新冠高峰才過(guò)去月余，近兩周各地又迎來(lái)流感季。城市里，有發(fā)熱門(mén)診徹夜的長(zhǎng)隊(duì)、醫(yī)院藥房斷貨的奧司他韋，而農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)也在以不同的方式度過(guò)。
在華東某村，衛(wèi)生院并不是多數(shù)村民治感冒的首選，上羅大夫那兒打一針才是——羅大夫是村里的赤腳醫(yī)生，“一針治感冒”，撐起了他的“神醫(yī)”口碑。
村民陳麗琴也和大家一樣信任羅大夫：“他連新冠都只要幾針就能治好，而我過(guò)年在縣醫(yī)院治的新冠，拖足了兩個(gè)星期?！?/p>
“我以前到鄉(xiāng)衛(wèi)生院?jiǎn)栠^(guò)能不能給打'感冒針’，醫(yī)生說(shuō)不能，想打消炎藥也要先做檢查、抽血?！?/p>
可是在村里大多數(shù)人眼中，感冒發(fā)燒還要做檢查，錢(qián)和時(shí)間都消耗不起。衛(wèi)生院醫(yī)生說(shuō)的耐藥性、毒副作用，他們大多一知半解，甚至將信將疑。生活要求他們盡快消除癥狀，省錢(qián)和好得快就是最核心的訴求。
同樣的事，在許多不同的農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)都正在發(fā)生。從衛(wèi)生院的候診區(qū)，到診所門(mén)口的一排排塑料椅，都坐滿了等著打針的病人。沒(méi)有誰(shuí)期待測(cè)了抗原用什么藥抗病毒、血檢后決定要不要抗生素。
一針“感冒針”，是基層最主流、最有口碑的治療方案。
新冠高峰后的流感季，“感冒針”還是主角
所謂“感冒針”，是“抗生素＋抗病毒＋解熱鎮(zhèn)痛＋激素”的肌肉注射組合，不同醫(yī)生組方會(huì)有些許不同。
首先，抗生素并不會(huì)先查血再?zèng)Q定如何選擇，而會(huì)使用克林霉素、林可霉素、慶大霉素等相對(duì)廣譜、便宜的種類(lèi)，甚至聯(lián)合使用。第二，抗病毒用藥也不會(huì)通過(guò)癥狀經(jīng)驗(yàn)性選擇，更不會(huì)測(cè)抗原判斷流感類(lèi)型，而是使用廣譜的利巴韋林。
第三，解熱鎮(zhèn)痛不使用布洛芬、乙酰氨基酚這些單一成分的藥品，而用安痛定。安痛定本身就是一種復(fù)方藥物，含有安替比林、氨基比林和巴比妥鈉。
前兩種為 NSAIDs，氨基比林半衰期長(zhǎng)（12 小時(shí)）但起效慢，安替比林則半衰期短（1～4 小時(shí)）但起效快，兩者配伍實(shí)現(xiàn)既速效、又長(zhǎng)效。而第三種成分巴比妥納，則既有鎮(zhèn)靜作用，又能協(xié)同解熱鎮(zhèn)痛。
而糖皮質(zhì)激素地塞米松兼具抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抑制下丘腦對(duì)致熱原的反應(yīng)的作用，則加成了其他組分的效果。
似乎可以這么總結(jié)：所有和感冒癥狀相關(guān)的藥，“感冒針”做到了一針打盡。
華中某鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生徐衛(wèi)寧，今天看了三十幾個(gè)病人，近一半處方用了“感冒針”。
“幾乎都是病人自己要求，說(shuō)就開(kāi)上次的針?！?/p>
在剛剛過(guò)去的新冠高峰期，徐衛(wèi)寧所在的衛(wèi)生所病人驟增，在幾天之內(nèi)從每天三四十直奔兩三百。很多老人發(fā)熱三四天了才來(lái)，缺設(shè)備看不明白到底有沒(méi)有肺炎，甚至因?yàn)榛颊咛?，連查血都難以保證。
“在衛(wèi)生院四年多，'感冒針’早有耳聞，但我從不主動(dòng)開(kāi)?！毙煨l(wèi)寧說(shuō)，“但當(dāng)時(shí)缺人、缺藥、缺檢查設(shè)備，新冠特效的抗病毒藥就不用說(shuō)了，輸液器都缺，布洛芬也只撐了兩三天。到了什么都缺的時(shí)候，就顧不得了?！?/strong>
發(fā)燒到 39℃ 以上的病人、六十歲以上的老人，徐衛(wèi)寧和同事盡量了解基礎(chǔ)疾病情況，看看血象、胸片。而更多的病人會(huì)直接開(kāi)“感冒針”。
“感冒針”通過(guò)肌肉注射給藥，相比輸液大大縮短了病人在院時(shí)間；沒(méi)了頭孢、克林，還可以用林可、慶大，藥品就顯得相對(duì)充足；用上安痛定和激素，病人一定能退燒、周身疼痛能快速緩解；足夠“廣譜“的用藥，也減少了問(wèn)診、檢查所需要的時(shí)間和精力。
在高峰中的那幾個(gè)星期，徐衛(wèi)寧在現(xiàn)實(shí)的掙扎中，還是接受“感冒針”的一項(xiàng)項(xiàng)“優(yōu)點(diǎn)”。
高峰過(guò)去后，徐衛(wèi)寧不止一次反思過(guò)給病人打“感冒針”，是不是自己的科學(xué)意識(shí)開(kāi)始滑坡。但被他形容為“兔子急了咬人”的應(yīng)急措施，卻收獲了比往常多得多的肯定：“一位大娘還夸我治新冠比平時(shí)治感冒強(qiáng)，年輕人也進(jìn)步了、有兩把刷子了。”
