近期，Frontiers in oncology上刊登的一項(xiàng)真實(shí)世界研究回顧性分析了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院2015年1月至2019年12月因肝細(xì)胞癌（HCC）接受已故供者來(lái)源的肝移植（DDLT）治療的患者資料[1]。本研究納入了接受 DDLT 的診斷為HCC 伴或不伴門(mén)靜脈癌栓（PVTT） 的成年患者。
研究截圖
HCC伴PVTT患者預(yù)后極差，肝移植能否成為新的治療手段？
HCC占全球癌癥相關(guān)死亡人數(shù)第三高 [2,3]。HCC侵入門(mén)靜脈或分支被定義為門(mén)靜脈癌栓 （PVTT），據(jù)報(bào)道，44%~62.2% 的 HCC 患者發(fā)生這種情況 [4,5]。未經(jīng)治療的PVTT患者的中位生存期通常少于6個(gè)月 。因此，HCC伴PVTT這類(lèi)患者人群的預(yù)后極差。
既往，由于肝移植后復(fù)發(fā)率高且預(yù)后不良，像PVTT這樣的大血管浸潤(rùn)的HCC往往被認(rèn)為是肝移植的禁忌癥。然而，PVTT可分為不同類(lèi)型，包括門(mén)靜脈主干、左靜脈或右門(mén)靜脈和門(mén)靜脈節(jié)段分支。目前，關(guān)于HCC合并節(jié)段性PVTT患者進(jìn)行肝移植的預(yù)后尚不清楚。因此，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院的這項(xiàng)真實(shí)世界研究就是為了評(píng)估DDLT治療HCC伴節(jié)段性PVTT患者的可行性和有效性，并探討其生存結(jié)果。
在該研究中，PVTT分為兩種類(lèi)型： （1）門(mén)靜脈二級(jí)或以下分支的PVTT定義為節(jié)段性；（2）右或左門(mén)靜脈的PVTT定義為大葉。排除在門(mén)靜脈主干或腸系膜上靜脈有腫瘤血栓的患者。大葉性PVTT患者在充分告知病情狀態(tài)和復(fù)發(fā)的可能性后，只有在術(shù)前得到接受者的同意后才進(jìn)行肝移植。
圖1. 不同門(mén)靜脈位置的腫瘤血栓。（A）門(mén)靜脈主干腫瘤血栓患者。（B）右門(mén)靜脈腫瘤血栓患者。（C）門(mén)靜脈第二支腫瘤血栓患者；CC，癌癥中心。
所有患者第一年每月采用肝功能、血清甲胎蛋白水平及超聲檢查進(jìn)行隨訪，此后每3個(gè)月隨訪一次。為了早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，每6個(gè)月對(duì)胸部和腹部進(jìn)行一次CT或MRI掃描。當(dāng)懷疑腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行PET-CT檢查。一旦確認(rèn)腫瘤復(fù)發(fā)，就允許進(jìn)行輔助治療，包括經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（TACE）、射頻消融術(shù)、索拉非尼或侖伐替尼治療。本研究的主要終點(diǎn)是腫瘤的復(fù)發(fā)和患者的死亡。收集所納入患者的總體（OS）和復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)生存率（RFS）數(shù)據(jù)。
本研究共納入254例患者，術(shù)前AFP和CA19-9的中位水平分別為35.4ng/ml（0.7-60500ng/ ml）和24.9u/ml（0.6-2492u/ml）。58例患者（22.8%）接受了移植前的局部-區(qū)域治療，以減少腫瘤負(fù)荷。
通過(guò)術(shù)后病理檢查，大部分患者有基礎(chǔ)肝硬化（222，87.4%）。107例患者（42.1%）中出現(xiàn)多發(fā)性腫瘤，其中24例有衛(wèi)星性病變（9.4%）。中位最大腫瘤直徑為4cm（0.3-24cm），83例（32.7%）患者的腫瘤分級(jí)為低分化。78例（30.7%）患者存在微血管侵犯（MVI），46例（18.1%）患者確診為PVTT。此外，35例和11例患者分別觀察到大葉性和節(jié)段性PVTT。將患者分為對(duì)照組（無(wú)MVI或PVTT，n=156）、MVI組（僅有MVI無(wú)PVTT，n=52）、大葉PVTT組（n=35）和節(jié)段性PVTT組（n=11）。
表1. 接受肝移植的HCC患者的特征（按復(fù)發(fā)狀態(tài)）
根據(jù)PVTT位置劃分，三組間肝移植后的生存結(jié)局是否有差異？
MVI與PVTT組的比較：
隨訪期間，對(duì)照組45例患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，MVI組31例，PVTT組36例。PVTT組1年、3年和5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率（RFS）分別為39.1%、21.7%和21.7%，顯著劣于MVI組（分別為67.3%、40.4%和40.4%，p=0.009）和對(duì)照組（分別為84.0%、73.7% 和70.5%，p<0.001）。對(duì)照組34例死亡，MVI組29例，PVTT組30例。PVTT組的OS也比對(duì)照組差（80.4%、37%、34.8% vs 93.6%、82.1%、79.5%，p<0.001）。然而，PVTT組和MVI組的OS率沒(méi)有顯著差異（80.4%、37%、34.8% vs 82.7%、55.8%、45.1%，p=0.276）。
圖2. 對(duì)照組、MVI組和PVTT組無(wú)復(fù)發(fā)生存率（A）和總生存率（B）比較
基于 PVTT 位置的結(jié)果分析
