡沫樣、粉紅色，并在肺底可聽到典型的濕性啰音。引起心源性哮喘常見的疾病有先天性心臟病、心肌病、心肌炎、急進性腎炎、高血壓、肺炎等。
（4）其他咽后壁膿腫、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、氣管周圍腫瘤、環(huán)狀血管壓迫、喉白喉、肺部寄生蟲感染等均可引起小兒喘息。
3.8.16如何鑒別支氣管哮喘發(fā)作與急性喉炎
支氣管哮喘發(fā)作和急性喉炎的患兒都有可能出現(xiàn)呼吸困難的表現(xiàn)，兩者的區(qū)別在于支氣管哮喘是呼氣性的呼吸困難，有說話斷續(xù)的表現(xiàn)，而喉炎是吸氣性的呼吸困難，以吸氣動作費力為其特點。此外，喉炎患者的發(fā)音有明顯的異常，患兒說話和哭聲嘶啞。
這兩種疾病的病因不同。支氣管哮喘是由于多種原因引起氣道內(nèi)膜充血水腫，平滑肌收縮和黏液分泌增多等病理變化，從而影響了正常的通氣和換氣功能；喉炎則是氣管開口部位的聲門在感染后出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，局部組織充血水腫，影響氣體進入下呼吸道而導致缺氧。
因此，支氣管哮喘是呼氣不暢，而喉炎是吸氣不能。兩者的急診治療原則也截然不同，支氣管哮喘是以舒張支氣管、暢通氣道為主；喉炎則是盡快消除聲門部的水腫阻塞，緊急情況下需行氣管切開才能緩解組織缺氧狀態(tài)。
3.8.17如何鑒別毛細支氣管炎與支氣管哮喘
毛細支氣管炎，臨床表現(xiàn)酷似支氣管哮喘，患兒以咳嗽、喘憋和氣促為主要表現(xiàn)。本病是由病毒感染引起的，常見的病原菌為呼吸道合胞病毒和副流感病毒，多見于2歲以下的嬰幼兒，尤以6個月以內(nèi)嬰兒多見，可呈流行性，好發(fā)于冬春兩季。近年來，許多研究發(fā)現(xiàn)患有毛細支氣管炎的孩子，存在著發(fā)展成支氣管哮喘的高危險性，部分重癥患兒需密切隨訪。有時毛細支氣管炎也易誤診為喘息性支氣管炎，后者是一種感染性疾病，常伴發(fā)熱，好發(fā)于1~3歲的幼兒。臨床表現(xiàn)為支氣管炎伴喘息，隨著感染的控制，喘息癥狀逐漸消失，年齡增長至4~5歲后，喘息的發(fā)作次數(shù)和程度減輕，甚至消失。有學者認為，毛細支氣管炎、喘息性支氣管炎和支氣管哮喘三者之間緊密相連，是同一種疾病在不同年齡階段的表現(xiàn)，一般認為喘息反復(fù)發(fā)作3次以上，且伴有過敏體質(zhì)或陽性家族史者，應(yīng)考慮支氣管哮喘可能。
3.8.18支氣管哮喘會影響孩子的正常發(fā)育嗎
近年來發(fā)現(xiàn)，支氣管哮喘患兒的確存在著暫時性的生長發(fā)育延遲，但隨著患兒逐漸發(fā)育至成年，他們在身高、體重、智力等各方面與健康人無明顯差異。支氣管哮喘患兒發(fā)育受影響的可能原因為：①反復(fù)支氣管哮喘發(fā)作，嚴重的可導致低氧血癥，而小兒本身處于一個代謝旺盛的階段，對氧的需求量大，如機體反復(fù)處于低氧狀態(tài)下，必將影響生長和發(fā)育；②不合理使用糖皮質(zhì)激素，如全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2周以上，就會對下丘腦-垂體-腎上腺軸產(chǎn)生抑制作用，從而影響孩子的身高和發(fā)育，但糖皮質(zhì)激素吸入療法在推薦的用藥范圍內(nèi)則是十分安全和有效的；③心理和營養(yǎng)因素同樣會影響孩子的生長和發(fā)育。例如，有些對食物過敏的支氣管哮喘患兒會因進食某些食物而引發(fā)支氣管哮喘，由于支氣管哮喘的頻發(fā)，使得孩子或家長對更多的食物品種產(chǎn)生不必要的恐懼，擔心食物過敏引發(fā)支氣管哮喘，長此以往，使得孩子出現(xiàn)嚴重的偏食、厭食、營養(yǎng)不良和免疫低下，更易發(fā)生呼吸道感染而引發(fā)支氣管哮喘。
3.8.19孩子得了支氣管哮喘會智力減退嗎