“他們（病人）只知道贊'感冒針’好用、良心醫(yī)生良心診所，其實(shí)很多都不知道用的哪些藥。”現(xiàn)在應(yīng)急時(shí)期過(guò)去了，今年的流感季卻讓徐衛(wèi)寧感覺(jué)到了空前的為難。
因?yàn)樾鹿跁r(shí)遺留的好印象，要求打“感冒針”的病人比原先多得多。對(duì)此，徐衛(wèi)寧依然有自己的堅(jiān)持：“新冠高峰是一時(shí)的，但感冒不是，我不會(huì)主動(dòng)開(kāi)'感冒針’?！?/strong>
“當(dāng)然了，我的堅(jiān)持不一定有多大用，到了診所和赤腳醫(yī)生那里，只會(huì)用得更多。”
其實(shí)就算是診所的大夫，也并非不懂“感冒針”存在的規(guī)范性、安全性問(wèn)題。“這個(gè)處方不必是呼吸科專(zhuān)家，很多醫(yī)生看到都會(huì)覺(jué)得離譜。但所幸也沒(méi)出過(guò)事，就一直用下來(lái)了?！比A南某鎮(zhèn)診所醫(yī)生鄭昌林表示。
“雖然在用，但一般也不會(huì)和患者說(shuō)明這針里都有哪些藥?！?/p>
一邊勸熟人不要打，一邊每天開(kāi)出十幾針
“患者開(kāi)玩笑說(shuō)，診所醫(yī)生比我會(huì)治病?！?/p>
華北某三甲醫(yī)院副主任醫(yī)師陳延聊起“感冒針”在基層的使用，覺(jué)得情有可原，又十分無(wú)奈：“這一大套藥當(dāng)然會(huì)見(jiàn)效，但顯然既不規(guī)范又不安全?！?/p>
感冒一般分為“普通感冒”和“流行性感冒”，可能需要且有特異性抗病毒治療藥物的是流行性感冒，由甲、乙、丙三型流感病毒引起。而普通感冒病原體為鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒等，一方面尚無(wú)特異性抗病毒藥物，另一方面免疫系統(tǒng)在 3～5 天內(nèi)就可以把病毒清除。
1972 年廣譜抗病毒藥利巴韋林問(wèn)世，“病毒唑”這個(gè)俗稱(chēng)，讓人以為它對(duì)什么病毒都管用。事實(shí)上，國(guó)食藥監(jiān)注 [2006] 69 號(hào)文件已寫(xiě)明：本品適用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎，皮膚皰疹病毒感染[1]。WHO 現(xiàn)行基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單提示：“利巴韋林用于治療丙型肝炎和一些病毒性出血熱的治療?！?/strong>
同時(shí)，在 WHO 藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫(kù)中，利巴韋林的不良反應(yīng)報(bào)告共 96353 份（截至 2023 年 3 月 5 日），涉及不良反應(yīng) 23 萬(wàn)余例次。早在 2006 年國(guó)家藥監(jiān)局已通報(bào)警惕利巴韋林的安全性問(wèn)題，指出“應(yīng)對(duì)其生殖毒性和溶血性貧血等安全性問(wèn)題予以關(guān)注”[2]。
因此不論病因和癥狀，使用利巴韋林無(wú)差別治療感冒，既不規(guī)范也不安全。
“感冒針”中必備的抗生素，更是存在根本性問(wèn)題：抗生素只對(duì)細(xì)菌有效，對(duì)病毒引起的感冒并無(wú)效果。不加區(qū)分的給感冒患者用抗生素，對(duì)病情無(wú)益。
抗生素的誕生曾大大降低了許多感染性疾病的死亡率。這樣的“神奇”作用讓人們無(wú)比信賴(lài)抗生素，我國(guó)逐漸成為生產(chǎn)大國(guó)后，也使抗生素迅速普及。
2021 年， Lancet Infectious Disease 發(fā)布了中國(guó)二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院門(mén)診抗生素處方合理性大型研究結(jié)果。研究納入 28 個(gè)省級(jí)地區(qū) 139 家醫(yī)院的 1.7 億門(mén)診數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，近 1900 萬(wàn)張（10.9%）抗生素處方中，高達(dá) 51.4%（968 萬(wàn)張）不合理，能直接判定為合理的僅 15.3% [3]。
2 月 10 日，the Lancet 剛剛刊登了一篇中國(guó)發(fā)展研究基金會(huì)所撰文章，提示防控措施調(diào)整后，短時(shí)間內(nèi)新冠患者的激增，讓我國(guó)抗生素的不合理使用很快回到疫情之前，甚至更加嚴(yán)峻[4]。
