如果不是因?yàn)閮鹤屿黛鞑恍一疾。瑡寢尠⒎掖蟾乓惠呑右膊粫?huì)接觸到“戈謝病”這個(gè)詞。
這是一種“超罕見病”。在中國(guó)，不要說(shuō)是了解這個(gè)病，就是聽說(shuō)過(guò)這個(gè)病的人都少之又少。
但不幸就是這樣找上了這一家人。
2019年5月，剛剛10個(gè)月大的祺祺開始經(jīng)常性感冒、住院，喉嚨氣管持續(xù)發(fā)炎。起初家人以為是年紀(jì)太小抵抗力差的緣故，但隨著祺祺逐漸長(zhǎng)大，情況卻始終不見好轉(zhuǎn)。相反，他的肚子越來(lái)越大，生長(zhǎng)發(fā)育也變得遲緩，似乎得了一種“怪病”。輾轉(zhuǎn)幾個(gè)醫(yī)院后，醫(yī)生終于確診祺祺患了戈謝病。
作為一種非常罕見的疾病，至今國(guó)內(nèi)確診的戈謝病患病人群不過(guò)數(shù)百人。其常見的癥狀為肝脾腫大、肝功能異常、血細(xì)胞減少，兒童生長(zhǎng)發(fā)育滯緩等。在三年的求醫(yī)過(guò)程中，這些癥狀陸續(xù)出現(xiàn)在祺祺身上。他的肚子鼓得像懷孕七八個(gè)月的孕婦，快4周歲了身高還只有80厘米，體重12公斤，傴僂著背，低著頭，走路很困難。
由于病情的持續(xù)發(fā)展，祺祺不得已通過(guò)切除了那只巨大的脾臟來(lái)減輕病情，但是，持續(xù)的骨痛、經(jīng)常感冒發(fā)燒使祺祺始終生活在痛苦中，一年365天幾乎有200多天需要在醫(yī)院度過(guò)。
2012年，葡萄糖腦苷脂貯積的“戈謝細(xì)胞”開始轉(zhuǎn)移到了祺祺的骨頭里，家人開始自費(fèi)給祺祺用特效藥。每個(gè)月用3支，一共用了3個(gè)月，“后來(lái)就不敢用了，實(shí)在是用不起”。沒有藥用，一度讓一家人陷入了絕望之中。
轉(zhuǎn)機(jī)出現(xiàn)在2015年12月，彼時(shí)浙江省在全國(guó)率先將戈謝病、漸凍癥、苯丙酮尿癥等3種疾病納入罕見病保障范圍。2016年，祺祺成為政策出臺(tái)后浙江第一個(gè)用上該藥的戈謝病患者。半年后，足量用藥的效果開始顯現(xiàn)，祺祺的肝臟摸上去變軟了，他沒有再出現(xiàn)骨痛，身體恢復(fù)了正常的生長(zhǎng)速度，能獨(dú)自爬樓，獨(dú)自奔跑，孩子個(gè)子長(zhǎng)起來(lái)了，性格也變得更加開朗。
在中國(guó)，和祺祺一樣的“超罕見病”患者散布在不同的城市。盡管國(guó)家和社會(huì)一直在努力幫助他們降低疾病負(fù)擔(dān)，但他們之中依舊有人還在苦苦求醫(yī)找不到病痛的原因，也依舊有人雖然已經(jīng)確診但卻因無(wú)力承擔(dān)巨額的醫(yī)藥費(fèi)而放棄治療。如何才能解決他們的生存困境，已經(jīng)成為我國(guó)罕見病診療領(lǐng)域無(wú)法回避的話題。
每種疾病全國(guó)僅百余人，他們比罕見更罕見
顧名思義，“超罕見病”是一種比罕見病還要更罕見的疾病。
近年來(lái)，隨著“冰桶挑戰(zhàn)”、“天價(jià)罕見病藥進(jìn)醫(yī)保”等熱點(diǎn)事件的出現(xiàn)，罕見病患者這一原本不被眾人所知的群體也逐漸走進(jìn)了大眾的視野，受到越來(lái)越多人的關(guān)注。
世界衛(wèi)生組織將罕見病定義為患病人數(shù)占總?cè)丝?/span>0.065%到0.1%的疾病。目前，世界范圍內(nèi)已知的罕見病已經(jīng)超過(guò)7000種。而在這七千多種罕見病中，還有一部分是罕見病比一般罕見病更為罕見。例如溶酶體貯積癥（LSDs）中的戈謝病、龐貝病、法布雷病等，目前國(guó)內(nèi)確診的患者僅數(shù)百人，即確診人數(shù)僅為總?cè)丝诘陌偃f(wàn)分之一，和落地治療人數(shù)為數(shù)千人的罕見病相比，這幾種疾病是典型的“超罕見病”。歐洲一些國(guó)家將患病率小于1/50000的疾病定義為“超罕見病”，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)其卻尚無(wú)完整定義。