支氣管哮喘是一種氣道的慢性炎癥，疾病本身與孩子的智商并無直接的聯(lián)系。當確定孩子患有支氣管哮喘后，只要以科學樂觀的態(tài)度對待，進行有效的預(yù)防和治療，患有支氣管哮喘的孩子和其他孩子一樣可以過得無憂無慮，長得聰明伶俐；相反，如果以一種違反科學的態(tài)度面對支氣管哮喘，或是諱疾忌醫(yī)，或是怨天尤人，那么長此以往確實會對孩子正常的生長發(fā)育造成不利的影響。臨床上，有些家長覺得無法接受孩子罹患支氣管哮喘的事實，始終堅持認為孩子得的不是支氣管哮喘，未給予系統(tǒng)正規(guī)的治療，結(jié)果不僅貽誤了病情，而且使疾病始終未能得到有效的控制。殊不知，持續(xù)的哮喘發(fā)作狀態(tài)會造成機體長期的氧供不足，而大腦是對氧氣最為敏感的器官之一，大腦若長期處于缺氧狀態(tài)，其后果是可想而知的。另外，有些家長接受了支氣管哮喘的事實，卻無法以正確的態(tài)度對待疾病，時常抱怨命運不公，無形中對孩子造成了很大的精神壓力，這樣的精神狀態(tài)不但不利于支氣管哮喘的治療，而且還會加重孩子的自卑心理，覺得自己低人一等，形成不合群的性格。
3.8.20孕婦能為寶寶預(yù)防支氣管哮喘做些什么
過敏體質(zhì)和過敏原是引起支氣管哮喘的兩個主要發(fā)病病因。針對這兩方面進行預(yù)防，就有可能在一定程度上預(yù)防寶寶患上支氣管哮喘。準媽媽尤其是有過敏性疾病的孕婦，在懷孕期間應(yīng)減少與一切可能引起機體產(chǎn)生過敏反應(yīng)的過敏原接觸，如少吃有致敏性的異性蛋白質(zhì)類食物，因為這些致敏物經(jīng)機體吸收后，經(jīng)胎盤進入胎兒的血循環(huán)中，對胎兒的某些器官（如肺和支氣管）造成影響而導致過敏。同時要積極準備在孩子出生后堅持母乳喂養(yǎng)。嬰兒出生時，可從母乳獲得一定量的免疫球蛋白IgG，6個月以后由于免疫球蛋白IgG濃度逐漸下降，嬰兒抵抗力也隨之下降，易受感染。呼吸道內(nèi)特有的分泌型免疫球蛋白A，能增強呼吸道的抗病能力，母乳中除有分泌型免疫球蛋白A外，還有大量的抗呼吸道感染的抗體，它們能增強嬰兒呼吸道的抵抗力，而牛乳或其他代乳品則沒有類似成分，另外，牛乳或其他代乳品作為異種蛋白，也易引起過敏，對有過敏遺傳傾向的嬰兒來說，引起過敏的可能性更大，所以準媽媽為減少寶寶罹患過敏性疾病的機會，在孩子出生6個月內(nèi)盡可能母乳喂養(yǎng)，3個月內(nèi)不宜添加輔食。另外，孕婦對孩子出生后的生活環(huán)境和衣著也需加以注意，保持房間空氣流通和清潔，除濕防霉，減少室內(nèi)塵螨數(shù)量，不養(yǎng)寵物，孩子的衣著以純棉織品為適宜，避免穿著化纖衣服。
3.8.21患有支氣管哮喘的孩子能進行體育鍛煉嗎
當然可以。適度的體育鍛煉可提高機體的抗病能力，患有支氣管哮喘的孩子在病情緩解期應(yīng)積極參加適量的體育鍛煉，這不僅可促進機體血液循環(huán)和新陳代謝，改善呼吸功能，增加肌肉張力，提高機體對外界環(huán)境的適應(yīng)能力，而且還可以促進體內(nèi)交感神經(jīng)興奮，對抗過敏介質(zhì)的釋放。此外，還可增進食欲，增強戰(zhàn)勝疾病的信心和意志。當然，所有的體育鍛煉都需根據(jù)孩子的具體情況，循序漸進，量力而行，不可鍛煉過度，盡量避免在寒冷季節(jié)進行大量運動，以免誘發(fā)哮喘。運動方式包括散步、慢跑、長跑、游泳等。要獲得良好的訓練效果，支氣管哮喘患兒每周應(yīng)進行4~5次、每次持續(xù)20~30分鐘的有氧運動，如慢跑、騎自行車和游泳等。運動時的強度要適宜，萬一在進行運動時發(fā)生支氣管哮喘發(fā)作，應(yīng)盡快停止運動并吸入速效支氣管舒張劑，若在10~15分鐘內(nèi)癥狀仍未得到改善，應(yīng)立刻前往醫(yī)院求診。
3.8.22支氣管哮喘患兒在青春發(fā)育后能自愈嗎
臨床工作中經(jīng)常聽到支氣管哮喘患兒家長說“孩子過了青春期后哮喘可不治而愈”，這種觀點正確嗎？當然不正確。20世紀50年代由于放棄支氣管哮喘緩解期的治療，兒童支氣管哮喘發(fā)展成為成人支氣管哮喘的比率高達60%~70%，而目前經(jīng)積極治療，僅5%~10%的患兒發(fā)展為成人支氣管哮喘，而且這些患兒成年后即使發(fā)病，哮喘病情亦較輕。
誠然，隨著哮喘患兒年齡的增長，機體免疫力的提高，青春期內(nèi)分泌功能的調(diào)整及積極有效的治療等，機體對某些刺激物的應(yīng)答能力也發(fā)生了一定的改變，支氣管哮喘的發(fā)病次數(shù)較以前減少。例如，嬰兒期90%的喘息發(fā)作是由于呼吸道病毒性感染，隨著年齡的增長，患兒對呼吸道病毒易感性減弱，發(fā)生喘息的機會就會減少。有資料顯示，幼時發(fā)生支氣管哮喘的孩子，6歲以后30%~50%以上患兒支氣管哮喘發(fā)作停止，到青春期，70%以上的孩子支氣管哮喘停止發(fā)作。盡管如此，哮喘不治自愈的話是不可信的，其后果是使家長錯失最佳治療時機，因此積極系統(tǒng)的治療是非常重要和必要的。