而在解熱鎮(zhèn)痛部分，國(guó)家藥監(jiān)局曾要求臨床應(yīng)用安痛定務(wù)必加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，建議僅限短期應(yīng)用、加強(qiáng)血象監(jiān)測(cè)以免因血液系統(tǒng)反應(yīng)造成嚴(yán)重后果。而很顯然在打“感冒針”的地方，多數(shù)不具備血象監(jiān)測(cè)的條件 [5]。
另外，安痛定的組分巴比妥還會(huì)加快地塞米松代謝影響藥效，同時(shí)地塞米松本身的使用又有諸多禁忌。2015 年 11 月，國(guó)家食藥監(jiān)局關(guān)于修訂地塞米松注射劑說(shuō)明書(shū)的公告中，要求細(xì)菌性、病毒性感染者慎用，提醒在選擇用藥時(shí)，應(yīng)進(jìn)行充分的效益/風(fēng)險(xiǎn)分析 [6]。
這樣有問(wèn)題的“神針”，患者要打，醫(yī)生就不勸嗎？
林珍是華東某鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生，上周表姑感冒了也來(lái)問(wèn)林珍能不能也給打“感冒針”。
根據(jù)以往的勸說(shuō)經(jīng)驗(yàn)，要都解釋清楚顯然會(huì)收獲一句“聽(tīng)不懂”。最終林珍只能從表姑在意的體重下手，告訴她那針有激素，打了人會(huì)胖。而表姑卻并未完全被勸服：“說(shuō)實(shí)話，要是別的醫(yī)生，我真可能認(rèn)為是想讓我做檢查、用貴的藥?！?/p>
對(duì)此林珍卻也能夠理解。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村，更多是被生活追著不能停歇的人們。相比縹緲的耐藥性、所謂的安全和長(zhǎng)期的健康，一家人的三餐、小店里的生意、田地里的活計(jì)，顯然更迫在眉睫。
因此，林珍每天還是會(huì)開(kāi)出十幾個(gè)“感冒針”：“如果患者說(shuō)要打，大多數(shù)時(shí)候我也就不勸了?！?/strong>
急速見(jiàn)效的“神針”，和不得不擔(dān)憂的后患
如果僅從癥狀上看，“感冒針”的確可以極速見(jiàn)效，才有了患者口中“神針”的說(shuō)法。
華南某縣中心醫(yī)院退休醫(yī)生肖德望就說(shuō)到：“這針確實(shí)是 30 年前一直用到現(xiàn)在。不怪病人認(rèn)可，抗生素、抗病毒都是廣譜的，安痛定有三個(gè)成分，加地塞米松這么一放大，對(duì)付頭疼腦熱就是大炮打蚊子，怎么不覺(jué)得好得快？”
對(duì)于普通感冒，《普通感冒規(guī)范診治的專(zhuān)家共識(shí)》指出“不建議用抗菌藥物治療，且抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌感染是無(wú)效的”、“無(wú)需抗病毒藥物治療，過(guò)度使用有明顯增加相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)” [7]。
而“一老一小”和基礎(chǔ)疾病患者，2015 年發(fā)布的《特殊人群普通感冒規(guī)范用藥專(zhuān)家共識(shí)》，提出同樣無(wú)需使用抗病毒藥物、抗生素使用應(yīng)遵循指征，同時(shí)對(duì)安痛定的使用風(fēng)險(xiǎn)做出了警示[8]。
針對(duì)流行性感冒，現(xiàn)行 2020 版診療方案明確要求：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，僅在有細(xì)菌感染指征時(shí)使用；非重癥且無(wú)高危因素者，應(yīng)充分評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)收益，考慮是否給予抗病毒治療；合理選擇退熱藥物，解熱鎮(zhèn)痛藥物僅在高熱患者中明確需應(yīng)用；除重癥急性壞死性腦病患者以外，均未推薦糖皮質(zhì)激素 [9]。
國(guó)家藥監(jiān)局也曾發(fā)文提醒抗炎、抗感染藥物需合理應(yīng)用，普通感染最好不要使用抗炎藥物，如地塞米松等，以免掩蓋病情[10]。
不論是普通感冒還是流感，都有不同程度的自限性，“感冒針”對(duì)癥狀立竿見(jiàn)影的消除效果很大程度上只是表象。對(duì)于健康狀況良好的人，一年一兩次“感冒針”或許不足以讓個(gè)人體會(huì)到危害，但一些有基礎(chǔ)疾病的患者，卻已經(jīng)開(kāi)始嘗到苦果。
54 歲的陳蘭芬患有支氣管哮喘等基礎(chǔ)疾病，上了年紀(jì)“感冒針”打得多了，漸漸自覺(jué)出現(xiàn)了其他問(wèn)題：“原來(lái)一兩針就好，現(xiàn)在咳得越來(lái)越久。背上還總長(zhǎng)癤子，這臉和肚子也越腫越厲害?！?/p>
直到被女兒拖去縣醫(yī)院看病，醫(yī)生說(shuō)病因很可能是長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，她才意識(shí)到自己眼中的“神針”是罪魁，衛(wèi)生所不給開(kāi)“感冒針”的醫(yī)生，并不是在嚇唬她。