國(guó)家衛(wèi)生健康委第二屆罕見病診療與保障專家委員會(huì)委員、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)罕見病分會(huì)候任主任委員謝俊明介紹：根據(jù)中國(guó)罕見病定義研究報(bào)告定義：新生兒發(fā)病率<1/10,000;患病率<1/10,000;單病種患病人數(shù)<140,000。在中國(guó)14億人口的范圍內(nèi)，符合以上任一條件的疾病即可定義為罕見病；臨床上往往將國(guó)內(nèi)發(fā)病率不足百萬(wàn)分之一，發(fā)病人數(shù)在1400人以內(nèi)，特別是全國(guó)僅數(shù)百人的這類罕見病中的罕見病稱為超罕見病。與罕見病患者人數(shù)相比，“超罕見病”的患者人數(shù)完全是兩個(gè)數(shù)量級(jí)的。
如何保障中國(guó)超罕見病患者能夠吃得起藥？近年來(lái)，我國(guó)正在大力推動(dòng)提升罕見病患者的用藥可及性。目前，我國(guó)已有58種藥物納入國(guó)家醫(yī)保，覆蓋29種罕見病。但值得注意的是，在已經(jīng)納入醫(yī)保的29種罕見病中，除法布雷外，其余罕見病的確診人數(shù)均在千人以上?？梢姡瑢?duì)于發(fā)病率低的超罕見病保障，仍有持續(xù)探索的必要。
蔻德罕見病中心創(chuàng)始人黃如方先生表示：“如果把患者人數(shù)看做分母，研發(fā)、市場(chǎng)培育、診療體系搭建、患者公益援助等方面的總和看做分子，那可以說(shuō)，超罕見病領(lǐng)域擁有著'最小的分母’，同時(shí)承擔(dān)著'最大的分子’。我們每個(gè)人都是罕見病基因攜帶者，而人類只要有生命的傳承，就會(huì)有發(fā)生罕見病的可能性。從這個(gè)層面上理解,罕見病患者背負(fù)了人類進(jìn)化試錯(cuò)的重?fù)?dān),承受了人類進(jìn)化的代價(jià)。希望更多人能夠關(guān)注到罕見病乃至超罕見病群體，讓少數(shù)人能能夠擁有常人一般的生活、回饋社會(huì)。”
廣東省罕見病診療協(xié)作網(wǎng)溶酶體貯積癥診療協(xié)作組組長(zhǎng)、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科黃海威教授同樣強(qiáng)調(diào)了關(guān)注超罕見病群體的必要性。他表示：“超罕見病的患者更需要特別的關(guān)注。很多有遺傳背景、臨床異質(zhì)性較大的，卻沒有特別有效藥物治療的超罕見病，更值得我們?nèi)ニ伎己兔鎸?duì)，如何通過(guò)多學(xué)科的診斷模式，及時(shí)讓患者得到診斷。這類病人的確診是非常耗時(shí)的，可能幾年，甚至有近二十年，而且患者需要輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院方才得到解決。”
幸運(yùn)的是，超罕見病患者這個(gè)微小的群體并未被忽視。一直以來(lái)，相關(guān)政府部門、行業(yè)協(xié)會(huì)、專家學(xué)者、企業(yè)等多方都在致力于為超罕見病患者群體提供全方位的幫助。
超罕見病如何早診早治？加強(qiáng)篩查、培訓(xùn)醫(yī)生、提升診療能力