3.8.23支氣管哮喘患兒能接種流感疫苗嗎
引起兒童支氣管哮喘發(fā)作最大的誘因是病毒感染，嬰幼兒90%以上的喘息性疾病是由病毒引起的，因此減少呼吸道病毒感染就能減少支氣管哮喘的發(fā)作。許多證據(jù)顯示，在流感流行季節(jié)，兒童哮喘的發(fā)生率有所增加。美國研究人員對2.2萬例1~6歲的兒童進行了連續(xù)3個季節(jié)的觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，同接種流感疫苗前相比，接種流感疫苗使嚴重哮喘發(fā)作下降了59%~78%。研究發(fā)現(xiàn)，給支氣管哮喘患兒接種流感疫苗，可以使因慢性呼吸道疾病嚴重發(fā)作而需急診治療者大大減少，接種過程中未發(fā)現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，因此，支氣管哮喘兒童接種流感疫苗是安全的，有助于預(yù)防流感季節(jié)的支氣管哮喘發(fā)作。
3.8.24支氣管哮喘患兒出現(xiàn)什么表現(xiàn)時應(yīng)盡早就診
當支氣管哮喘患兒出現(xiàn)下列情況時表示病情嚴重，應(yīng)立即送醫(yī)院救治。①近日每晚發(fā)病，且發(fā)病時間延長，程度加重；②咳嗽加重，痰不易咳出，咳聲低沉；③發(fā)作時只能端坐，呼吸困難，鼻翼扇動，說話力氣小、聲音低，多汗，行走困難；④發(fā)病后應(yīng)用多種藥物效果越來越差，且病情無緩解；⑤發(fā)病時患兒口唇及甲床紫紺明顯；⑥患兒發(fā)病過程中突然感到胸痛而喘息明顯加??；⑦患兒病程中逐漸出現(xiàn)煩躁、神志淡漠或嗜睡等精神癥狀。以上征象均提示哮喘病情危重，如果不及時帶孩子去醫(yī)院診治，可能會危及患兒生命。
3.8.25提高兒童支氣管哮喘的臨床治愈率的措施
兒童支氣管哮喘一旦確診，越早干預(yù)，越能早期阻斷疾病的發(fā)展。根據(jù)支氣管哮喘的發(fā)病機制可以從以下幾方面著手，預(yù)防和控制支氣管哮喘的發(fā)作。
（1）避免過敏原通過仔細的觀察，積極尋找生活中一切可以誘發(fā)支氣管哮喘的可疑物質(zhì)，通過皮膚過敏原試驗或激發(fā)試驗找出引起支氣管哮喘的可疑過敏原，如塵螨、花草、魚蝦等，一旦明確過敏原，應(yīng)盡可能避免與其接觸。
（2）免疫療法在支氣管哮喘的緩解期可采取特異性免疫治療；而非特異性的免疫療法通過對機體免疫系統(tǒng)的調(diào)整，提高免疫力，減少呼吸道病毒的感染，達到預(yù)防支氣管哮喘發(fā)作的目的。常用的制劑有轉(zhuǎn)移因子、卡介苗等。
（3）合理規(guī)范用藥長期吸入糖皮質(zhì)激素、按需使用短效 2 受體激動劑，以及非激素類抗炎藥物等，均有助于疾病的控制。支氣管哮喘是慢性疾病，只有長期治療才能使疾病從根本上得到控制。
（4）加強心理教育，鼓勵適度的體育鍛煉因心理、精神、情緒因素引起的支氣管哮喘發(fā)作占30%~70%，因此，生活中要盡可能避免對孩子心理產(chǎn)生不良影響，如家庭生活要和諧，使孩子心情愉快輕松，教育孩子對疾病有一定的認識和了解，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。同時在病情緩解期，鼓勵孩子進行適當?shù)捏w育運動，能有效地提高機體的免疫功能，增強抗病能力。
3.8.26支氣管哮喘患兒長期吸入糖皮質(zhì)激素會影響骨密度嗎
吸入糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘已在臨床應(yīng)用幾十年，使用的安全性已得到充分肯定。吸入糖皮質(zhì)激素在氣道局部作用強而持久，而全身的不良反應(yīng)很小。由于糖皮質(zhì)激素對人體代謝有多方面的影響，尤其是全身使用糖皮質(zhì)激素對骨代謝的影響，使人們特別關(guān)注長期吸入糖皮質(zhì)激素對骨代謝的影響，因此，世界各地都對兒童和成人長期吸入糖皮質(zhì)激素的支氣管哮喘患者進行了追蹤觀察和研究，但是到目前為止，還沒有充分的資料表明，吸入推薦劑量的糖皮質(zhì)激素會增加骨質(zhì)疏松或骨折的發(fā)生率。
3.8.27支氣管哮喘患兒長期吸入糖皮質(zhì)激素會影響兒童生長發(fā)育嗎