如何治感冒，醫(yī)生和患者都有各自的意愿和為難，讓大有問(wèn)題的“感冒針”，在基層的應(yīng)用有了肥沃土壤。
陳延對(duì)此談到：“和基層醫(yī)生、患者交流時(shí)，不得不感慨'感冒針’真的很受認(rèn)可。患者認(rèn)可，醫(yī)生也缺少改進(jìn)的動(dòng)力，或許只有從制度上監(jiān)管才能立竿見(jiàn)影?！?/strong>
“'感冒針’的危害更多在安全性和公衛(wèi)層面，所以老百姓個(gè)人總覺(jué)得不會(huì)立時(shí)三刻應(yīng)驗(yàn)在自己身上，甚至認(rèn)為勸阻他們打針的醫(yī)生有私心?！毙さ峦@樣理解“感冒針”擁有的口碑。
與此同時(shí)，他也在前兩個(gè)月的新冠疫情中，看到了變化的可能：“新冠疫情推動(dòng)了基層設(shè)備和藥物的普及。繼續(xù)讓患者需要承擔(dān)的檢查和藥物費(fèi)用降下去，用得起、也用得到藥，如果監(jiān)管制度能配合上，這很可能就是個(gè)東風(fēng)?！?/p>
患者的口碑因?yàn)椴欢?，醫(yī)生的選擇源于現(xiàn)實(shí)。無(wú)論是用規(guī)范來(lái)管理，還是用宣教來(lái)引導(dǎo)，都需要時(shí)間，但也不容停步。
相關(guān)報(bào)道：
鄉(xiāng)村醫(yī)生的抗疫四件套：風(fēng)險(xiǎn)與收益并存
致謝：本文經(jīng) 北京佑安醫(yī)院呼吸與感染疾病科 主任醫(yī)師 李侗曾、延安市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 副主任醫(yī)師 高宏飛 專(zhuān)業(yè)審核
文中陳麗琴、徐衛(wèi)寧、鄭昌林、陳延、林珍、肖德望、陳蘭芬均為化名
策劃：云也｜監(jiān)制：gyouza
本文作者：云也
參考資料：
[1]https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/ggtg/ypshmshxdgg/20060221010101401.html
[2]https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/yjjsh/ypblfytb/20061117010101866.html
[3]Zhao H, Wei L, Li H, et al. Appropriateness of antibiotic prescriptions in ambulatory care in China: a nationwide descriptive database study. Lancet Infect Dis. 2021;21(6):847-857.
[4]Wang Z, Yu M, Lin L. The emerging antimicrobial resistance crisis during the COVID-19 surge in China [published online ahead of print, 2023 Feb 10]. Lancet Microbe. 2023;S2666-5247(23)00038-1.
[5]https://www.nmpa.gov.cn/directory/web/nmpa/xxgk/yjjsh/ypblfytb/20030901125601660.html
[6]https://www.nmpa.gov.cn/yaopin/ypggtg/ypqtgg/20151120120001868.html
[7]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì), 林江濤. 普通感冒規(guī)范診治的專(zhuān)家共識(shí)[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 2012年32卷11期, 961-965頁(yè), ISTIC PKU CSCD CA, 2013, 51(4):330-333.
[8]特殊人群普通感冒規(guī)范用藥的專(zhuān)家共識(shí)[J]. 國(guó)際呼吸雜志, 2015, 35(1):5.
[9]http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-11/05/5557639/files/74899af960ff4f228e280d08b60d2af1.pdf
[10]https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/kpzhsh/kpzhshyp/20171026173601567.html
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