“如何提升罕見病診療能力，成為擺在我國(guó)罕見病防治工作面前的一道難題。”作為溶酶體貯積癥領(lǐng)域的專家，黃海威介紹了這種“超罕見病”診療方面的困境。他提到：溶酶體貯積癥是一組罕見的遺傳性代謝疾病，包括了龐貝病、戈謝病和法布雷病等，其有效的酶替代治療藥物均已在中國(guó)獲批上市，是為數(shù)不多的一組可診可治的罕見病。然而，溶酶體貯積癥臨床認(rèn)知度低，有數(shù)據(jù)顯示：65.5%醫(yī)務(wù)工作者不了解罕見病，44.6%醫(yī)務(wù)工作者從未接診過(guò)罕見病患者，57.6%醫(yī)務(wù)工作者從未治療過(guò)罕見病患者。罕見病診斷率低，誤診率可高達(dá) 94%，患者得不到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和救治，病情也因此被延誤。
“我們有一個(gè)患者，從10歲發(fā)病之后，用了20年的時(shí)間才確診了法布雷病。”黃海威感慨道，如果可以早一點(diǎn)篩出來(lái)、診斷，早5年左右開始酶替代治療，他的腎功能很可能可以保留，也不至于這么早就需要等待腎移植。
2022年2月，為了進(jìn)一步探索提升廣東罕見病診療能力，由中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院牽頭的廣東省罕見病診療協(xié)作網(wǎng)溶酶體貯積癥診療協(xié)作組在穗成立，省內(nèi)20家核心醫(yī)院成為首批協(xié)作組成員單位。在黃海威看來(lái)，“協(xié)作組的成立可以幫助進(jìn)一步緩解當(dāng)前患者'難診斷、難治療和難管理’的三大難題，提升省內(nèi)罕見病篩查和診斷能力，構(gòu)建和完善罕見病治療與管理可持續(xù)生態(tài)體系，惠及更多罕見病患者。”
實(shí)際上，廣東并不是第一個(gè)成立溶酶體貯積癥診療協(xié)作組的省份。據(jù)了解，由賽諾菲支持的中國(guó)溶酶體貯積癥診療能力建設(shè)項(xiàng)目（STEP項(xiàng)目）已經(jīng)運(yùn)營(yíng)3年。這期間，江蘇省、天津市相繼成立了當(dāng)?shù)厝苊阁w貯積癥診療協(xié)作組，建立多級(jí)聯(lián)動(dòng)的管理工作組和臨床診療專家團(tuán)隊(duì)，以實(shí)施相應(yīng)的診療規(guī)范，賦能基層醫(yī)生。
國(guó)家衛(wèi)生健康委第二屆罕見病診療與保障專家委員會(huì)委員、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)罕見病分會(huì)候任主任委員謝俊明同樣表達(dá)了對(duì)罕見病診療協(xié)作網(wǎng)的認(rèn)可。他提到，“十年前，一個(gè)罕見病人基本要走八到十次的初診才能確診?，F(xiàn)在有了協(xié)作網(wǎng)，可以減少到2-3次。”
對(duì)此，賽諾菲特藥全球事業(yè)部中國(guó)區(qū)罕見病及罕見血液病業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人俞蕾表示，“在罕見病領(lǐng)域，賽諾菲承擔(dān)的不僅僅是一個(gè)藥物提供者的角色，我們也致力于成為整個(gè)罕見病患者保障體系的建設(shè)者和推動(dòng)者，從診斷、篩查、治療等角度全方位地為罕見病事業(yè)助力。”
據(jù)俞蕾介紹，近年來(lái)為了解決超罕見病診斷難的問題，賽諾菲已經(jīng)連續(xù)三年攜手北京健康促進(jìn)會(huì)、珀金埃爾默開展溶酶體貯積癥高危篩查項(xiàng)目，為超罕見病高危人群提供免費(fèi)公益篩查。數(shù)據(jù)顯示，截至2022年5月已覆蓋全國(guó)31個(gè)省、市和地區(qū)415家醫(yī)院，免費(fèi)檢測(cè)超過(guò)12000份患者血樣，約600余名潛在疑似高?；颊邔?shí)現(xiàn)確診；針對(duì)醫(yī)生認(rèn)知和診療能力還有待提升的現(xiàn)狀，賽諾菲推動(dòng)中國(guó)溶酶體貯積癥診療能力建設(shè)項(xiàng)目（STEP項(xiàng)目）在江蘇省、天津市與廣東省落地，并在山東省、浙江省、山西省進(jìn)行單病種協(xié)作組診療工作探索，加強(qiáng)超罕見病篩、診、治、管4大能力建設(shè)。