生長發(fā)育是否受到抑制，是絕大多數(shù)家長對支氣管哮喘患兒接受吸入糖皮質(zhì)激素治療所擔憂的主要問題之一。全身使用糖皮質(zhì)激素對支氣管哮喘患兒生長發(fā)育的影響是肯定的，每日半片強的松就可能產(chǎn)生生長發(fā)育受到抑制的作用。吸入糖皮質(zhì)激素就是為了避免全身使用糖皮質(zhì)激素可能產(chǎn)生的不良影響，以最小的藥物劑量，達到最佳的治療效果。根據(jù)現(xiàn)有的資料，支氣管哮喘患兒糖皮質(zhì)激素吸入越早，癥狀控制得越好，對身高的影響就越小。多年來觀察的結(jié)果表明，在吸入糖皮質(zhì)激素的初期，孩子的生長速率可能受到暫時性的抑制，但隨著持續(xù)用藥，支氣管哮喘癥狀逐步得到控制，支氣管哮喘兒童的生長速率會明顯加速。臨床多中心隨訪研究表明，長達10年的吸入推薦劑量的糖皮質(zhì)激素對兒童的最終身高無任何不良影響。
3.8.285歲以內(nèi)哮喘患兒如何進行哮喘的管理
2006年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）方案指出，對于5歲以內(nèi)的哮喘患兒，哮喘治療的目標是達到并維持哮喘控制，而且大多數(shù)患兒可通過藥物治療策略來實現(xiàn)這一目標，但是5歲以內(nèi)兒童的哮喘管理具有一定特殊性。
首先，就建立良好醫(yī)患合作關(guān)系而言，5歲以內(nèi)患兒需要父母或其監(jiān)護人代替患兒本人與醫(yī)師溝通病情，疾病教育的對象往往并非患兒本人。其次，就確定哮喘治療方案而言，現(xiàn)有文獻尚不足以制定出可供推薦的該年齡組患兒治療方案，最佳哮喘控制藥物是吸入糖皮質(zhì)激素，建議初始治療選用低劑量（根據(jù)5歲以下兒童吸入糖皮質(zhì)激素等效劑量表換算），相當于第2級治療級別。如果低劑量吸入糖皮質(zhì)激素無法控制癥狀，增加劑量是最佳選擇。當患兒使用吸入裝置時，父母或監(jiān)護人必須在旁監(jiān)督。如果中等劑量吸入糖皮質(zhì)激素仍不能控制哮喘，聯(lián)合治療或添加其他藥物（長效2受體激動劑、白三烯調(diào)節(jié)劑或茶堿）的治療方法在該年齡組還未進行過相關(guān)研究。有相當一部分5歲以內(nèi)患兒的哮喘相關(guān)癥狀會自行消失，因此醫(yī)師每年必須對哮喘患兒隨訪至少2次，以決定是否需要繼續(xù)治療。
3.9支氣管哮喘的管理
3.9.1對支氣管哮喘患者需要制訂管理計劃
對支氣管哮喘患者制訂管理計劃有助于控制支氣管哮喘，提高療效，減少復(fù)發(fā)，是提高患者生活質(zhì)量的重要措施。根據(jù)不同的對象和具體情況，采用適當、靈活又多樣的，并且能被患者及其家屬所接受的方式，對其進行系統(tǒng)教育和管理。患者應(yīng)當遵循管理計劃，依從治療方案，取得良好控制疾病的效果。
3.9.2醫(yī)生能否為支氣管哮喘患者制訂適合的管理計劃
可以。哮喘管理計劃能夠讓支氣管哮喘患者懂得如何正確使用藥物，確切了解“快速緩解藥”與“長期預(yù)防藥”有何不同，識別并避免觸發(fā)因素，根據(jù)自覺癥狀和PEF值的變化監(jiān)測自己的病情，及時發(fā)現(xiàn)支氣管哮喘惡化的先兆征象，并采取行動，在適當時候?qū)で筢t(yī)療幫助。
3.9.3患者不能遵循哮喘管理計劃的常見原因
患者不能遵循支氣管哮喘管理計劃的常見原因有兩大類。
（1）與藥物有關(guān)的因素?；颊邔ν瑫r需要應(yīng)用長期控制藥物和快速緩解藥物存在誤解，未能適時使用藥物；應(yīng)用吸入裝置存在困難；藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)；害怕藥物不良反應(yīng)；不喜歡用藥；無法承擔過高的藥物費用。
（2）非藥物因素?；颊卟辉赋姓J或不相信自己的支氣管哮喘癥狀和導致發(fā)作的誘因；對管理計劃的理解不準確；缺乏自我管理的醫(yī)療指導；管理和隨訪計劃不規(guī)范；家庭因素控制不好（如吸煙、養(yǎng)寵物等不良習慣）。
3.9.4哮喘患者如何進行自我監(jiān)測分區(qū)管理
世界衛(wèi)生組織和美國國立衛(wèi)生院心肺血液研究所推薦一種針對哮喘的三區(qū)管理方案，其目的在于使哮喘患者能夠形象地理解并準確、及時地對自己病情做出正確判斷，以便及早發(fā)現(xiàn)病情惡化的先兆，采取有效措施，防止病情進一步惡化和減少猝死。
