河南省人民醫(yī)院消化科 蔣振華
疫情封控，時間比平時充裕了很多，是個查漏補缺的好時候。
這段時間，我讀了些這方面的書，填補了一塊自己的短板，重新認(rèn)識到了關(guān)注患者情緒、心理等對依從性、癥狀甚至疾病的控制均能起到事半功倍的作用，可謂相見恨晚，遂簡單記錄下自己的思考和體會。
情緒問題離我們并不遙遠(yuǎn)，如果從心理學(xué)的角度看，我們生活中接受的信息其實都是情緒，經(jīng)歷的場景也會成為心情緒障礙的誘因。此外，情緒會受到我們體內(nèi)激素水平的影響。
在心理科常見障礙癥中，女性患者的發(fā)病率往往高于男性，這其中重要的原因就是女性激素的“此起彼伏”。我在看書的過程中，把它理解成“三個坎兒”，即情竇初開、初為人母、紅顏老去。
這三種場景對于一個女性來說無疑是重要的人生節(jié)點，在這些關(guān)鍵節(jié)點上，往往伴隨著雌激素、孕激素等內(nèi)分泌水平的變化，進(jìn)而更容易引起情緒的波動。從這個角度上理解，月子里的母親，需要的不止是一碗床頭的鴿子湯，更要一聲感同身受的“你真棒”。
很多所謂的“直男”可能會把這些情愫簡單地理解為一種矯情，但這種不良的假以時日會對我們的身體產(chǎn)生釜底抽薪式的影響，這也是應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的不良后果。
在閱讀病理生理學(xué)中《應(yīng)激》一章中寫到，應(yīng)激是機體對一種刺激的反應(yīng)，它會像“戰(zhàn)時動員”一樣調(diào)動我們機體的資源，將其優(yōu)先分配到保障生命的地方，而當(dāng)這種反應(yīng)長期化時，這種短時的調(diào)整會成為長期的消耗。
這其中與一些激素水平的異常有關(guān)，最具代表性的是皮質(zhì)醇。它不僅會影響我們的代謝水平，包括血糖的調(diào)節(jié)、向心性肥胖，更會影響我們的免疫狀態(tài)，使我們更容易罹患感染性疾病、免疫性疾病甚至腫瘤性疾病。
很多慢性疾病的患者可能本身都會合并情緒的問題，及時管理和干預(yù)情緒問題可能從上游易化疾病的管理，起到事半功倍的效果，但目前無論是醫(yī)生、患者或家屬，對于情緒問題的關(guān)注都存在不足。
孔子曰：六十耳順，意思是人到了六十歲的時候，才能聽得進(jìn)去所有的聲音，包括逆耳忠言和順耳贊美。你我皆凡人，憂郁難自避，歲月和經(jīng)歷終會讓我們有足夠的勇氣、熱愛和信心去應(yīng)對外界的刺激和挑戰(zhàn)。
02.修正認(rèn)知即是治療
日本的一篇指南提到，在消化科門診就診的有癥狀的患者中，有超過一半的病人并沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性問題，但他們確實有癥狀，甚至影響到了自己的生活。為什么會出現(xiàn)這些情況呢？事實上很多類似的狀況在心理學(xué)上可以稱之為“軀體形式障礙”，也就是一種長久擔(dān)心或者堅信身體罹患疾病的狀態(tài)。
通俗講，就像手術(shù)后擔(dān)心身體里有紗布一樣會出現(xiàn)各種不適，當(dāng)大伙兒陪著他模擬完取出紗布的手術(shù)過程后，可能所有的癥狀也都隨那塊“莫須有”的紗布一樣離開了。
并不是所有的軀體化患者都會有如此確切的事件，但他們往往會對生活中不確定的事件產(chǎn)生類似于“紗布遺留腹中”的過度的理解或擔(dān)憂，進(jìn)而將這種擔(dān)憂以軀體癥狀的形式表述出來。