多地嘗試超罕見病用藥保障，探索“中國(guó)模式”
如果說(shuō)提升診療能力，是讓患者知道用什么藥，那建立多層次用藥保障體系，則是為了讓患者“有藥可用”、“用得起藥”，能“長(zhǎng)期用藥”。
“在超罕見病領(lǐng)域，針對(duì)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三醫(yī)的問題，怎么在舊有的工作模式基礎(chǔ)上尋求改變，讓三者之間更好的進(jìn)行互動(dòng)，真正實(shí)現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，解決超罕見病的問題，值得各方共同的努力。”黃海威表示，目前醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三者中，醫(yī)療和醫(yī)藥的發(fā)展都先相對(duì)順利，但由于醫(yī)保的總盤子有限，所以怎么在有限醫(yī)?？傎M(fèi)用的盤子里面做好醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三方有效的聯(lián)動(dòng)，盡最大可能保障超罕見病患者的及時(shí)診斷與藥物的長(zhǎng)期供給，值得政府有關(guān)部門、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各相關(guān)企業(yè)、各社會(huì)組織共同面對(duì)和思考，并采取切實(shí)可行的措施。
浙江省是探索超罕見病用藥保障模式的先行者。“溶酶體貯積癥在被保障后，2021年全省50多個(gè)患者都獲得了治療。”謝俊明說(shuō)道。
作為國(guó)內(nèi)第一個(gè)將罕見病保障納入省級(jí)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度的省份，早在2019年底浙江生就出臺(tái)了地方新政，建立“罕見病用藥保障機(jī)制”。其核心內(nèi)容是建立浙江省罕見病用藥保障基金，在省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶中下設(shè)子賬戶，進(jìn)行分賬管理、獨(dú)立核算。資金的來(lái)源是根據(jù)上年底基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)，按每年每人2元標(biāo)準(zhǔn)，一次性從本統(tǒng)籌區(qū)大病保險(xiǎn)基金中上解至浙江省罕見病用藥保障基金。值得注意的是，浙江設(shè)立罕見病患者用藥個(gè)人自付的封頂線——每年10萬(wàn)元。也就是說(shuō)，只要國(guó)內(nèi)有藥可用，同時(shí)藥品經(jīng)談判納入浙江罕見病用藥保障基金目錄范圍，一個(gè)浙江籍罕見病患者用藥每年最多自掏腰包的費(fèi)用不超過(guò)10萬(wàn)。
與浙江省略有不同，山東省采用的是由省醫(yī)保、商保、惠民保、企業(yè)援助、患者自付等構(gòu)成的“1+N”多層次保障體系。通過(guò)這樣的模式，患者的年自付費(fèi)用可以控制在4萬(wàn)元以下，基本已經(jīng)屬于患者可支付的范圍。
近年來(lái)，惠民保在超罕見病用藥支付方面發(fā)揮了巨大的作用，成為多層次保障體系建設(shè)過(guò)渡期的重要組成部分，“非常高興的是，我們國(guó)家去年開始大力推進(jìn)了政策性城市補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)。”謝俊明強(qiáng)調(diào)，利用好政策性商?？梢源罅康販p少運(yùn)營(yíng)成本，同時(shí)使參保人能擁有非常好的保障。