為了形象化和便于記憶，該系統(tǒng)仿照交通管理信號系統(tǒng)，分別設(shè)立了綠區(qū)、黃區(qū)和紅區(qū)，每位患者可以根據(jù)自己的病情，結(jié)合PEF測定結(jié)果，找出自己目前處在哪個區(qū)域，以及應(yīng)當采取的相應(yīng)措施。
綠區(qū)，指哮喘患者很少出現(xiàn)癥狀，活動和睡眠不受限制和困擾，PEF在正常預(yù)計值或個人最佳值的80%以上，PEF日內(nèi)變異率低于20%，表明病情穩(wěn)定。處于此區(qū)的患者可在家中繼續(xù)觀察、治療。
黃區(qū)，指哮喘患者有哮喘癥狀，如夜間發(fā)作咳嗽、胸悶、喘息，活動受限，PEF波動在正常預(yù)計值或個人最佳值的50%~80%之間，PEF日內(nèi)變異率在20%~30%。處于此區(qū)的患者應(yīng)小心，因為這種情況可能提示：①哮喘急性發(fā)作，應(yīng)臨時增加快速緩解藥物的吸入；②哮喘加重，PEF逐漸下降，或癥狀加重、治療藥物療效不佳，提示藥量不足或藥物耐受，需加量或改換藥物種類；③病情不穩(wěn)定，應(yīng)提高警惕，注意觀察病情變化。
紅區(qū)，指哮喘患者休息時也有哮喘癥狀，活動受限，PEF低于正常預(yù)計值或個人最佳值的50%，提示為危險區(qū)?；颊邞?yīng)馬上吸入速效2受體激動劑，如果吸入后PEF仍無改善，應(yīng)盡早去醫(yī)院就診。
3.9.5支氣管哮喘患者要記哮喘日記
支氣管哮喘是一種多變性疾病，患者在不同的時間、不同的地方、接觸不同的刺激因子產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)可明顯不同，每個患者支氣管哮喘發(fā)作時用的藥物和劑量也不相同，這些情況對醫(yī)生和患者都是至關(guān)重要的。因此，支氣管哮喘患者或支氣管哮喘兒童的家長應(yīng)每天記哮喘日記。哮喘日記的內(nèi)容包括：天氣、氣溫、氣壓、飲食種類、運動、工作和學習情況；支氣管哮喘的癥狀和發(fā)病情況；使用的藥物種類和劑量、用藥后效果及不良反應(yīng)；PEF值和PEF的晝夜變化。醫(yī)生可以根據(jù)哮喘日記分析支氣管哮喘發(fā)作的誘因和支氣管哮喘的控制狀態(tài)，并根據(jù)哮喘日記選擇或調(diào)整治療方案。記哮喘日記的關(guān)鍵在于：①必須持之以恒；②記錄方法簡明扼要，千萬不能繁瑣；③定時總結(jié)、分析。
3.9.6支氣管哮喘長期管理有哪些目標
支氣管哮喘是一種慢性氣道疾病，雖然目前還不能完全根治哮喘，但通過有效的治療和適當?shù)墓芾恚夤芟杀煌耆刂?。根?jù)哮喘治療方案的要求，支氣管哮喘長期管理的目標內(nèi)容是：①使哮喘患者對防治措施具有良好的依從性；②盡可能控制、消除有關(guān)癥狀，包括夜間無癥狀；③預(yù)防、控制哮喘發(fā)作，使哮喘患者到醫(yī)院就診的次數(shù)達到最低限度；④使肺功能盡可能接近正常水平；⑤保證患者能參加正常活動，包括體育運動，將因病誤工、誤學時間減少到最低限度；⑥少用或不用短效2受體激動劑也能控制病情；⑦使藥物不良反應(yīng)發(fā)生率降至最低，最好是無不良反應(yīng)；⑧預(yù)防發(fā)展成為不可逆的氣道阻塞；⑨減少哮喘患者發(fā)生猝死的幾率。
3.9.7哮喘患者如何判定是否達到管理計劃預(yù)期的目標
哮喘患者可以通過了解以下的情況來自我評估支氣管哮喘的控制程度：①夜間有沒有因為哮喘而醒來；②目前是否能堅持參加日常的體育鍛煉；③近期是否需要使用比平時更多的快速緩解藥物；④是否需要應(yīng)用任何救急的藥物；⑤呼氣峰流速是否低于個人最佳值。如出現(xiàn)以上情況，提示哮喘控制不理想，需要重新調(diào)整哮喘治療方案。
3.10支氣管哮喘的中醫(yī)治療
3.10.1中醫(yī)對支氣管哮喘的病因是如何認識的
中醫(yī)認為哮喘的病因包括內(nèi)因和外因兩方面因素。由于先天稟賦不足，臟腑功能失調(diào)導致宿痰停聚于肺經(jīng)，痰濕或痰熱伏于肺內(nèi)而成為哮喘的宿根，為哮喘內(nèi)因。
與現(xiàn)代醫(yī)學一樣，中醫(yī)也認為外因是誘發(fā)哮喘的重要因素。在肺經(jīng)有宿痰停聚的患者，感受外邪時可引起氣動痰升，阻塞肺絡(luò)，而致痰鳴喘逆。中醫(yī)認為誘發(fā)哮喘的外因主要有以下幾種：感受風寒外邪、飲食不當、久居寒濕之地、感受火邪、情志失常、過度勞累等。
3.10.2中醫(yī)對支氣管哮喘辨證施治的原則是什么
