在器官移植后數(shù)周內(nèi)，患者血糖升高是非常普遍的現(xiàn)象，因術(shù)后使用大劑量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療進(jìn)而可能導(dǎo)致患者胰島素分泌減少、胰島素抵抗加重。美國梅奧醫(yī)學(xué)中心報告的數(shù)據(jù)顯示，腎移植后床旁隨機(jī)血糖 ＞ 11.2 mmol/L 的發(fā)生率為 87%[1]。因此血糖管理是移植后早期和遠(yuǎn)期管理的重要內(nèi)容[1]，那么對于腎移植后的高血糖，究竟如何「平穩(wěn)降糖」？
中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植科黃麗娟醫(yī)師從 1 例 2 型糖尿病（T2DM）患者腎移植后的血糖管理案例出發(fā)，分享了自己的經(jīng)驗。
基本信息：患者女，33 歲，因尿毒癥擬行腎移植入院。
現(xiàn)病史：患者 2 年前因血肌酐升高進(jìn)行血液透析治療，此次為行同種異體腎移植收入我院，術(shù)后腎功能延遲恢復(fù)，術(shù)后使用兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白、他克莫司、嗎替麥考酚酯和甲強(qiáng)龍等，血糖升高明顯。
既往史：高血壓病史，使用降壓藥后血壓控制在 140~156/90~100 mmHg，有 2 型糖尿病病史，未使用降糖藥物，空腹血糖控制在 6.1~7.7 mmol/L。
家族史：父母空腹血糖升高。
體格檢查及輔助檢查：體質(zhì)指數(shù)、糖化血紅蛋白、血肌酐等多個指標(biāo)異常。
表1.患者體格檢查及輔助檢查結(jié)果
目前診斷考慮移植腎功能延遲恢復(fù)、2 型糖尿病、高血壓 2 級（高危組）。
治療目標(biāo)為移植腎功能恢復(fù)，血糖控制在正常范圍。
該患者術(shù)后出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復(fù)伴高血糖，加之患者體胖、喜好甜食且活動少，血糖升高明顯，所以在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，啟動胰島素治療，方案為門冬胰島素聯(lián)合甘精胰島素皮下注射。
在血糖監(jiān)測方面，考慮患者腎功能不全，注射胰島素可能造成蓄積，低血糖風(fēng)險高。而掃描式葡萄糖監(jiān)測（FGM）作為新型 CGM（動態(tài)血糖監(jiān)測），可發(fā)現(xiàn)隱匿性的高、低血糖，提供對糖尿病患者生活方式干預(yù)的指導(dǎo)，減少低血糖的發(fā)生，改善患者的血糖管理，提高患者的生活質(zhì)量和治療滿意度[2]，因此給予患者佩戴 CGM。。
l 在佩戴 FGM 的第 1 天，F(xiàn)GM 顯示患者平均血糖 15.2 mmol/L，TIR 為 0%，葡萄糖高于目標(biāo)范圍內(nèi)時間（TAR）達(dá) 100%。
l 佩戴 FGM 第 2 天，給予患者門冬胰島素 6 U 餐前皮下注射及甘精胰島素 6 U 睡前皮下注射。治療 1 天后 FGM 顯示患者血糖無明顯改善，將門冬胰島素及甘精胰島素分別增至 8 U。
l 繼續(xù)佩戴 FGM 1 周后，F(xiàn)GM 顯示患者血糖改善仍不明顯，尤其是夜間及空腹血糖升高明顯，故將門冬胰島素及甘精胰島素逐漸增至 12 U。TIR 逐漸上升至 39%，TAR 下降至 61%，平均血糖降至 11.4 mmol/L。在此期間患者進(jìn)行血液透析，F(xiàn)GM 發(fā)現(xiàn)患者在晚餐前時段血糖下降明顯，因此未再次進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整。
圖1.FGM 顯示患者胰島素治療期間的每日葡萄糖總結(jié)
圖2.FGM 顯示患者血液透析期間血糖明顯下降
l 繼續(xù)治療 18 天，F(xiàn)GM 顯示患者 TIR 升至最高達(dá) 87%，TAR 降至最低達(dá) 13%，且在午餐前及睡前血糖偏低，葡萄糖低于目標(biāo)范圍內(nèi)時間達(dá) 1%，故將門冬胰島素和甘精胰島素均減至 10 U，加用利格列汀 5 mg qd 控制血糖。
l 繼續(xù)治療 12 天，F(xiàn)GM 顯示 TIR 100%，TAR 和 TBR 均為 0%，予患者出院。
圖3.FGM 顯示患者調(diào)整胰島素劑量后血糖得到改善
從 AGP 來看，患者術(shù)后初期中位數(shù)曲線整體偏高，預(yù)估糖化血紅蛋白（eHbA1c）達(dá) 10.9%，經(jīng)胰島素聯(lián)合 FGM 治療后，中位數(shù)曲線大部分控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，eHbA1c 降至 7.4%。
圖4.患者術(shù)后初期 AGP
圖5.患者胰島素治療后 AGP
總結(jié)
血糖管理是移植后早期和遠(yuǎn)期管理的重要內(nèi)容。對于合并糖尿病的腎移植患者，移植后的血糖往往較難控制。FGM 能夠發(fā)現(xiàn)隱匿的高血糖和低血糖，提供全面的血糖信息，為降糖治療方案的調(diào)整提供幫助，同時可減少低血糖的發(fā)生，改善患者的血糖管理，提高患者的生活質(zhì)量和治療滿意度。
參考文獻(xiàn)
1. 中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會. 中國器官移植術(shù)后糖尿病診療指南(2016版). 器官移植雜志, 2016, 7(6):407-416.
2. 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會血糖監(jiān)測學(xué)組. 中國掃描式葡萄糖監(jiān)測技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識. 中華糖尿病雜志, 2018, 10 (11):697-700.