肺葉和節(jié)段性PVTT組術(shù)前AFP（p=0.415）、CA19-9水平（p=0.542）和移植前治療（p=0.100）之間沒(méi)有差異。兩組之間的腫瘤數(shù)量（p=0.609）和最大直徑（0.703）均無(wú)差異。大葉PVTT組的復(fù)發(fā)率略高（82.9% vs. 63.6%），但未觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.220）。節(jié)段性PVTT組的復(fù)發(fā)間隔更長(zhǎng)（p=0.049）。
接下來(lái)，我們比較了不同PVTT狀態(tài)的RFS和OS。在節(jié)段性PVTT組和MVI組之間未觀察到5年RFS的顯著差異（36.4% vs 40.4%，p=0.667）。然而，與 MVI 組相比，大葉PVTT組的RFS明顯更差（17.1% vs 40.4%，p=0.002）。對(duì)于OS率，節(jié)段性PVTT組相比MVI組和大葉PVTT組顯示出更好的結(jié)果，但沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為p=0.395 和0.077）。節(jié)段性PVTT組的1年、3年、5年RFS和OS率分別為54.5%、36.4%、36.4% 和100%、54.5%、54.5%。
圖3. MVI組、大葉組和節(jié)段性PVTT組無(wú)復(fù)發(fā)生存期（A）和總生存期（B）的比較
基于RFS和OS的單變量和多變量cox回歸分析顯示，無(wú)肝硬化（p<0.001），衛(wèi)星病灶（p=0.004），最大直徑>5cm（p=0.010），存在PVTT（p<0.001）被確定為RFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同樣，上述5個(gè)因素包括術(shù)前AFP水平>100ng/ml（p<0.001）、無(wú)肝硬化（p=0.002）、衛(wèi)星病變（p=0.027）、最大直徑>5cm（p=0.037）和存在PVTT （ p=0.002） 也被確定為 OS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
此外，我們根據(jù)不同的腫瘤特征對(duì)節(jié)段性PVTT組進(jìn)行了亞組分析AFP水平>100 ng/ml 的患者的RFS（p=0.050）和OS率（p=0.035）明顯低于AFP水平≤100 ng/ml的患者。
約44%-62.2%的HCC患者在晚期階段伴有PVTT，根據(jù)巴塞羅那臨床肝癌指南，索拉非尼被認(rèn)為是目前唯一的治療選擇。本項(xiàng)研究根據(jù)節(jié)段和肺葉PVTT進(jìn)一步劃分患者并比較DDLT有效性。術(shù)前AFP水平、腫瘤數(shù)量、最大直徑和組織學(xué)分級(jí)在組間沒(méi)有差異。然而，與MVI組相比，大葉PVTT組的長(zhǎng)期結(jié)果明顯更差，5年RFS和OS僅為17.1%和28.6%。因此，該結(jié)果可能會(huì)提示排除肺葉PVTT作為肝移植的指征。相反，節(jié)段性PVTT組和MVI組的RFS和OS無(wú)顯著差異，節(jié)段性PVTT患者的OS稍好。此外，AFP水平≤100 ng/ml患者的 RFS 和 OS 率明顯優(yōu)于 AFP水平>100 ng/ml 的患者。令人驚訝的是，腫瘤直徑和腫瘤數(shù)量都不能作為進(jìn)一步選擇節(jié)段性 PVTT 患者的預(yù)測(cè)因素。因此，節(jié)段性PVTT和AFP水平≤100 ng/ml的HCC 患者可用于作為肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)。
參考文獻(xiàn)：
[1] Meng Sha, Chen Chen, Chuan Shen, et al.Clinical analysis of deceased donor liver transplantation in the treatment of hepatocellular carcino
[2] Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin （2021） 71（3）:209–49.
[3] Forner A, Reig M, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet （2018） 391（10127）:1301–14.
[4] Zhang XP, Gao YZ, Chen ZH, et al. Wen TF, et al. An Eastern hepatobiliary surgery Hospital/Portal vein tumor thrombus scoring system as an aid to decision making on hepatectomy for hepatocellular carcinoma patients with portal vein tumor thrombus: A multicenter study. Hepatology （2019） 69（5）:2076–90.
[5] Chen ZH, Zhang XP, Lu YG, et al, Wen TF, et al. Actual long-term survival in HCC patients with portal vein tumor thrombus after liver resection: a nationwide study. Hepatol Int （2020）14（5）:754–64.
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