支氣管哮喘的辨證施治應(yīng)遵循“緩則治其本，急則治其標”的原則。哮喘發(fā)作期以表實為主，要先辨寒熱，以攻邪治標；緩解期則以本虛為主，應(yīng)細辨肺、脾、腎的虛實及陰虛、陽虛，以扶正固本。明代醫(yī)學家就已提出了“發(fā)時治肺，平時治腎”的治則，提示了補腎是哮喘“治本”的關(guān)鍵。對于許多常年反復(fù)發(fā)作、纏綿不愈的慢性哮喘患者則可標本兼治，只是應(yīng)在治本方面和治標方面有所側(cè)重而已。臨床醫(yī)生應(yīng)細心辨證施治，才能把握住治標、治本和標本兼治的原則。
3.10.3中醫(yī)對支氣管哮喘是如何分類的
因急發(fā)時（急性期）與平素時（緩解期）的征候不同，因此在臨床診治過程中應(yīng)首先辨明哮喘之虛實。急性期多屬實哮，須再細辨屬寒哮還是屬熱哮，并注意寒熱的相兼和轉(zhuǎn)化；緩解期多屬虛哮，應(yīng)細辨肺虛、腎虛、脾虛，再細辨是陽虛還是陰虛。除辨虛實寒熱的征候之外，還須細辨有無痰壅。
1.實哮
實哮主要發(fā)生在哮喘急性期。主要為風寒或燥熱犯肺，加之痰濕停聚，氣逆痰升所致。實哮有寒哮和熱哮之分。
（1）寒哮寒哮主要表現(xiàn)為突然發(fā)病、呼吸急促、喉中痰鳴、煩躁不安、夜間尤重、畏寒背冷、噴嚏頻頻、流涕不止、痰液白而清稀或帶泡沫、小便清長、舌淡苔薄白或白膩、脈弦細或浮滑，重者可見呼吸短促、面色蒼白、兩唇青紫、大汗淋漓。絕大多數(shù)單純哮喘發(fā)作屬于寒哮范疇，為哮喘急性期的主要類型。若伴有惡寒怕風，發(fā)熱無汗，頭疼身痛，脈浮緊者為兼有風寒表征。
?。?span lang="EN-US">2）熱哮主要表現(xiàn)為發(fā)熱煩躁，面唇較紅，哮喘發(fā)作時聲高息粗，喉中痰鳴，喉痛，痰液黏稠而黃，口渴喜冷水，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。若伴發(fā)熱自汗者為兼有風熱表證。
2.虛哮
哮喘緩解期的主要征候為虛癥，分肺虛、脾虛和腎虛三型。
?。?span lang="EN-US">1）肺虛型多數(shù)慢性哮喘患者有肺虛表現(xiàn)，以肺氣虛更為常見，肺虛多由外感后氣陰二傷所致。由于肺為氣之主，因此平素的主要表現(xiàn)為咳嗽氣短、痰多清稀、面色神疲、語低懶言，或畏寒自汗，稍感風寒即噴嚏頻頻、流清涕不止、鼻眼奇癢、咽癢鼻塞和哮喘發(fā)作。舌淡苔薄白，脈濡緩無力。
?。?span lang="EN-US">2）脾虛型多因外邪入侵，如多食生冷辛辣食物或進食“發(fā)物”或過咸過甜食物而致脾不健運，痰濁內(nèi)生上行于肺而致。平素表現(xiàn)為咳嗽痰多，面黃少華，倦怠乏力，食欲不振，腹脹便溏，或見浮腫。舌淡苔白潤，脈緩或細無力。
?。?span lang="EN-US">3）腎虛型腎虛型患者多病史較長且反復(fù)發(fā)作，久病傷腎，腎元虧損、腎氣失納而致。平素表現(xiàn)為氣短息促，呼多吸少，活動尤甚，咳泡沫痰，腰酸腿軟。腎陽虛的平素表現(xiàn)為久病體虛，畏寒，動則息促，自汗，手足不溫，面色蒼白，小便清長或夜尿多，舌淡嫩苔白潤，脈沉細無力；腎陰虛表現(xiàn)為頭暈耳鳴，五心煩熱，痰少黏稠，口干咽燥，尿黃大便干，消瘦，盜汗，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。
3.10.4哮喘發(fā)作期的中醫(yī)辨證施治
1.寒哮
治法：溫肺散寒，祛痰平喘。
方藥：包括小青龍湯、冷哮丸、麻黃湯、蘇子降氣湯和射干麻黃湯。小青龍湯是治療寒哮的經(jīng)典古方，該方適用于兼有風寒表證的哮喘，臨床可隨證加減，如咳甚加杏仁，喘重加地龍，痰多加款冬花等?，F(xiàn)代藥理研究表明此方的主藥麻黃所含的主要成分麻黃素是一種擬腎上腺素藥物，具有受體激動作用，而桂枝、細辛等皆有抗過敏作用。
（1）小青龍湯（漢·《傷寒論》）麻黃9g，克藥9g，細辛3g，干姜3g，甘草6g，桂枝6g，半夏9g，五味子3g。
（2）冷哮丸（清·《張氏醫(yī)通》）麻黃30g，川烏30g，細辛30g，蜀椒30g，白礬30g，牙皂30g，半夏30g，膽南星30g，杏仁30g，甘草30g，紫菀60g，款冬花60g。上藥共為細末，姜汁調(diào)藥末打糊為丸。每服6g，日服1~2次。本方不可久用，免傷正氣。體質(zhì)極度虛弱者、孕婦以及熱哮禁用。
?。?span lang="EN-US">3）麻黃湯（漢·《傷寒論》）麻黃6g，桂枝4g，杏仁9g，甘草3g。