在黃海威看來(lái)，1+N的多方支付保障模式是目前最合理的保障模式。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生政策與技術(shù)評(píng)估中心研究員陶立波對(duì)此表示認(rèn)同，他提到，“沒有一種機(jī)制可以獨(dú)立承擔(dān)超罕見病醫(yī)療保障的全部重任。”在他看來(lái)，多元保障機(jī)制共濟(jì)是必由之路，相關(guān)制度建設(shè)任重道遠(yuǎn)。在醫(yī)保和商保持續(xù)發(fā)力的同時(shí)，相關(guān)企業(yè)也一直在為超罕見病患者的用藥保障提供支持。“我們正在攜手各方，探索一個(gè)針對(duì)罕見病，尤其是超罕見病的用藥保障體系。”俞蕾表示。“我相信這樣的體系對(duì)于罕見病患者將是一個(gè)長(zhǎng)期的福祉，罕見病相關(guān)企業(yè)也能夠更加愿意長(zhǎng)期投入到罕見病事業(yè)中去。”
與此同時(shí)，作為最早在中國(guó)推動(dòng)罕見病事業(yè)的外企之一，二十多年來(lái)賽諾菲一直通過(guò)創(chuàng)新與合作來(lái)探索罕見病治療的可持續(xù)發(fā)展道路，與社會(huì)各界積極推動(dòng)罕見病藥物可及性，同時(shí)降低患者罕見病用藥的自付比例。其中，從1999年就已在中國(guó)啟動(dòng)的賽諾菲人道主義援助項(xiàng)目已為134名超罕見病患者患者無(wú)償提供逾20億元的藥品，而“菲常禮贊”創(chuàng)新支付項(xiàng)目等也在持續(xù)為中國(guó)的罕見病患者減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
8月15日，CDE 官網(wǎng)顯示，擬將賽諾菲注射用艾夫糖苷酶α在國(guó)內(nèi)的上市申請(qǐng)納入優(yōu)先審評(píng)，用于龐貝?。ㄋ嵝?/span>α葡萄糖苷酶 [GAA] 缺乏癥）患者的長(zhǎng)期酶替代治療。
“道阻且長(zhǎng)，我們堅(jiān)定地看好中國(guó)市場(chǎng)，未來(lái)也會(huì)持續(xù)將更多的罕見病新藥引入中國(guó)，持續(xù)為中國(guó)的罕見病事業(yè)建設(shè)添磚加瓦。”俞蕾表示，未來(lái)五年，賽諾菲在罕見病領(lǐng)域?qū)⒂惺喾N新藥陸續(xù)上市，讓更多罕見病患者有藥可用。
參考資料
1，Wakap SN, Lambert DM, Olry A, et al. Estimating cumulative point prevalene of rare diseases: analysis of the Orphanet database [J]. European Journal of Human Genetics, 2020, 28:165-173.
2，中國(guó)罕見病聯(lián)盟《2020中國(guó)罕見病綜合社會(huì)調(diào)研》；谷景亮, 等. 從人文視角關(guān)注我國(guó)罕見病政策制定. 衛(wèi)生科學(xué), 2013(4):193-195.；《2018年中國(guó)罕見病調(diào)研報(bào)告》 http://www.chinadevelopmentbrief.org.cn/news-21008.html； iQVIA《中國(guó)罕見病高值藥物醫(yī)療保障研究報(bào)告》
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