如果臨床醫(yī)生并沒有這方面的意識，就會出現(xiàn)“頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳”以及“按下葫蘆起來瓢”的被動局面。
心理學(xué)將這種軀體形式障礙歸因于許多方面，重要且令我印象深刻的是精神分析和認(rèn)知理論。精神分析理論更在意童年時期的創(chuàng)傷性經(jīng)歷，這種經(jīng)歷會讓人更傾向于用一種通過持續(xù)的軀體癥狀來獲得他人關(guān)注，從而維系與他人的關(guān)系。
最近看到了所謂“依賴性悖論(Dependent Paradox) ”，即愛的、可依賴的人越多，你對人的依賴感反而越小，你很獨立，且對這個世界不吝嗇自己的愛意。當(dāng)愛你的人越少，你的依賴感反而越強，你對外界的需求更多，這種不安全感使人更容易接受到外界負(fù)面的反饋，進(jìn)而以軀體的癥狀表達(dá)。
臨床上如果能耐心地聽病人聊聊自己的故事，找到原因背后的原因，幫助其修正原來的偏誤認(rèn)知，即便不用藥物治療，患者的癥狀也會有明顯改善，可謂修正認(rèn)知即是治療。
03.您愿意和醫(yī)生做朋友嗎？
我們和情緒注定是個互相影響的過程，而生命大概率要有相當(dāng)一部分時間與各種各樣的慢性疾病共存。對于慢性疾病的管理方法中，改良生活方式一定是慢性病管理中繞不過去的措施，健康的生活方式比藥物更可能伴隨您的余生。
但改變生活方式應(yīng)該是一個基礎(chǔ)的、主動的、自主的過程，從心身醫(yī)學(xué)的角度，更推薦一種把患者作為伙伴的模式參與疾病管理。
這也是一種生活的現(xiàn)象，我們往往會覺得認(rèn)識幾位醫(yī)生朋友可能更有安全感。這不僅是由于方便咨詢，更可能是因為他能若即若離的參與到你的生活中，發(fā)現(xiàn)其中的問題。
這些問題可能是你不經(jīng)意的“口味重”，可能是你長期堅持的并不適合自己的習(xí)慣，或者是偏方治病的沖動。由于彼此之間有超出工作關(guān)系之上的了解和信任，可能在制定治療目標(biāo)和治療方案的過程中，獲得更適合、更長期的方案，也能保證方案的長期、靈活、有效地執(zhí)行。
這種伙伴式的醫(yī)療模式，一定程度上模糊了醫(yī)患的角色界限，大夫參與了患者的生活，患者參與了自己的慢性疾病管理。這種模式對于慢性內(nèi)科疾病和康復(fù)醫(yī)學(xué)有著特別價值，醫(yī)生可以幫助患者掌握管理慢性基礎(chǔ)疾病的一般方法和目標(biāo)，患者在疾病的管理過程中只有心里明白，才更容易達(dá)到治療目標(biāo)，而這個過程會隨著時間的積累逐漸純熟，他也會影響周圍的人，有則改之，無則預(yù)防。
對心身醫(yī)學(xué)的理解也是我對醫(yī)學(xué)模式的思考，作為醫(yī)生的我們，不乏管理慢性內(nèi)科疾病的經(jīng)歷，我們的治療目標(biāo)，不僅應(yīng)該是檢驗檢查結(jié)果的改善，這些改善更應(yīng)該體現(xiàn)在患者的主觀感覺上。
我們更要整體、更深入地關(guān)注病人，像關(guān)注他們病情一樣關(guān)注他們的情緒，思考并尋找原因背后的原因。
讓病人推著進(jìn)來，站著回去是我們醫(yī)療技術(shù)的體現(xiàn)，而讓病人愁眉苦臉地進(jìn)來，高高興興地回去是我們對技術(shù)的更高追求。這種改變，值得臨床醫(yī)生思考、努力和實現(xiàn)。