?。?span lang="EN-US">4）蘇子降氣湯半夏10g，蘇子6g素體虛弱的哮喘患者。
?。?span lang="EN-US">5）射干麻黃湯射干10g，麻黃6~10g，生姜10g，五味子6g，細辛3g，紫菀10g，款冬花10g，法半夏10g，大棗5枚。
2.熱哮
治法：清肺泄熱，化痰定喘。
方藥：方以定喘湯加減。定喘湯是治療哮喘的傳統(tǒng)方，臨床應(yīng)用時可隨癥加減。
?。?span lang="EN-US">1）定喘湯（明《攝生眾妙方》）白果21枚，麻黃9g，黃芩4.5g，款冬花9g，桑白皮9g，蘇子6g，半夏9g，杏仁4.5g，甘草3g。若發(fā)熱加金銀花、連翹各15g；口渴加天花粉12g；痰黏不易咳出加海浮石、海蛤殼各15g；氣憋痰多加葶藶子、川貝母各10g；痰黃加魚腥草20g；喘重加地龍15g等。
?。?span lang="EN-US">2）麻杏石甘湯（漢·《傷寒論》）麻黃5g，杏仁9g，石膏18g，甘草6g。伴風熱表證宜用麻杏石甘湯加金銀花、連翹各12g，射干、川貝母各10g；或加大青葉12g、石葦10g。哮喘癥狀減輕后，往往咳嗽加劇，痰涎壅盛，此時應(yīng)以除痰降氣為主，方用二陳湯；若痰黃而稠，舌苔黃膩，脈滑數(shù)的加桑白皮、前胡、苦杏仁各10g。
在臨床工作中，無論寒哮和熱哮，當哮喘急性發(fā)作時，為了迅速緩解癥狀，均應(yīng)配合吸入速效2受體激動劑或抗膽堿能藥物治療，給予上述藥物治療后，若哮喘癥狀改善不明顯，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。
3.10.5哮喘緩解期的中醫(yī)辨證施治
哮喘緩解期的治療應(yīng)辨明肺、脾、腎三臟的虛實情況，區(qū)別主次，分別以補肺、健脾和補腎法治療。緩解期的主要治療目的是通過“扶正固本”治則來盡量減少哮喘發(fā)作次數(shù)，使病情得以長期緩解。
1.肺虛型
治法：補肺固表，益氣定喘。
方藥：玉屏風散加減。
玉屏風散（元·《丹溪心法》）：防風30g，黃芪30g，白術(shù)60g。用法為研末，每服9g，加姜三片，煎服或沖服。本方可補肺氣、固表益氣。加海浮石、蘇子各10g可定喘祛痰；肺氣虛明顯者加黨參10~15g、五味子10g；肺陰虛的可用生脈散，加沙參10g、玉竹6g、貝母10g。
肺虛患者中大多數(shù)哮喘病史不長，發(fā)作程度較輕，平素怕寒自汗，外邪易侵，易遇氣候變化而哮喘發(fā)作。發(fā)作前噴嚏、鼻癢、流清涕，屬肺虛之證，治擬補肺益氣固表，故方選玉屏風散。肺虛患者還可伴有其他臟器的虛證如肺脾氣虛、肺腎陰虛，可分別給以補肺益脾法和滋腎益肺法治之。
2.脾虛型
治法：補脾益氣，或溫中健脾。
方藥：六君子湯加減。
六君子湯：黨參15g，白術(shù)10g，黃芪15g，茯苓10g，半夏10g，陳皮6g，山藥15g。
脾虛型患者平素中氣不足，健運無權(quán)，水濕不化，成為痰濁。經(jīng)?？人蕴刀啵成匐淦?，倦怠乏力，便溏。脾虛型常可因飲食而誘發(fā)哮喘。宜選健脾化痰的六君子湯。也可常服參苓白術(shù)散（丸），每服10g，每天2次，可以健脾益氣，補肺之虛。脾虛型哮喘患者也可伴有其他臟器的虛證如肺脾氣虛，脾腎陽虛等證，宜分別給以補肺益脾法和滋補脾腎法治療。
3.腎虛型
治法：溫腎納氣，滋陰補腎，或陰陽并補。
方藥：腎陽虛者治擬溫腎納氣，方用金匱腎氣丸加減。
金匱腎氣丸（漢·《金匱要略》）：地黃240g，山茱萸120g，山藥120g，澤瀉90g，茯苓90g，丹皮90g，肉桂30g，附子（炮）30g。用法為上八味為末，煉蜜和丸，如梧桐子大，每服15丸，一日3次。
也可以用右歸丸加減：熟地20g，山萸肉12g，山藥12g，杞子9g，菟絲子9g，當歸12g，肉桂9g，附子6g，鹿角膠9g。
或用河車大造丸：紫河車30g，麥冬30g，黃柏45g，天冬30g，熟地黃60g，牛膝30g，杜仲45g，制龜板60g。上藥每服12g，每天2次；如腎陽虛衰、腎不納氣宜用黑錫丹，每服3g，每天2次。
腎陰虛者宜滋陰補腎，可用六味地黃丸加味。組方是熟地20g，山藥20g，茯苓10g，澤瀉10g，山萸肉12g，丹皮12g，五味子5g，天冬6g?；蛴米髿w丸加減，組方是熟地20g，山藥12g，甘草6g，杜仲9g，山萸肉12g，枸杞子9g，麥冬12g，龜板9g。腎陰陽兩虛的要陰陽并補。金匱腎氣丸雖補腎陽，但屬陰陽并補，河車大造丸統(tǒng)補腎虛，陰陽并補，但偏重于補腎陰。
3.10.6中醫(yī)治療哮喘的常用方劑
方劑是中醫(yī)學的主要組成部分，是中醫(yī)防治哮喘病的最主要措施之一，現(xiàn)將目前中醫(yī)臨床常用治療哮喘的方劑介紹如下。
1.大青龍湯（漢·《傷寒論》）
組成：麻黃12g，桂枝4g，甘草5g，杏仁6g，石膏12g，生姜9g，大棗3枚。功效：宣肺發(fā)汗，清熱除煩。主治：主用于寒哮，適用于寒哮屬外感風寒、兼有里熱者。
2.厚樸麻黃湯（漢·《金匱要略》）
組成：厚樸9g，麻黃12g，石膏9g，杏仁10g，半夏10g，干姜6g，細辛6g，小麥30g，五味子6g。用法：加水1,200mL，先把小麥煮熟，去渣，加藥煎至300mL，去渣，溫服100mL，一日3次。功效：散寒祛飲，降逆清熱。主治：哮喘，咳而火逆上氣，胸滿喉中不利，如水雞聲，其脈浮者。
3.柴樸湯（日·《診療醫(yī)典》）
組成：柴胡4~7g，厚樸3g，黃芩3g，半夏5~6g，生姜3~4g，大棗2~3g，人參2~3g，甘草2g，紫蘇葉2g，茯苓5g。功效：行氣化痰平喘。主治：哮喘（肝郁痰阻型）。
4.蠲哮湯（現(xiàn)代方）
組成：葶藶子10g，青皮10g，陳皮10g，檳榔10g，大黃10g，生姜10g，牡荊子15g，鬼箭羽15g。功效：瀉肺除壅、滌痰祛瘀、利氣平喘。
主治：主用于熱哮。
5.固本咳喘片（現(xiàn)代方）
組成：黨參、白術(shù)、茯苓、麥冬、甘草。用法：口服，一日3次，一次3片。功效：益氣固表、健脾補腎。主治：用于哮喘緩解期脾虛型。
6.補腎防喘片
組成：附片、補骨脂、生地、熟地、肉蓯蓉、仙靈脾等。用法：口服，一日3次，一次4~6片。功效：溫腎補陽。主治：用于哮喘病緩解期的腎陽虛型，宜用于哮喘病的緩解期治療，如冬病夏治，其療程以3個月為宜。
7.蛤蚧定喘丸（現(xiàn)代方）
組成：蛤蚧、鱉甲、黃連、黃芩、石膏、麥門冬、百合、紫菀、瓜蔞仁、紫蘇子、麻黃、苦杏仁、甘草。用法：口服，一日2次，一次1丸。功效：滋陰潤肺、定喘止咳。主治：哮喘（肺腎兩虛型），本品為潤肺益腎之劑，故對風寒外邪所致及實熱者忌用。
8.人參蛤蚧散（元·《衛(wèi)生寶鑒》）
組成：蛤蚧1對，杏仁150g，甘草150g，知母60g，桑白皮60g，人參60g，茯苓60g，貝母60g。用法：上藥共研為末，每服6g，日服2次。功效：補肺清熱、化痰定喘。主治：哮喘（肺腎不足型），不宜用于外感引起的咳喘。
9.三子養(yǎng)親湯（明·《韓氏醫(yī)通》）
組成：白芥子6g，蘇子9g，萊菔子9g。用法：上3味，各洗凈，微炒擊碎。每劑不過9g，布包，煮作湯飲，不宜煎熬太過。功效：溫化痰飲、止咳平喘。主治：主用于老年性哮喘，咳嗽，氣逆痰痞，胸悶，食呆難消，舌苔白膩，脈滑。
10.哮喘沖劑（現(xiàn)代方）
主要成分：麻黃、前胡、甘草、旋復(fù)梗、大青葉、半夏、白果、桑白皮等。功效：平喘、止咳、化痰。主治：哮喘發(fā)作，氣急咳嗽，胸悶痰黏，痰白色或黃色，不易咳出，或者發(fā)熱等癥。用法：沖劑，口服，一次1包，一日2次，開水沖服。
11.哮喘寧沖劑（現(xiàn)代方）
主要成分：黃芩、丹皮、桂枝、甘草。功效：抗過敏。主治：過敏性哮喘。用法：塊狀沖劑?？诜?span lang="EN-US">10歲以上服2塊，6~10歲服1塊，5歲以下服半塊，一日2次，開水沖服，10天為1療程。以上中藥藥方，中成藥均需在醫(yī)生的指導下，根據(jù)病情選用不可自行購藥治療。
3.10.7常用中醫(yī)平喘藥粥
1.溫化寒痰平喘藥粥
（1）蘇子粥蘇子10g，粳米100g。將蘇子搗泥，放入沙鍋內(nèi)加水200mL煎取100mL濾渣取汁備用，將粳米入鍋內(nèi)加水500mL煮為稀粥兌入蘇子汁，煮沸即可食用。
（2）萊菔子粥萊菔子15g，粳米50g。先將粳米煮粥如上法，在將熟時加入萊菔子至粥熟即可食用。
2.清熱化痰平喘藥粥
?。?span lang="EN-US">1）先將粳米放入開水鍋中煮沸，然后加入洗凈的橄欖肉及切成粒狀的白蘿卜，采用小火熬煮即成。
?。?span lang="EN-US">2）桑皮粥桑白皮90g，粳米30g，冰糖適量。先將桑白皮加水適量煮取藥汁，再以桑白皮藥汁熬煮粳米如粥，快熟時加冰糖稍煮即可食用。
?。?span lang="EN-US">3）杏仁牛奶粥杏仁、桑白皮、生姜各10g，大棗6枚，牛奶250mL，粳米100g。先將杏仁去皮細碾，加入牛奶中調(diào)和濾汁備用，桑白皮、生姜和大棗加水煎，去渣取汁，再加粳米溫火煨粥至熟時加杏仁牛奶攪勻再煮沸即成。
